Anda di halaman 1dari 14

A.

PROSES PENYEMBUHAN TULANG Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling. Tahap Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan

berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Tahap Pembentukan Kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi). Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.

Selama

pertumbuhan

memanjang

tulang,

maka

daerah

metafisis

mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodelingtulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative.Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998) B. PROSES PERTUMBUHAN TULANG Pembentukan tulang manusia dimulai pada saat masih janin dan umumnya akan bertumbuh dan berkembang terus sampai umur 30 sampai 35 tahun. Berikut adalah gambaran pembentukan tulang Dari grafik massa tulang mulai bertumbuh sejak usia 0. Sampai usia 30 atau 35 tahun (tergantung individual) pertumbuhan tulang berhenti, dan tercapai puncak massa tulang. Puncak massa tulang belum tentu bagus, tapi diumur itulah tercapai puncak massa tulang manusia. Bila dari awal proses pertumbuhan, asupan kalsium selalu terjaga, maka tercapailah puncak massa tulang yang maksimal, tapi bila dari awal pertumbuhan tidak terjaga asupan kalsium serta giji yang seimbang, maka puncak massa tulang tidak maksimal. Pada usia 0 30/35 tahun, disebut modeling tulang karena pada masa ini tercipta atau terbentuk MODEL tulang seseorang. Sehingga lain orang, lain pula bentuk tulangnya. Pada usia 30 35 tahun, pertumbuhan tulang sudah selesai, disebut remodeling dimana modeling sudah selesai tinggal proses pergantian tulang yang sudah tua diganti dengan tulang yang baru yang masih muda. Secara alami setelah pembentukan tulang selesai, maka akan terjadi penurunan massa tulang. Hal ini bisa dicegah dengan menjaga asupan kalsium setelah tercapainya puncak massa tulang. Dengan assupan kalsium 800 1200 mg perhari, puncak massa tulang ini bisa dipertahankan. Di pasaran sudah beredar asupan kalsium dan vit.D3 yang dilengkapi EPO mengandung kalsium 400 mg, Vit D3 50 iu dan EPO 400 mg, dengan mengkonsumsi produk tersebut 2 x sehari, bisa mempertahankan puncak massa tulang. Tujuan untuk mempertahankan puncak massa tulang adalah : Untuk mencegah penurunan massa tulang, dimana penurunan massa tulang ini akan mengakibatkan osteoporosis. berkurangnya kepadatan tulang, dan tulang akan mengalami

Osteoporosis lebih baik dicegah dengan cara asupan kalsium yang cukup setelah usia 30 atau 35 tahun. Kesimpulan : Dalam proses pembentukan tulang, tulang mengalami regenerasi yaitu pergantian tulang-tulang yang sudah tua diganti dengan tulang yang baru yang masih muda, proses ini berjalan seimbang sehingga terbentuk puncak massa tulang. Setelah terbentuk puncak massa tulang, tulang masih mengalami pergantian tulang yang sudah tua dengan tulang yamg masih muda, tapi proses ini tidak berjalan seimbang dimana tulang yang diserap untuk diganti lebih banyak dari tulang yang akan menggantikan, maka terjadi penurunan massa tulang, dan bila keadaan ini berjalan terus menerus, akan terjadi osteoporosis C. KOMPOSISI TULANG Tulang terdiri dari 2 bahan: 1. 2. Matrik yang kaya mineral (70%) = Bone (Tulang yang sudah matang) Bahan-bahan organik (30%) yang terdiri dari:

Sel (2%) : 1) Sel Osteoblast : yang membuat matrik (bahan) tulang / sel pembentuk tulang. 2) Sel Osteocyte : mempertahankan matrik tulang. 3) Sel Osteoclast : yang menyerap osteoid (95%) (resorbsi) bahan tulang (matrik) / sel yang menyerap tulang.

Osteoid (98%) : Matrik (bahan) tulang yang mengandung sedikit mineral (osteoid=tulang muda)

PROSES PENYEMBUHAN TULANG Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan. Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut : 1. a. b. 2. a. b. 3. a. Reactive Phase Fracture and inflammatory phase Granulation tissue formation Reparative Phase Callus formation Lamellar bone deposition Remodeling Phase Remodeling to original bone contour Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling. 1. Tahap Hematoma dan Inflamasi. Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama bila ada cedera di tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri. Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.

2.

Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benangfibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasifibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8.

3.

Tahap Pembentukan Kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4.

Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi). Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.

Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8 12 setelah terjadinya fraktur. Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benarbenar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. 5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling). Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stres fungsional pada tulang. Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalamiremodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodelingtulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998) Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus , stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif. Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain: 1. Umur penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah

2.

Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.

3.

Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.

4.

Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.

5.

Reduksi dan Imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.

6.

Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.

7.

Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak. Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.

8.

Adanya infeksi Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.

9.

Cairan Sinovia Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.

10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut : LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN (minggu) Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta 3 6 Distal radius 6 Diafisis ulna dan radius 12 Humerus 10 12 Klavicula 6 Panggul 10 12 Femur 12 16 Condillus femur / tibia 8 10 Tibia / fibula 12 16 Vertebra 12

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur. Problem Dalam Proses Penyembuhan Tulang 1. Compartment syndrome Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya supply darah ke otot dan jaringan sekitar fraktur. Pada sindroma kompartemen, terjadi perdarahan disertai edema. Akibat dari edema ini, tekanan kompartemen osteofasial meningkat, sehingga sebagai akbiatnya kapiler di sekitar luka menurun, yang berujung pada iskemi otot. Karena iskemi otot, edema menjadi bertambah dan iskemik menjadi-jadi (sirkulus visiosus) dan akhirnya terjadi nekrosis otot dan saraf dalam kompartemen tersebut. Setelah terjadi nekrosis, jaringan otot yang mati akan digantikan dengan jaringan fibrosis yang sifatnya tidak elastis yang akan membentuk kontraktur atau lebih dikenal sebagai Volkmann ischaemic contracture. Biasanya sindroma kompartemen ini diakbiatkan balutan atau gips yang terlalu kencang. Pada bagian yang mengalami sindrom kompartemen, komplikasi beresiko tinggi yang sering muncul ialah fraktur siku, lengan atas, dan tibia proksimal. Sindroma kompartemen ini ditandai dengan 5P: a. b. c. d. e. Pain (rasa nyeri) Paresthesia (mati rasa) Pallor (pucat) Paralisis (kelumpuhan) Pulselessness (ketiadaan denyut nadi) 2. 3. Neurovascular injury Post traumatic arthritis Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf disekitarnya mengalami kerusakan. Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra artikuler fraktur) atau fraktur yang mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi yang dapat mengakibatkan premature arthritis dari sendi. 4. Growth abnormalities Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak anak dapat menyebabkan berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah premature partial atau penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna. Jika seluruh tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh secara premature dapat mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan tulang kaki lainnya. a. Malunion Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi

1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan yang tidak adekuat Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma Gambaran klinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas Pemeriksaan radiologist Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. Pengobatan Konservatif Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic. Operatif

1) 2) 3) b.

Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak anak. Osteotomi yang bersifat baji Delayed Union Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah) Etiologi Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion Gambaran klinis

1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3)

Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. Terdapat pembengkakan Nyeri tekan Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur Pertambahan deformitas Pemeriksaan radiologist Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujung ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur. Pengobatan Konservatif Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 3 bulan. Operatif Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.

c.

Nonunion Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen tulang. Hipertrofik Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephants foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft. Atrofik (Oligotrofik) Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft. Gambaran klinis

1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4)

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis. Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen. Pemeriksaan radiologist Terdapat gambaran sklerotik pada ujung ujung tulang Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan halus Hilangnya ruangan meduler pada ujung ujung tulang Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis) Pengobatan Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis. Penyebab Nonunion Dan Delayed Union

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Vaskularisasi pada ujung ujung fragmen yang kurang Reduksi yang tidak adekuat Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen. Waktu imobilisasi yang tidak cukup Infeksi Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis) Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler) Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi

12. 13. 14. 15.

Fiksasi interna yang tidak sempurna Delayed union yang tidak diobati Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

Tulang Alveolar

Tulang alveolar Adalah tulang yang membentuk dan mendukung soket gigi. Dalam tulang alveolar ada yang disebut processus alveolar yang terdiri : 1.Alveolar Bone paper (crebiform plate) merupakan tulang kompak yang membentuk dinding dalam dari soket gigi. 2.Supporting alveolar bone Adalah tulang yang terdiri dari ancellous trabecular dan plate vestibuler oral yang berupa tulang kompak .

Septum interdental Terdiri dari supporting bone yang cancellous yang dikelilingi oleh bagian pinggir yang berupa tulang kompak.

Sel-sel dan Matriks Intraseluler Tulang alv. Dibentuk oleh ossifikasi intra membran yang terdiri dari matriks yang terkalasifikasi dan osteosit yang berkurang dalam rongga yang disebut lakuna Tulang dibentuk oleh mineral, kalsium,fosfat bersama-sama hidroksil karbonal, sitrat dan sejumlah ion-ion seperti Na,Mg, dan Fluor. Sedangkan garam-garam mineral 60-75% struktur tulang garam nimeral bentuk kristal hidroksil apatit.

Matriks organik : 1.Kolagen (90%) / 40% 2.Sejumlah kecil protein non kolagen glikoprotein, fosfokreatin, lipidproteoglikan dan sisanya kristal apatit tersusun sepanjang as serat-serat kolagen yang dideposisikan di antara serat-serat kolagen, dengan susunan tersebut, tulang mampu menahan tekanan kunyah.

Susunan tersebut memungkinkan tulang mampu menerima tekanan kunyah.Tulang alv. Senantiasa berubah mulai dari anak-anak sampai orang tua Deposisi tulang dimulai dari osteoblast. Resorbsi tulang dimulai dari osteoklast Matriks tulang yang dideposisi yang belum berdemineralisasi disebut probone/osteoid. Ketika prebone baru dideposisikan,probone yang > tua lebih dahulu dideposisikan dalam mineralisasi kolagen matriks. Tulang diselubungi dengan matriks glikoprotein atau proteoglikan diduga bahwa glikoprotein berperan penting dalam mineralisasi osteoblast membentuk materi tersebut bersama

kandungan matriks lainnya. Osteoklast adalah sel mutlinukleus besar, sering dijumpai di permukaan tulang dalam lekukan tulang karena erosi yang disebut LACUNA HAWSHIP. Sel ini berfungsi dalam resorbsi tulang.

Serat ligamentum periodontal = dinding sekat Yang tertanam dalam tulang (sharphey) sebagian terkalsifikasi sempurna tetapi kebanyakan masih mengandung bagian inti yang tidak terkalsaifikasi yang dibungkus oleh lapisan luar yang terkalsifikasi . Dinding soket terdiri tulang lamella yang padat, sebagian tersusun oleh sebagian sistem harversian dan bundle adalah tulan yang berbatasan dengan ligamentum periodontal. Bagian tulang ini mengandung serat sharphey. Bagian cancellous tulang alv. Terdiri dari trabecula yang mengelilingi ruang sum-sum yang tidak teratur bentuknya pada trabecula cancellous bervariasi dipengaruhi oleh tekanan oklusal.

Sumber vaskularisasi limfatik saraf Cebriform plate dari soket gigi secara radiografis dilihat sebagai grais radiopaq yang tipis yang biasa disebut lamina dura. Tulang ini diperforasi oleh kanal-kanal yang dilewati oleh pembuluh darah limfe dan ssraf yang menghubungkan ligamentum periodontal dengan bagian casselous tulang alv. Pembuluh darah berasal dari cabang arteri alv. Sup. Ateri alv. Inf tersebut memasuki septum intersental melalui canal nutrisi/nutrien canal bersama sama vena saraf dan limfatik.

Arteriole dental Merupakan lubang kecil masuk ke sum-sum tulang melalui perforasi tyang ada pada cribriform plate. Pembuluh darah kecil mencapai tulang sum-sum dan tulang spongue / spongious

Septum interdental Septum interdental terdiri : tulang cancellous yang dibatasi oleh dinding soket dari 2 gigi yang bertetangga.Plate cortikal sebelah vestibular dan sebelah vestibular dan sebelah lateral. Lokalisasinya anterior akar pada akar gigi bertetangga Angulasi mesiodistal dari crest septum interdental yang biasanya sejajar dengan garis khayal yang menghubungkan CEJ dari luar gigi tetangga.Intra radikuler bone = tulang berada diantara 2 akar gigi yang multiroot. Jarak CEJ dan SI pada dewasa antara 0,96-1,22 mm. Pada orang tua = 1,88-2,81 mm. Pada bayi, pada sum-sum tulang diisi dengan hematopoietik merah dan akan mengalami perubahan secara fisiologis menjadi sum-sum tulang yang tidak aktif.

Respon Interaksi lokal Tulang merupakan genangan Ca yang berfungsi memelihara keseimbangan Ca dalam tubuh. Ca dapat di deposisi dan diambil atau dilepas dari tulang alveolar untuk memenuhi kebutuhan jaringan kadar Ca dalam darah sangat dipelihara sebagai kasus osteoporosis udara Ca dalam daerah tetap normal.

Kontour externa tulang alveolar mengikuti prominentia akar gigi tetapi bervariasi terhadap : 1.Tinggi dan tebal plate dipengaruhi oleh susunan gigi dan angulasi akar atau tekanan oklusal. 2.Apabila labioversi dibentuk tipis ke apikal, sebaliknya linguoversi bentuknya tebal, tumpul dan membulat.

Labilitas tulang Jaringan periodontal yang paling labil adalah tulang alv. Oleh karena akan mengalami perubahan terus menerus aktivitas seluler yang mempengaruhi tinggi kontour dan kepadatan tulang alv. Berlangsung pada 3 daerah : 1.Yang berbatasan dengan ligamentum periodontal 2.Yang berbatasan dengan periosteum plate vestibuler dan plate oral. 3.Sepanjang permukaan endosteal sumsum tulang.