Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN KECAMATAN BANJIT

KAMPUNG ARGOMULYO

SURAT KETERANGAN STATUS NOMOR : / / / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kampung Argomulyo Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan, menerangkan sebenarnnya bahwa:

Nama Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Lengkap

: MAHFUDZIAH : Argomulyo, 23 Maret 1990 : Perempuan : Islam : Belum Kawin : Mahasiswi : Argomulyo Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan

Nama tersebut diatas adalah benar-benar Warga Masyarakat Kampung Argomulyo Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan dan sampai saat ini bersetatus Belum Kawin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnnya untuk dapat diguunakan seperlunnya.

Dikeluarkan di : Argomulyo Pada Tanggal : 7 Februari 2012 Kepala Kampung

Y. WINTIAWATI