Anda di halaman 1dari 12

Epidemiologi Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari Low Back Pain (LBP) / Nyeri

Punggung Bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5- S1 dan L4-L5. Biasanya LBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

Definisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga kebelakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radikx spinalis sehingga menimbulkan gangguan/keluhan.

Etiologi Hernia Nukleus Pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Menarik atau menarik benda berat

Faktor risiko Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah: 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang

Anatomi & Patofisiologi

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Gbr.1.Tulang vertebre, Anterior, Posterior, Lateral.

Gbr.2. Ligamen-ligamen yang ada di Vertebre

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu: Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus Daerah transisi.

Gbr.2. Corpus Vertebrae

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: 1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. 2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Menurut gradasinya, hernia dibagi atas: 1. Protruded intervertebral disc. Nukles terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolapsed intervertebral disc Nucleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus. 3. Extruded intervebral disc Nucleus keluar dan anulus fibrosus berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior. 4. Sequestrated intervetebral disc Nucleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Gbr.4. Gradasi HNP Bentuk-bentuk Hernia Nukleus Pulposus Herniasi ini dapet terjadi pada usia muda dan usia tua. Pada usia muda umumnya disebabkan oleh trauma atau gravitasi dan kolumna vertebra yang mendapat beban berat sehingga menyebabkan penonjolan diskus intervertebralis. Pada usia tua disebabkan proses degenerasi diskus intervertebra. Dimulai dengan kekakuan diskus, kemudian diikuti kehilangan elastisitas nucleus puposus dan degenerasi tulang rawan sendi. Jaringan fibrokartilago antara vertebra lumbal IV-V lumbal V-sakral 1 dan servikal V-VI-VII lebih tipis dibanding daerah vertebrae lainnya terutama bagian posterior sehingga mudah terjadi.

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal

sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Anamnesis Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi.

Pemeriksaan klinik umum Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain. Pemeriksaan neurologik, Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot Pemeriksaan tendon

Pemeriksaan yang sering dilakukan Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard) Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava) Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: 1. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi 2. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati 3. Pemeriksaan Radiologi Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit. Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. Diskogarfi

Foto Polos Vertebra Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi skroiliaka), foto polos bertujuan untuk melihat adana penyempitan diskus,penyakit degeneratif,kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil. Pada kasus disk bulging,radiografi polos memperlihatkan gambaran tidak langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan ketinggian diskus intervertebralis, vacuum phenomen dalam bentuk gas di disk,dan osteofit endplate.

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP),foto polos tulang belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto polos tidak dapat memperlihatkan herniasi,tetapi digunakan untuk menyingkirkan kondisi lainnya

misalnya,fraktur,kanker,dan infeksi.

CT Scan Adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

CT mielografi Dilakukan dengan suatu zar kontras berguna untuk melhat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73 80%) Merupakan pemeriksaan non invasif,dapat memberikan gambaran secara seksional pada lapisan melintang dan longitudinal.Biasanya sangat senssitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah syaraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila : vertebra dan level neurologis belum jelas,kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi,kecurigaan karena infeksi atau neoplassma. Pada MRI,HNP muncul sebagai fokus,tonjolan simteris bahan diskus melampaui btas-batas dari anulus.HNP sendiri biasanya hipointense. Selain itu,fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.

Mengenai keterbatasan MRI,pada beberapa individu dengan perangkat implan (misalnya,alat pacu jantung) atau dengan logam dalam tubuh,mungkin tidak mampu menjalani MRI karena disfungsi alat pacu jantung atau elektroda memanas yang mungkin timbul dari MRI. Dokter dapat menginstruksikan pemeriksaan yang lain. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas : o Pro truded intervertebral disc,dimana nukleus terihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anullus fibrosus. o Pro lap sed intervertebral disc,dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus. o Ekstruded intervertebral disc,dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada dibawah ligamen longitudinalis posterior. o Sequestrated intervertebral disc,dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah syaraf/ortopedi untuk

menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah aadanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%. Discography Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus intervertebralis dengan bantuan sinar-x dan bahan media kontras positif yang diinjeksikan ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi dengan cara memasukkan jarum ganda untuk menegakkan diagnosa. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasive.

Tatalaksana a. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : Tidur selama 1-2 jam diatas kasur yang keras Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, antiinflamasi drug dan analgetik. Terapi panas dingin Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosakral brance atau korset. Terapi diet untuk mengurangi BB Traksi lumbal, mungkin menolong tapi biasanya resides. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS).

b. Pembedahan Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurologi utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

Prognosis a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. b. Sebagian kecil akan berkembang menjadikronik meskipun sudah diterapi. c. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.