REFERAT

ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL

Pembimbing : dr. Hermin P, Sp.An - KIC Oleh : Ratna Juwita Yosefin Ratnaningtyas G1A209179 G1A209161

PENDAHULUAN
Prosedur anestesi merupakan prosedur yang dijalani oleh setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah. Anestesi :suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan/prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Obat penghilang nyeri : analgetik dan anestesi. Tipe anestesi:

anestesi total : hilangnya kesadaran secara total anestesi lokal : hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh) anestesi regional : hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif jaringan spinal dan saraf terkait

PEMBAHASAN
I. Anestesi Regional Definisi Anestesi regional : hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik (diblokir untuk sementara/reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

Pembagian
Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena

Obat-obatan
Senyawa ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme Contoh: tetrakain, benzokain, kokain, prokain Senyawa amida Contoh: dibukain, lidokain, mepivakain dan prilokain.

Komplikasi obat

Obat anestesi melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik

Komplikasi Lokal
Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.

Komplikasi Sistemik
umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat lebih tinggi : perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak : depresi. Pengaruh kardiovaskuler : penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

Persiapan Anesthesia Regional

Sama dengan persiapan GA, untuk mengantisipasi toksik sistemik reaction yg berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest.

Keuntungan Anestesi Regional

Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah. Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian Anestesi Regional

Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif. Sulit diterapkan pada anak-anak. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

Blok Sentral
Spinal dan Epidural Anestesi Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal).

Anestesi Spinal
pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Untuk mencapai cairan serebrospinal, jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Indikasi Anestesi Spinal

Bedah ekstremitas bawah. Bedah panggul Tindakan sekitar rektum-perineum Bedah obstetri ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi Spinal

Kontra indikasi absolut : Pasien menolak dilakukan anestesi spinal Terdapat infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat sampai syok Menderita koagulopati dan sedang mendapat terapi antikoagulan Tekanan intrakranial yang meningkat Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi

Kontraindikasi Relatif

Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi ) Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Menderita penyakit jantung Hipovolemia Nyeri punggung kronis.

Persiapan Anestesi Spinal

Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau kegemukan sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu harus pula dilakukan :

Informed consent Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium anjuran

Peralatan Anestesi Spinal

Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan EKG Peralatan resusitasi /anestesia umum Jarum spinal

Jarum pinsil (whitecare) Jarum tajam (QuinckeBabcock)

Teknik Anestesi Spinal

Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol

Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer). Jarum akan menembus kutis, subkutis, sampai ruang subarachnoid. Jarum spinal dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Keuntungan A. spinal
Obat anestesi lokal lebih sedikit Onset lebih singkat Level anestesi lebih pasti Teknik lebih mudah

Anestesi Epidural
Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural (antara ligamentum flavum dan duramater). Kedalaman ruang rata-rata 5mm. Obat anestetik bekerja langsung pada akarsaraf spinal yang terletak dilateral, lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Keuntungan A. Epidural
Bisa segmental Tidak terjadi headache post op Hypotensi lambat terjadi Efek motoris lebih kurang Dapat 12 hari dengan kateter post op pain

Kerugian
Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis Total spinal anestesi Obat 510x lebih banyak untuk level analgesi yang sama

Anestesi Caudal
Indikasi : operasi perineal Cara :

Cari cornu sacralis kanan-kiri Diantaranya adalah membran sacro coccygeal hiatus sacralis

Efek Fisiologis Neuroaxial Block

Efek Kardiovaskuler Akibat blok simpatis : hipotensi. dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi. Apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin. Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

Efek Repirasi Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest. Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus menyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

Efek GIT Mual muntah (hiperperistaltik gastrointestinal) akibat aktivitas parasimpatis. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal. Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)

Blok Perifer
Anestesi Lokal obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup. Anestetik lokal diikuti pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa kerusakan struktur saraf. Di Indonesia, paling banyak digunakan : lidokain dan bupivakain.

Syarat obat anestesi lokal

Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen Batas keamanan harus lebar Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membran mukosa Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.

Mekanisme Kerja

bekerja pada reseptor spesifik saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion Na dan K sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf.

Lama kerja dipengaruhi oleh: Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian

Farmakokinetik
Absorbsi dipengaruhi Tempat suntikan tergantung banyaknya vaskularisasi tempat suntikan Penambahan vasokonstriktor (Adrenalin 5 g/ml atau 1:200 000) membuat vasokonstriksi pembuluh darah tempat suntikan memperlambat absorpsi sampai 50%

Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake). Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal Metabolisme dan ekskresi

Golongan ester sangat cepat dan metabolit diekskresi melalui urin Golongan amida lebih lambat dari hidrolisa ester. Metabolit lewat urin dan sebagian diekskresi dalam bentuk utuh.

Efek Samping pada Sistem Tubuh

Sistem kardiovaskular
Depresi automatisasi miokard Depresi kontraktilitas miokard Dilatasi arteriolar Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi Relaksasi otot polos bronkus Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus Paralisis interkostal Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem pernafasan

Sistem saraf pusat

Parestesia lidah Pusing Tinnitus Pandangan kabur Agitasi Depresi pernafasan Tidak sadar Konvulsi Koma

Imunologi
Reaksi alergi

Sistem musculoskeletal
Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

INFILTRASI LOKAL Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK) Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil) ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL) Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa ANALGESIA REGIONAL INTRAVENA Penyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dengan torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik.

Anestetik lokal
Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas. Lama kerja 230 menit. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis 15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit. Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.