P. 1
Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran

|Views: 603|Likes:
Dipublikasikan oleh UswatunHasanah

More info:

Published by: UswatunHasanah on Jun 20, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/05/2014

pdf

text

original

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

0

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN
SMA KOLESE LOYOLA SEMARANG


No. Pendaftaran: M/O-2012 ……………


1. Data-data di formulir Pendaftaran harus ditulis dengan jujur.

2. Calon siswa dan orangtua calon siswa SMA Kolese Loyola wajib mengisi formulir
pendaftaran, yang terdiri dari:

a. Formulir 1 : Data Diri Calon Siswa
b. Formulir 2 : Data Perkembangan Akademik Calon Siswa
c. Formulir 3 : Data Orangtua/Wali Calon Siswa
d. Formulir 4 : Surat Pernyataan Orangtua/Wali Calon Siswa
e. Formulir 5 : Surat Pernyataan Calon Siswa
f. Questionnaire Pengenalan Kepribadian Calon Siswa

3. Formulir 1, 2 dan 3 ditulis dengan huruf kapital atau huruf besar tegak di dalam
kotak-kotak yang tersedia, sedangkan questionnaire ditulis dengan rapi dan jelas.

4. Setelah semua formulir diisi, formulir tersebut wajib ditandatangani oleh yang
bersangkutan.

5. Calon Siswa SMA Kolese Loyola wajib menyerahkan berkas berupa:

a. Formulir pendaftaran yang telah diisi dan ditempeli pas foto ukuran 3 x 4.
b. Fotokopi Rapor SMP Kelas VII – IX (lima semester) yang telah dilegalisir.
c. Pas foto ukuran 3 x 4 (3 lembar).
d. Fotokopi Surat Permandian bagi yang beragama Katolik (1 lembar).
e. Fotokopi Akte Kelahiran (1 lembar).
f. Fotokopi KTP kedua orang tua (1 lembar).
g. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku (1 lembar).
h. Fotokopi PBB (Pajak Bumi dan Bangunan) tahun 2011 (1 lembar).
i. Fotokopi Rekening Listrik dan Rekening Telpon bulan November dan
Desember 2011 (1 lembar).
j. Fotokopi Daftar Penghasilan/Daftar Gaji/Keterangan Penghasilan orangtua
(ayah dan ibu) bulan November dan Desember 2011 atau SPPT pribadi ayah
dan ibu tahun 2011 (bagi yang wiraswasta ditempel materai Rp. 6.000).


Semarang, 17 Desember 2011
Ketua Panitia PSB




P. Dominico S. Octariano, SJ
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

1

Formulir 01

DATA DIRI







IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa (Sesuai dengan akta kelahiran) :


2. Tempat dan tanggal lahir :


3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. a. Agama : Katolik Kristen Islam Hindu
Budha Konghucu Lainnya (...........)
b. Dipermandikan tahun *) :
c. Nama Permandian *) :

5. Golongan Darah : O A B AB

6. Keturunan sesuai garis keluarga dari ayah : Jawa Tionghoa Batak
Lainnya (.........................)

7. a. Alamat rumah di Semarang :
b. Nomor Telpon Rumah :
c. Nomor Handphone Pribadi :
d. Kode Pos :

8. a. Alamat di luar Semarang :
Kota :
b. Nomor Telpon Rumah :
c. Kode Pos :
9. Saudara anak ke- : dari bersaudara
a. Kakak kandung : Laki-laki orang -- perempuan orang
Nama Kakak yang pernah sekolah di Loyola :
/ Lulus Tahun

/ Lulus Tahun















Foto 3 X 4
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

2
Nama Kakak yang masih sekolah di Loyola :
Kakak yang masih sekolah/kuliah : Orang
Kakak yang sudah bekerja : Orang
b. Adik kandung yang masih sekolah : Laki-laki orang -- perempuan orang
c. Saudara tiri : Laki-laki orang -- perempuan orang

10. Sekolah Asal
a. No Induk Siswa Nasional (NISN) :
b. Nama Sekolah Dasar :
Alamat :
Tahun Lulus :
c. Nama Sekolah Menengah Pertama :
Alamat :

Telepon :




Semarang, ……………………..



(Nama Lengkap Siswa)


Catatan:
*) diisi bagi mereka yang beragama Katolik.








PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

3

Formulir 02
DATA PERKEMBANGAN AKADEMIK
Nama siswa :..........................................................
Tempat dan tanggal lahir :………………………………………….
SMP :………………………………………….

A. DATA PERKEMBANGAN AKADEMIK SISWA
No Mata Pelajaran / Aspek
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Surat Tanda Lulus
Sm1 Sm2 Sm1 Sm2 Sm1 Sm2 Tertulis Praktik
1 Pendidikan Agama

2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

7 Bahasa Inggris



8 Kerajinan Tangan dan kesenian

9 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

10 Bahasa Lain (Jawa / Mandarin) (*)

11 Mengetik

12 Tata Boga / Busana / Jasa / Akuntansi (*)

13 Komputer (Teknologi Informasi)

14

15

Jumlah

Rata-rata

(*) Coret yang tidak perlu

B. KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER
1
2
3
4
5

C. PENILAIAN PRIBADI
1 Kelakuan
2 Kerajinan
3 Kerapian

D. KETIDAKHADIRAN
1 Sakit
…hari …hari …hari …hari …hari …hari

2 Izin
…hari …hari …hari …hari …hari …hari

3 Tanpa Keterangan
…hari …hari …hari …hari …hari …hari


E. PERNAH TINGGAL KELAS? YA atau TIDAK? SD atau SMP?
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

F. PRESTASI NON AKADEMIK
…………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..........................................
.................................................................................................................................................................

Semarang,……………………..





(Nama Lengkap Siswa)
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

4
Formulir 03
DATA ORANG TUA
A. AYAH
1. Nama Lengkap (sesuai akta kelahiran anak) :


2. Alamat rumah :
Kota :
Nomor telpon rumah :
Nomor handphone :
Kode Pos :

3. Agama : Katolik Kristen Islam Hindu
Budha Konghucu Lainnya (…..…)

4. Nama Permandian *) :

5. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3

6. Profesi : PNS (profesi: ......................................)
TNI Wartawan Dosen
Polisi Wiraswasta Guru
Dokter Pedagang Pengusaha
Lainnya (…………….......……...)

7. Jabatan : Pemilik/Owner
Pimpinan/Direktur
Kepala Bagian
Pegawai/Karyawan
Lainnya (……………….)

8. Nama kantor/perusahaan tempat bekerja :
Alamat kantor/perusahaan :
Kota :
Nomor telpon kantor/perusahaan :

9. Penghasilan per bulan : ≤ 1 Juta 1–2 Juta 2–3 Juta
3-5 Juta 5-10 Juta ≥ 10 Juta

B. IBU
1. Nama lengkap (sesuai akta kelahiran anak) :


2. Alamat rumah :
Kota :
















PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

5
Nomor telpon rumah :
Nomor handphone :
Kode Pos :

3. Agama : Katolik Kristen Islam Hindu
Budha Konghucu Lainnya (….......…)

4. Nama Permandian *) :

5. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3

6. Profesi : PNS (Profesi: ............................)
TNI Wartawan Dosen
Polisi Wiraswasta Guru
Dokter Pedagang Pengusaha
Lainnya (…………….......……...)

7. Jabatan : Pemilik/Owner
Pimpinan/Direktur
Kepala Bagian
Pegawai/Karyawan
Lainnya (……….……..)

8. Nama kantor/perusahaan tempat bekerja :

Alamat kantor/perusahaan :
Kota :
Nomor telpon kantor/perusahaan :

9. Penghasilan per bulan : ≤ 1 Juta 1–2 Juta 2–3 Juta
3-5 Juta 5-10 Juta ≥ 10 Juta

C. WALI (khusus siswa yang pendidikannya dibiayai oleh wali)

1. Nama lengkap (sesuai akte kelahiran anak) :


2. Alamat rumah :

Kota :

Nomor telpon rumah :
Nomor handphone :
Kode Pos :

















PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

6

3. Agama : Katolik Kristen Islam Hindu
Budha Konghucu Lainnya (…....……)

4. Nama Permandian :

5. Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3

6. Profesi : PNS (Profesi: .........................)
TNI Wartawan Dosen
Polisi Wiraswasta Guru
Dokter Pedagang Pengusaha
Lainnya (…………….......……...)

7. Jabatan : Pemilik/Owner
Pimpinan/Direktur
Kepala Bagian
Pegawai/Karyawan
Lainnya (……………….)

8. Nama kantor/perusahaan tempat bekerja :
Alamat kantor/perusahaan :
Kota :
Nomor telpon kantor/perusahaan :

9. Penghasilan per bulan : ≤ 1 Juta 1–2 Juta 2–3 Juta
3-5 Juta 5-10 Juta ≥ 10 Juta

Semarang, ……………………..



Orangtua/Wali siswa


Catatan:
*) diisi bagi mereka yang beragama Katolik.















PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

7

Formulir 04

No. Pendaftaran: M/O-2012 ……………

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA


Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telpon/Handphone :

Adalah orangtua/wali dari anak yang bernama:





yang telah mendaftarkan diri sebagai Calon Siswa SMA Kolese Loyola tahun pelajaran 2012 – 2013.

Berkaitan dengan pendaftaran tersebut dan apabila anak saya diterima menjadi siswa SMA Kolese
Loyola Semarang, maka secara sadar dan sungguh-sungguh saya MENYATAKAN:

1. Menyetujui anak saya menjadi siswa SMA Kolese Loyola Semarang.
2. Menyetujui anak saya menghormati, mentaati dan membantu semua kebijakan (policy),
peraturan dan tata tertib di SMA Kolese Loyola yang berasaskan Agama Katolik.
3. Menyetujui anak saya mengikuti seluruh Kegiatan Belajar Mengajar, ulangan harian, ulangan
umum, ujian komprehensif dan ujian akhir sekolah untuk semua mata pelajaran yang
diberikan di SMA Kolese Loyola, termasuk pelajaran Agama Katolik.
4. Akan menarik anak saya dari SMA Kolese Loyola jika tinggal kelas/tidak naik untuk yang
kedua kalinya.
5. Menyetujui anak saya menjalani tes penggunaan narkoba sewaktu-waktu dari sekolah.
Apabila terbukti mengkonsumsi atau menyebarluaskan narkoba, maka anak saya siap
dikeluarkan.
6. Akan menerima sanksi yang dikenakan pada anak saya, antara lain :
a. Tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah selama waktu
yang ditentukan oleh pihak SMA Kolese Loyola Semarang.
b. Dikeluarkan dari SMA Kolese Loyola apabila ternyata anak saya tidak mentaati
ketentuan yang diterapkan/ditentukan oleh sekolah (misalnya perihal ketidakjujuran di
dalam ulangan).
7. Sanggup memenuhi setiap undangan dari SMA Kolese Loyola Semarang.

Demikan pernyataan saya. Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada
paksaan.

Catatan: Mohon orangtua/wali siswa mempertimbangkan secara sungguh-sungguh dan sadar
sebelum menandatangani surat pernyataan.


Semarang ,…………………………..



(dengan materai Rp. 6.000,00)

……………………………………….
Orangtua / wali siswa
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

8
Formulir 05





No. Pendaftaran: M/O-2012 ……………


SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
1. Nama lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Agama :
4. Alamat :

Kode Pos…………………… No.Telpon……………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa bila saya diterima menjadi Siswa
SMA Kolese Loyola, maka selama menjadi siswa, saya:

1. Senantiasa menjaga nama baik SMA Kolese Loyola di manapun saya berada.
2. Sanggup mematuhi dan mentaati semua kebijakan, peraturan dan tata tertib sekolah yang
berasaskan Agama Katolik.
3. Sanggup mengikuti semua mata pelajaran, ekstrakurikuler dan kegiatan wajib lain yang diberikan
di SMA Kolese Loyola, termasuk mata pelajaran Agama Katolik
4. Meninggalkan SMA Kolese Loyola pada saat tinggal kelas/tidak naik untuk yang kedua kalinya.
5. Bersedia menjalani tes penggunaan narkoba dan menerima sanksi apapun (termasuk siap
dikeluarkan) dari sekolah apabila terbukti mengkonsumsi ataupun menyebarluaskan narkoba.
6. Apabila ternyata saya tidak mentaati ketentuan atau tata tertib yang ditetapkan sekolah (misalnya
perihal ketidakjujuran di dalam ulangan), saya sanggup menerima sanksi yang dikenakan pada diri
saya, antara lain:
a. tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah selama waktu yang
ditentukan oleh sekolah.
b. dikeluarkan dari SMA Kolese Loyola.


Pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan.





Semarang, ………………………….
Menyetujui, Yang menyatakan,




………………………….… ………………………………….
(Nama Orangtua/Wali) (Nama Lengkap Siswa)
PERTIMBANGKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH
SEBELUM MENANDATANGANI SURAT PERNYATAAN INI
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

9
PENGENALAN KEPRIBADIAN SISWA

Questionnaire berikut bertujuan untuk mengenal Anda secara lebih menyeluruh dan otentik.
Maka, sangat diharapkan agar questionaire ini dijawab dengan jujur dan sungguh-sungguh,
agar membantu Anda sendiri dalam pendampingan selanjutnya di SMA Kolese Loyola.

I. PRIBADI DAN KELUARGA
1. Sebutkan empat sifat positif yang paling menonjol dalam dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Sebutkan empat sifat negatif yang paling menonjol dalam dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Apakah kamu mudah diterima oleh teman-temanmu?
..........................................................................................................................................
Bagaimana kesan mereka tentang dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Apakah kamu merasa kerasan atau tidak kerasan tinggal di rumah? .................................
Mengapa? ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Terhadap ayah dan ibu, kepada siapa kamu merasa lebih dekat? .....................................
Mengapa? ........................................................... ..............................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Sebutkan beberapa kebiasaan dalam keluargamu yang kamu rasakan sangat
berpengaruh bagi dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
II. BAKAT DAN MINAT
1. Cita-citaku adalah .................................................................................................................
Mengapa kamu bercita-cita demikian?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Hobiku adalah …..................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Organisasi apa saja yang pernah kamu ikuti di sekolah atau di masyarakat tempat kamu
tinggal dan jabatannya apa?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Ekstrakurikuler apa saja yang pernah kamu ikuti selama SMP?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Apakah kamu menjadi anggota tim yang dipilih untuk mewakili sekolah? Dalam kegiatan
apa (olah raga, seni dan budaya, lomba akademik)? Apa saja prestasi yang pernah
kamu dan TIM-mu raih selama ini?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

10
6. Bagaimana mengisi liburan/waktu senggang?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Kalau liburan ke luar kota, sudah pernah ke mana saja? ...................................................
..........................................................................................................................................
Kalau liburan ke luar negeri, negara mana saja yang pernah dikunjungi? ..........................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
III. STUDI
1. Dalam satu hari, berapa jam kamu belajar?
.............................................................................................................................................................
2. Bagaimana cara belajar kamu selama ini?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Apakah kamu mengikuti les? a) Ya b) Tidak
Apa alasannya?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
4. Pelajaran apa yang kamu senangi? Mengapa?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
5. Pelajaran apa yang tidak kamu senangi? Mengapa?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
6. Apakah kamu pernah mencontek di SMP?......................Berapa kali? …………………………………
Mengapa kamu mencontek, atau mengapa kamu tidak mencontek?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

IV. KESEHATAN
1. Apakah kamu memiliki kelainan dalam hal kesehatan?
Yaitu .....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Apakah kamu memiliki pantangan khusus yang menghambat kegiatan olah raga? Jika ada, dalam
hal apa dan mengapa? (Misalnya: tidak boleh mengikuti olah raga volley karena pernah cedera
lutut)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Apakah dalam 1 tahun terakhir ini kamu pernah sakit keras? Jika pernah, apakah sakitnya dan
sejauhmana mengganggu aktivitasmu saat ini?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
V. EKSPRESI DIRI
Ungkapkan dalam suatu tulisan tentang alasan mengapa kamu ingin masuk SMA Kolese Loyola?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Semarang, .....................................



(Nama + Td.tangan Siswa)

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->