PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN
SMA KOLESE LOYOLA SEMARANG
No. Pendaftaran: M/O-2012 ……………
1. Data-data di formulir Pendaftaran harus ditulis dengan jujur.
2. Calon siswa dan orangtua calon siswa SMA Kolese Loyola wajib mengisi formulir
pendaftaran, yang terdiri dari:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Formulir 1 : Data Diri Calon Siswa
Formulir 2 : Data Perkembangan Akademik Calon Siswa
Formulir 3 : Data Orangtua/Wali Calon Siswa
Formulir 4 : Surat Pernyataan Orangtua/Wali Calon Siswa
Formulir 5 : Surat Pernyataan Calon Siswa
Questionnaire Pengenalan Kepribadian Calon Siswa

3. Formulir 1, 2 dan 3 ditulis dengan huruf kapital atau huruf besar tegak di dalam
kotak-kotak yang tersedia, sedangkan questionnaire ditulis dengan rapi dan jelas.
4. Setelah semua formulir diisi, formulir tersebut wajib ditandatangani oleh yang
bersangkutan.
5. Calon Siswa SMA Kolese Loyola wajib menyerahkan berkas berupa:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Formulir pendaftaran yang telah diisi dan ditempeli pas foto ukuran 3 x 4.
Fotokopi Rapor SMP Kelas VII – IX (lima semester) yang telah dilegalisir.
Pas foto ukuran 3 x 4 (3 lembar).
Fotokopi Surat Permandian bagi yang beragama Katolik (1 lembar).
Fotokopi Akte Kelahiran (1 lembar).
Fotokopi KTP kedua orang tua (1 lembar).
Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku (1 lembar).
Fotokopi PBB (Pajak Bumi dan Bangunan) tahun 2011 (1 lembar).
Fotokopi Rekening Listrik dan Rekening Telpon bulan November dan
Desember 2011 (1 lembar).
Fotokopi Daftar Penghasilan/Daftar Gaji/Keterangan Penghasilan orangtua
(ayah dan ibu) bulan November dan Desember 2011 atau SPPT pribadi ayah
dan ibu tahun 2011 (bagi yang wiraswasta ditempel materai Rp. 6.000).
Semarang, 17 Desember 2011
Ketua Panitia PSB

P. Dominico S. Octariano, SJ

0

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

Formulir 01

DATA DIRI
Foto 3 X 4

IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa (Sesuai dengan akta kelahiran)

:

2. Tempat dan tanggal lahir

:

3. Jenis Kelamin

:

Laki-laki

4. a. Agama

:

Katolik

Kristen

Islam

Budha

Konghucu

Lainnya (...........)

B

b. Dipermandikan tahun *)

:

c. Nama Permandian *)

:

5. Golongan Darah

:

O

6. Keturunan sesuai garis keluarga dari ayah

:

Jawa

Perempuan

A

Hindu

AB

Tionghoa

Batak

Lainnya (.........................)

7. a. Alamat rumah di Semarang

:

b. Nomor Telpon Rumah

:

c. Nomor Handphone Pribadi

:

d. Kode Pos

:

8. a. Alamat di luar Semarang
Kota

:
:

b. Nomor Telpon Rumah

:

c. Kode Pos

:

9. Saudara anak kea. Kakak kandung
Nama Kakak yang pernah sekolah di Loyola

:

dari

: Laki-laki

bersaudara
orang

-- perempuan

orang

:
/ Lulus Tahun

/ Lulus Tahun

1

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id
Nama Kakak yang masih sekolah di Loyola

:

Kakak yang masih sekolah/kuliah

:

Orang

Kakak yang sudah bekerja

:

Orang

b. Adik kandung yang masih sekolah

: Laki-laki

orang

-- perempuan

orang

c. Saudara tiri

: Laki-laki

orang

-- perempuan

orang

10. Sekolah Asal
a. No Induk Siswa Nasional (NISN)

:

b. Nama Sekolah Dasar

:

Alamat

:

Tahun Lulus

:

c. Nama Sekolah Menengah Pertama

:

Alamat

:

Telepon

:

Semarang, ……………………..

(Nama Lengkap Siswa)

Catatan:
*) diisi bagi mereka yang beragama Katolik.

2

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

Formulir 02

DATA PERKEMBANGAN AKADEMIK
Nama siswa

:..........................................................

Tempat dan tanggal lahir :………………………………………….
:………………………………………….

SMP
A.

DATA PERKEMBANGAN AKADEMIK SISWA

No

Mata Pelajaran / Aspek

1
2

Pendidikan Agama
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3
4
5
6
7

Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Bahasa Inggris

8
9
10
11
12
13
14
15

Kerajinan Tangan dan kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Bahasa Lain (Jawa / Mandarin) (*)
Mengetik
Tata Boga / Busana / Jasa / Akuntansi (*)
Komputer (Teknologi Informasi)

Kelas VII
Sm1 Sm2

Kelas VIII
Sm1 Sm2

Kelas IX
Sm1 Sm2

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

…hari

Surat Tanda Lulus
Tertulis
Praktik

Jumlah
Rata-rata

(*) Coret yang tidak perlu

B. KOKURIKULER DAN EKSTRAKURIKULER
1
2
3
4
5

C.

PENILAIAN PRIBADI
1
2
3

D.

Kelakuan
Kerajinan
Kerapian

KETIDAKHADIRAN
1
2
3

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

E. PERNAH TINGGAL KELAS? YA atau TIDAK? SD atau SMP?
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
F.

PRESTASI NON AKADEMIK

…………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..........................................
.................................................................................................................................................................
Semarang,……………………..

(Nama Lengkap Siswa)

3

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id
Formulir 03

DATA ORANG TUA
A. AYAH
1.

Nama Lengkap (sesuai akta kelahiran anak)

2. Alamat rumah

:

:

Kota

:

Nomor telpon rumah

:

Nomor handphone

:

Kode Pos

:

3. Agama

4. Nama Permandian *)

:

Katolik

Kristen

Islam

Hindu

Budha

Konghucu

Lainnya (…..…)

:

5.

Pendidikan Terakhir

:

SD

6.

Profesi

:

PNS (profesi: ......................................)

SMP

SMA

D3

S1

S2

TNI

Wartawan

Polisi

Wiraswasta

Guru

Dokter

Pedagang

Pengusaha

S3

Dosen

Lainnya (…………….......……...)

7. Jabatan

:

Pemilik/Owner
Pimpinan/Direktur
Kepala Bagian
Pegawai/Karyawan
Lainnya (……………….)

8. Nama kantor/perusahaan tempat bekerja

:

Alamat kantor/perusahaan

:

Kota

:

Nomor telpon kantor/perusahaan

:

9. Penghasilan per bulan

:

≤ 1 Juta

1–2 Juta

2–3 Juta

3-5 Juta

5-10 Juta

≥ 10 Juta

B. IBU
1. Nama lengkap (sesuai akta kelahiran anak)

:

2. Alamat rumah

:

Kota

:

4

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id
Nomor telpon rumah

:

Nomor handphone

:

Kode Pos

:

3. Agama

:

Katolik

Kristen

Islam

Budha

Konghucu

Lainnya (….......…)

4. Nama Permandian *)

:

5. Pendidikan Terakhir

:

SD

6. Profesi

:

PNS (Profesi: ............................)

SMP

SMA

D3

S1

Hindu

S2

TNI

Wartawan

Dosen

Polisi

Wiraswasta

Guru

Dokter

Pedagang

Pengusaha

S3

Lainnya (…………….......……...)

7. Jabatan

:

Pemilik/Owner
Pimpinan/Direktur
Kepala Bagian
Pegawai/Karyawan
Lainnya (……….……..)

8. Nama kantor/perusahaan tempat bekerja

:

Alamat kantor/perusahaan

:

Kota

:

Nomor telpon kantor/perusahaan

:

9. Penghasilan per bulan

:

≤ 1 Juta

1–2 Juta

2–3 Juta

3-5 Juta

5-10 Juta

≥ 10 Juta

C. WALI (khusus siswa yang pendidikannya dibiayai oleh wali)

1. Nama lengkap (sesuai akte kelahiran anak)

:

2. Alamat rumah

:

Kota

:

Nomor telpon rumah

:

Nomor handphone

:

Kode Pos

:

5

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

3. Agama

:

Katolik

Kristen

Islam

Budha

Konghucu

Lainnya (…....……)

4. Nama Permandian

:

5. Pendidikan Terakhir

:

SD

6. Profesi

:

PNS (Profesi: .........................)

SMP

SMA

D3

S1

Hindu

S2

TNI

Wartawan

Dosen

Polisi

Wiraswasta

Guru

Dokter

Pedagang

Pengusaha

S3

Lainnya (…………….......……...)

7. Jabatan

:

Pemilik/Owner
Pimpinan/Direktur
Kepala Bagian
Pegawai/Karyawan
Lainnya (……………….)

8. Nama kantor/perusahaan tempat bekerja

:

Alamat kantor/perusahaan

:

Kota

:

Nomor telpon kantor/perusahaan

:

9. Penghasilan per bulan

:

≤ 1 Juta

1–2 Juta

2–3 Juta

3-5 Juta

5-10 Juta

≥ 10 Juta

Semarang, ……………………..

Orangtua/Wali siswa

Catatan:
*) diisi bagi mereka yang beragama Katolik.

6

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

Formulir 04

No. Pendaftaran: M/O-2012 ……………
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap

:

Agama
Pekerjaan

:
:

Alamat rumah
Telpon/Handphone

:
:

Adalah orangtua/wali dari anak yang bernama:

yang telah mendaftarkan diri sebagai Calon Siswa SMA Kolese Loyola tahun pelajaran 2012 – 2013.
Berkaitan dengan pendaftaran tersebut dan apabila anak saya diterima menjadi siswa SMA Kolese
Loyola Semarang, maka secara sadar dan sungguh-sungguh saya MENYATAKAN:
1. Menyetujui anak saya menjadi siswa SMA Kolese Loyola Semarang.
2. Menyetujui anak saya menghormati, mentaati dan membantu semua kebijakan (policy),
peraturan dan tata tertib di SMA Kolese Loyola yang berasaskan Agama Katolik.
3. Menyetujui anak saya mengikuti seluruh Kegiatan Belajar Mengajar, ulangan harian, ulangan
umum, ujian komprehensif dan ujian akhir sekolah untuk semua mata pelajaran yang
diberikan di SMA Kolese Loyola, termasuk pelajaran Agama Katolik.
4. Akan menarik anak saya dari SMA Kolese Loyola jika tinggal kelas/tidak naik untuk yang
kedua kalinya.
5. Menyetujui anak saya menjalani tes penggunaan narkoba sewaktu-waktu dari sekolah.
Apabila terbukti mengkonsumsi atau menyebarluaskan narkoba, maka anak saya siap
dikeluarkan.
6. Akan menerima sanksi yang dikenakan pada anak saya, antara lain :
a. Tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah selama waktu
yang ditentukan oleh pihak SMA Kolese Loyola Semarang.
b. Dikeluarkan dari SMA Kolese Loyola apabila ternyata anak saya tidak mentaati
ketentuan yang diterapkan/ditentukan oleh sekolah (misalnya perihal ketidakjujuran di
dalam ulangan).
7. Sanggup memenuhi setiap undangan dari SMA Kolese Loyola Semarang.
Demikan pernyataan saya. Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada
paksaan.
Catatan: Mohon orangtua/wali siswa mempertimbangkan secara sungguh-sungguh dan sadar
sebelum menandatangani surat pernyataan.
Semarang ,…………………………..

(dengan materai Rp. 6.000,00)

……………………………………….
Orangtua / wali siswa

7

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id
Formulir 05
PERTIMBANGKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH
SEBELUM MENANDATANGANI SURAT PERNYATAAN INI

No. Pendaftaran: M/O-2012 ……………
SURAT PERNYATAAN SISWA
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
1. Nama lengkap
:
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Agama
4. Alamat

:
:
Kode Pos…………………… No.Telpon……………………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa bila saya diterima menjadi Siswa
SMA Kolese Loyola, maka selama menjadi siswa, saya:
1. Senantiasa menjaga nama baik SMA Kolese Loyola di manapun saya berada.
2. Sanggup mematuhi dan mentaati semua kebijakan, peraturan dan tata tertib sekolah yang
berasaskan Agama Katolik.
3. Sanggup mengikuti semua mata pelajaran, ekstrakurikuler dan kegiatan wajib lain yang diberikan
di SMA Kolese Loyola, termasuk mata pelajaran Agama Katolik
4. Meninggalkan SMA Kolese Loyola pada saat tinggal kelas/tidak naik untuk yang kedua kalinya.
5. Bersedia menjalani tes penggunaan narkoba dan menerima sanksi apapun (termasuk siap
dikeluarkan) dari sekolah apabila terbukti mengkonsumsi ataupun menyebarluaskan narkoba.
6. Apabila ternyata saya tidak mentaati ketentuan atau tata tertib yang ditetapkan sekolah (misalnya
perihal ketidakjujuran di dalam ulangan), saya sanggup menerima sanksi yang dikenakan pada diri
saya, antara lain:
a. tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah selama waktu yang
ditentukan oleh sekolah.
b. dikeluarkan dari SMA Kolese Loyola.

Pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan.

Menyetujui,

Semarang, ………………………….
Yang menyatakan,

………………………….…
(Nama Orangtua/Wali)

………………………………….
(Nama Lengkap Siswa)

8

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

PENGENALAN KEPRIBADIAN SISWA
Questionnaire berikut bertujuan untuk mengenal Anda secara lebih menyeluruh dan otentik.
Maka, sangat diharapkan agar questionaire ini dijawab dengan jujur dan sungguh-sungguh,
agar membantu Anda sendiri dalam pendampingan selanjutnya di SMA Kolese Loyola.
I. PRIBADI DAN KELUARGA
1. Sebutkan empat sifat positif yang paling menonjol dalam dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Sebutkan empat sifat negatif yang paling menonjol dalam dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Apakah kamu mudah diterima oleh teman-temanmu?
..........................................................................................................................................
Bagaimana kesan mereka tentang dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Apakah kamu merasa kerasan atau tidak kerasan tinggal di rumah? .................................
Mengapa? ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Terhadap ayah dan ibu, kepada siapa kamu merasa lebih dekat? .....................................
Mengapa? ........................................................... ..............................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Sebutkan beberapa kebiasaan dalam keluargamu yang kamu rasakan sangat
berpengaruh bagi dirimu?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
II. BAKAT DAN MINAT
1. Cita-citaku adalah .................................................................................................................
Mengapa kamu bercita-cita demikian?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Hobiku adalah …..................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Organisasi apa saja yang pernah kamu ikuti di sekolah atau di masyarakat tempat kamu
tinggal dan jabatannya apa?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Ekstrakurikuler apa saja yang pernah kamu ikuti selama SMP?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Apakah kamu menjadi anggota tim yang dipilih untuk mewakili sekolah? Dalam kegiatan
apa (olah raga, seni dan budaya, lomba akademik)? Apa saja prestasi yang pernah
kamu dan TIM-mu raih selama ini?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

9

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMA KOLESE LOYOLA
TAHUN AJARAN 2012-2013
Jl. Karanganyar 37, Semarang 50135; Telp. (024) 3548431-3546945; Fax. (024) 3548200
www.loyola-smg.sch.id

6.

Bagaimana mengisi liburan/waktu senggang?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Kalau liburan ke luar kota, sudah pernah ke mana saja? ...................................................
..........................................................................................................................................
Kalau liburan ke luar negeri, negara mana saja yang pernah dikunjungi? ..........................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

III. STUDI
1. Dalam satu hari, berapa jam kamu belajar?
.............................................................................................................................................................
2. Bagaimana cara belajar kamu selama ini?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Apakah kamu mengikuti les?
a) Ya
b) Tidak
Apa alasannya?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
4. Pelajaran apa yang kamu senangi? Mengapa?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
5. Pelajaran apa yang tidak kamu senangi? Mengapa?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
6. Apakah kamu pernah mencontek di SMP?......................Berapa kali? …………………………………
Mengapa kamu mencontek, atau mengapa kamu tidak mencontek?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
IV. KESEHATAN
1. Apakah kamu memiliki kelainan dalam hal kesehatan?
Yaitu .....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Apakah kamu memiliki pantangan khusus yang menghambat kegiatan olah raga? Jika ada, dalam
hal apa dan mengapa? (Misalnya: tidak boleh mengikuti olah raga volley karena pernah cedera
lutut)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Apakah dalam 1 tahun terakhir ini kamu pernah sakit keras? Jika pernah, apakah sakitnya dan
sejauhmana mengganggu aktivitasmu saat ini?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
V. EKSPRESI DIRI
Ungkapkan dalam suatu tulisan tentang alasan mengapa kamu ingin masuk SMA Kolese Loyola?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Semarang, .....................................

(Nama + Td.tangan Siswa)

10

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful