Anda di halaman 1dari 11

Jalan Ks Tubun Gg. Wira Tirta Rt.18 No. 27 Telp.

( 0541 ) 7241734 SAMARINDA BANK BPD BANK BRI

SURAT PERNYATAAN MINAT


UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PROGRAM PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERBATASAN KALIMANTAN TIMUR KEGIATAN PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN PERDESAAN KALIMANTAN TIMUR PEMBUATAN JALAN POROS DAN TALUD KAWASAN KALIAMOK KABUPATEN MALINAU Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan Atas nama Alamat Telepon / Fax Email : Jl. KS TUBUN GG WIRA TIRTA RT 18 NO.27 SAMARINDA : 0541 - 7241734 : : H. HASAN BASRI : Direktur Utama : PT. HASANAH JAYA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Satker Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Kalimantan Timur, Tahun Anggaran 2011, maka dengan ini Saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan kegiatan : Pengembangan Kawasan Permukiman Perdesaan Kalimantan Timur Paket Pekerjaan Pembuatan Jalan Poros dan Talud Lokasi Kawasan Kaliamok Kabupaten Malinau, Sampai selesai. Demikian pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Samarinda, 21 Maret 2011 PT. HASANAH JAYA

H. HASAN BASRI Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Kegiatan Pengembangan Kawasan Permukiman Perdesaan Kalimantan Timur Pembuatan Jalan Poros dan Talud Kawasan Kaliamok Kabupaten Malianu pada kantor / satuan kerja Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Kalimantan Timur, dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN, 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ; 3. Dalam Proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ; 4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah Saya nyatakan dalam Fakta INTEGRITAS ini, Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Samarinda, 21 Maret 2011 PT. HASANAH JAYA

H. HASAN BASRI Direktur Utama

Jalan Ks Tubun Gg. Wira Tirta Rt.18 No. 27 Telp. ( 0541 ) 7241734 SAMARINDA BANK BPD BANK BRI

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI


Kegiatan Pembuatan Jalan Poros dan Talud Lokasi kawasan Kaliamok Kabupaten Malinau

Kelompok Kerja Pengembangan permukiman Kalimantan Timur ULP Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Prov. Kaltim Satker pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : Jl. KS TUBUN GG WIRA TIRTA RT 18 NO.27 SAMARINDA : 0541-7241734 ( 08125516899 ) : h.hasanbasri_hasanahjaya@yahoo.co.id : H. HASAN BASRI : Direktur Utama : PT. HASANAH JAYA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris Silvanus Deddy Nugroho, S.H., M.Kn. No. 21 Tanggal 09 Juni 2008

2.Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Pengurus perusahaan tidak sedang dalam daftar hitam/dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional 5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Umum Nama ( PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan ) Status ( PT / CV / Firma / Cabang Koperasi / Perorangan ) Alamat ( PT / CV / Firma / 18 No. 27 Koperasi / Perorangan ) No. Telpon No. Fax. E Mail Alamat Kantor Pusat 18 No. 27 No. Telpon No. Fax. E Mail B. Ijin Usaha : PT. HASANAH JAYA

Pusat

: Jalan KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. : 0541 - 7241734 : : : Jalan KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. : 0541 - 7241734 : : -

No. IUJK Masa berlaku ijin usaha 2014 Instansi pemberi ijin usaha

: 1.380830.6472.2.00043 : 03 Januari 2011 s/d 03 Januari : Pemerintah Kota Samarinda

No. SBU Masa berlaku ijin usaha 2011 Instansi pemberi ijin usaha

: 0314/GAPENSI/17/12/07 : 09 April 2008 s/d 09 April : LPJK GAPENSI

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan. Akta Pendirian PT / CV / Firma / Koperasi Nomor Akta : 24 Tanggal : 23 Januari 2007 Nama Notaris : SILVANUS DEDDY NUGROHO, S.H., M.Kn Akta Perubahan terakhir Nomor Akta : 21 Tanggal : 09 Juni 2008 Nama Notaris : SILVANUS DEDDY NUGROHO, S.H., M.Kn

D. Pengurus. a. Komisaris ( untuk PT ) No . 1. 2. 3 NAMA H. Hasan Basri Hj. Hasanah Miskan No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

17.5002.010474. Direktur Utama 0009 Direktur 17.5002.520870. 0005 Komisaris 17.5002.111282. 2007

b. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan No . 1. NAMA H. Hasan Basri No, KTP Jabatan dalam Perusahaan

17.5002.010474. Direktur Utama

0009 2. 3 Hj. Hasanah MISKAN Direktur 17.5002.520870. 0005 Komisaris 17.5002.111282. 2007 E. Data Keuangan. a. Susunan Kepemilikan Persero ( untuk PT ) No . 1. 2. Hj. Hasanah 3 MISKAN 17.5002.1112 82.2007 17.5002.5208 70.0005 Jl. KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. 18 No. 27, Telp. 0541 7241734 Jl. KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. 18 No. 27, Telp. 0541 7241734 NAMA H. Hasan Basri No. KTP 17.5002.0104 74.0009 Alamat Jl. KS. Tubun Gg. Wira Tirta Rt. 18 No. 27, Telp. 0541 7241734 Persenta se 70 % 20 % 10 %

b. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir Nomor / tanggal Tahunan Tahun 2010 : 02.010.316.4-722.000 : 722.01 No 02119 Tanda Terima SPT

tanggal 09 Februari 2011 Laporan Bulanan PPH/PPN tiga : 1. S000654/WPJ.14/KP.0203/MSP21/2011 3. Bulan terakhir Nomor / tanggal Pajak Bulan Desember 2010. Pasal 21

( Lapor tanggal 13 Januari 2011 ) S00922/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Desember 2010. Pasal 25 ( Lapor tanggal 13 Januari 2011 ) S519/WPJ.14/KP.0207/PPN/2011 Pajak Bulan Desember 2010. PPN/PPnBM ( Lapor tanggal 13 Januari 2011 ) 2. S003944/WPJ.14/KP.0203/MSP21/2011 Pajak Bulan Januari 2011. Pasal 21 ( Lapor tanggal 07 Februari 2011 ) S02497/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Januari 2011. Pasal 25 ( Lapor tanggal 07 Februari 2011 ) S003225/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Januari 2011. PPN/PPnBM ( Lapor tanggal 07 Februari 2011 ) 3. S009354/WPJ.14/KP.0203/MSP21/2011 Pajak Bulan Februari 2011. Pasal 21 ( Lapor tanggal 16 Maret 2011 ) S06030/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Februari 2011. Pasal 25 ( Lapor tanggal 16 Maret 2011 ) S007596/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2011 Pajak Bulan Februari 2011. PPN/PPnBM ( Lapor tanggal 16 Maret 2011 )

F. Data Personalia.

G. Data Pengalaman Perusahaan 7 ( Tujuh ) Tahun Terakhir. H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan. I. Dukungan Bank. ]

Dukungan Bank Surat Keterangan Dukungan Keuangan Dari bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai Lima Ribu Rupiah ) Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Samarinda, 21 Maret 2011 PT. HASANAH JAYA : 368/DK/BPD-KCU/III/2011 : 10 Maret 2011 : Bank Pembangunan Daerah / Bank Kaltim : 490.065.000,( Empat Ratus Sembilan Puluh Juta Enam Puluh

H. HASAN BASRI Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS
pada Kegiatan Pengaspalan Jalan Desa Suka Maju Tenggarong Seberang Kecamatan Tenggarong Seberang Tahun Anggaran 2007 dengan ini menyatakan bahwa Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan saya : 1. 2. 3. Tidak akan melakukan praktek KKN ; Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ; Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ; Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

4.

Tenggarong, 16 Agustus 2007

1. Pengguna Barang / Jasa 2. Panitia Pelelangan Tangan : ..................... Tangan : ..................... Tangan : .....................

: Sugimanto : a. H. Budi Harsono, ST,MT b. C. Bernard Robert, M.T c. Badriansyah, S.Sos.

Tanda Tangan : .................... Tanda Tanda Tanda

d. H. Rudy Suriyadinata, ST,MT e. Herwan Agus, SE.MM Tangan : ..................... f. Muslin, A.Ma. Tangan : ..................... g. Suharto Arban Tangan : ....................... 3. Penyedia Barang/Jasa : H.Hasan ( CV. Adi Raya ) TandaTangan : ...................... Wakil Direktur

Tanda Tangan : ..................... Tanda Tanda Tanda