Anda di halaman 1dari 14

Anamnesis

Indentitas Pasien Nama : Ny. SW Usia : 40 tahun Agama : Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan :IRT Suku :Jawa Alamat :Jl. Juanda Tanggal MRS: 09-11-2011 Jam Masuk: 09:40

ANAMNESIS
Keluhan utama : Terdapat benjolan diperut Riwayat Sekarang : Pasien mulai merasa terdapat benjolan di perut bagian bawah pusat saat diraba sekitar 3 bulan yang lalu, keluhan nyeri tidak ada, buang air besar dan buang air kecil lancar Riwayat penyakit dahulu : pernah menderita kista kecil 17 thn yg lalu, tidak operasi Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada

Riwayat Haid Menarche sejak usia 14 tahun, siklus haid teratur 30 hari, lama haid 7 hari Kontrasepsi : IUD selama 12 tahun Menikah pada usia 23 tahun, sebanyak 1 kali dan sudah menikah selama 17 tahun.

ANAMNESIS

Riwayat Obstetri 1. Jenis kelamin perempuan, lahir spontan, aterm, BBL 3100 gram, lahir ditolong bidan di praktek bidan, saat ini berusia 15 tahun, sehat 2. Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, lahir ditolong bidan di praktek bidan, BBL 3300 gram, saat ini berusia 12 tahun

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan/Tinggi Badan: 60 kg/158 cm Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital
Tekanan darah Frekuensi Nadi cukup Frekuensi Nafas Suhu : 120/70 mmHg : 76 kali per menit, reguler, isi : 20 kali per menit, reguler : 36,20 C (per axiller)

Kepala : Normochepali Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainan Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax :
Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: sedikit cembung, tidak ada nyeri tekan, teraba benjolan 3 jari dibawah pusat. hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-) Ekstremitas :
Atas : akral hangat, Edema (-/-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), varises (-/-), refleks patella (+/+)

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 9-11-2011 Darah Hb : 9,5 g/dl Leukosit : 7.100/mm3 Hematokrit : 28,4% Trombosit :171.000/mm3

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12-11-2011 Darah Hb : 8,7 g/dl Leukosit : 20.600/mm3 Hematokrit : 25,7% Trombosit :193.000/mm3

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 13-11-2011 Darah Hb : 8,7 g/dl Leukosit : 15.900/mm3 Hematokrit : 26,1% Trombosit :181.000/mm3

DIAGNOSIS
P2A0 Susp Mioma uteri + Kista Ovarium

Lembar Observasi
Tanggal 9 November2011 10.08 Menerima pasien dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Tekanan Darah: 120/70 mmHg Frekuensi Nadi: 76kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi nafas: 20 kali per menit, reguler suhu:36,20 C (per axiller) Lapor dr. Sp.OG: Segera datang melihat pasien Memberikan Informed consent pada keluarga pasien untuk tindakan SC Keluarga setuju untuk dilakukan tindakan SC Mengantarkan pasien ke ruang OK IGD Menerima pasien dari OK IGD : Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi Nadi : 76 kali per menit, reguler, isi cukup

23.50 24.00

Tanggal 13 November 2011 02.30 03.00 04.15

Tanggal 12/11/ 2011 22.01 22.20 23.00 00.35

Lembar Observasi
TD: 140/100,mmHg , DJJ: 139 kali per menit HIS (-) Urin dibuang 1200cc, warna merah TD: 140/100 mmHg, DJJ: 143 kali per menit HIS (-) VT ulang: Vulva dan vagina normal Portio: arah ke anterior, konsistensi tebal lunak, diameter pembukaan 3 cm. Keadaan ketuban : utuh Presentasi : kepala Penurunan bagian terbawah : Hodge II Pengeluaran : lendir (+) darah (+) Lapor dr. YS advise: Beri gastrul tab per vaginam lanjut 6 jam lagi -Memasukkan gastrul tab per vaginam -TD: 140/100 mmHg, DJJ: 141 kali per menit HIS (-) -TD:140/100 mmHg DJJ:138 kali per menit -His: 1 kali (dalam 10 menit) selama 25 detik

00.50 01.00 02.00

Lembar Observasi
03.05 04.04 -TD:140/100 mmHg DJJ:149x/menit -His: 1x (dalam 10 menit) selama 25 detik -TD:130/100 mmHg DJJ:134 kali per menit -His: 1x (dalam 10 menit) selama 25 detik -Urin tampung: 950cc per 5 jam -Memberikan nifedipin 10mg -TD:130/100 mmHg, DJJ:141 kali per menit -His: 1x (dalam 10 menit) selama 35 detik -UT: 1000cc per 6 jam -TD:130/100 mmHg, DJJ:146 kali per menit -His: 1x (dalam 10 menit) selama 35 detik -UT: 1100cc per 7 jam, membuang urin (warna merah tua)

05.00

06.10