Anda di halaman 1dari 17

Nama Proyek /Project Name,

PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 0 Dari/of : 17

BPPPTI
PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN

JALIN
DOKUMEN SITE ACQUISITION (SITAC)
JALIN WILAYAH KABUPATEN : KECAMATAN : KELURAHAN : PETUGAS :

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 1 Dari/of : 17

A. DATA SITAC

A.1. PELAKSANA SURVEY Nama Perusahaan Nama Pelaksana Survey Nomor KTP Nomor HP

A.2. DATA ALAMAT LOKASI Alamat Lokasi / Tempat RT RW Kel./Desa Bujur/Latitude Derajat Lintang/Longitude Derajat Meter

Koordinat Lokasi / Tempat Ketinggian Tanah (ASL)

Menit Menit

Detik Detik

*Catatan : Datum WGS 84 (GPS Garmin / Magellan atau GPS standar navigasi).

A.3. DATA MITRA / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB Nama Pemilik Status Kepemilikan A. Milik Sendiri, Sertifikat No.: B. Sewa, Perjanjian No.: Berakhir Tgl : C. Nama Instansi/Koperasi/Sekolah : D. Nama Kantor Pemerintah : Nomor KTP Pemilik Alamat Pemilik Jl./Kamp./Gg. RT RW Kel./Desa Kec Kota/Kab Telepon Rumah Pemilik No. HP
*Catatan : Tempat tidak dalam keadaan dijaminkan, lampirkan fotocopy KTP,jika sewa mohon dicopy perjanjian.

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 2 Dari/of : 17

A.4. DATA PETUGAS DI TEMPAT Nama Petugas Nomor KTP Petugas Alamat Pemilik

Jl./Kamp./Gg. RT RW Kec

Telepon Rumah Petugas


*Catatan : Dilampirkan fotocopy KTP petugas.

Kel./Desa Kota/Kab No. HP

A.5. DATA BANGUNAN Luas Bangunan Luas Ruangan Jenis Bangunan Detail Bangunan

Fasilitas Bangunan

Panjang Meter Lebar Meter Panjang Meter Lebar Meter Rumah Ruko Instansi, Sekolah, Kantor A.Dinding : Tembok Kayu Lainnya B.Jendela : Ada Tidak Ada C.Akses Pintu Keluar : Ada Tidak Ada D.Renovasi ruangan : Perlu Tidak Perlu E.Renovasi bangunan : Boleh Tidak Boleh A.Listrik : Ada Tidak Ada KWH : Jarak tiang listrik terdekat dr lokasi Mtr. B.Telepon : Ada Tidak Ada : Nomor Telepon C.Kamar Kecil : Ada Tidak Ada D.Tempat Parkir : Ada Tidak Ada E.Halaman/Lahan Kosong: Ada Tidak Ada Luas Halaman/Lahan Kosong Mtr X Mtr

*Catatan :

bubuhi tanda silan (X).

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 3 Dari/of : 17

A.6. DATA INFORMASI LINGKUNGAN Bangunan umum pada Sekolah Pasar/Perniagaan Pos Polisi radius 100m dari lokasi Terminal Kantor Kecamatan/Desa/Pemerintah Kelas Jalan Jalan Provinsi Jalan Kota Jalan Desa Jalan Perumahan Lebar Jalan < 3 Meter 4 7 meter 8 10 Meter > 10 meter Jarak dari Jaringan 50 Meter 100 500 meter Backbone 500 Meter 1 Km > 1 Km
*Catatan : bubuhi tanda silang (X).

A.7. DENAH RUANGAN UNTUK RUANG SERVER JALIN

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 4 Dari/of : 17

*Catatan : Informasi ukuran yang akurat, serta posisi pintu, jendela, dan jalur listrik yang cukup presisi demi kemudahan dalam perencanaan penempatan perangkat komputer dan perangkat lainnya.

A.8. DENAH BANGUNAN KESELURUHAN

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 5 Dari/of : 17

*Catatan : Informasi gambar yang baik, demi kemudahan dalam perencanaan installasi listrik, grounding dll.

B. DATA FOTO B.1. DATA SURROUNDING VIEW Adalah data-data dari penglihatan sekitar, sudut mulai dari arah utara sebagai 0, penghalang seperti tower, gedung, pohon besar, jaringan kabel listrik tenaga tinggi (SUTET/Saluran Udara Tegangan Extra Tinggi) dan lain-lain. Mengenai ukuran dapat diasumsikan tidak perlu akurat SURROUNDING VIEW PENGHALANG

TINGGI

LEBAR

JARAK

SUDUT

B.2. FOTO SURROUNDING VIEW

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 6 Dari/of : 17

Proses foto dimulai 0 arah utara kemudian berputar ke kanan (searah jarum jam) ke timur laut (45), kemudian ke timur (90) dan seterusnya

0 (Arah Utara)

45 (Arah Timur Laut)

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 7 Dari/of : 17

90 (Arah Timur)

135 (Arah Tenggara)

180 (Arah Selatan)

225 (Arah Barat Daya)

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 8 Dari/of : 17

270 (Arah Barat)

315 (Arah Barat Laut)

B.3. FOTO LUAR RUANGAN JALIN Foto dengan fokus akses jalan sebelah kanan Foto dengan fokus akses jalan sebelah kiri

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 9 Dari/of : 17

Foto Dari Depan jauh

Foto Dari Depan Dekat

B.4. FOTO DALAM RUANGAN Foto Ruangan JALIN Foto Pintu Ruang JALIN

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 10 Dari/of : 17

Foto Ruangan Jalin

Foto Ruangan Jalin

Foto Jalur Kabel Vertikal

Penempatan titik penangkal petir

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 11 Dari/of : 17

Foto Penempatan Grounding (sumur)

Foto KWH Meter

B.5. FOTO PEMILIK / PENANGGUNGJAWAB DAN PETUGAS Foto Pemilik/Penanggungjawab Foto Petugas Lokasi Bangunan

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 12 Dari/of : 17

C. PETA LOKASI DARI JALAN UTAMA / JALAN PROVINSI DAN FOTO PENDUKUNG Penggambaran Peta dari jalan atau jalur utama dengan patokan jalan/jalur provinsi yang dilewati oleh bis antar kota, kemudian dokumentasikan patokan utama, kemudian mengikuti jalan yang dilewati dengan selalu memfoto setiap kali ada pertigaan atau perempatan kalo belokan tidak usah difoto karena tidak dibutuhkan, dari setiap patokan utama kemudian patokan setiap belokkan maka harus difoto dan dijelaskan ciri-ciri patokan tersebut seperti nama bangunan toko, pangkalan ojek, warung, pos polisi atau apapun juga untuk memudahkan tim pengirim barang atau tamu dari Departemen Kominfo atau dari pusat dalam melakukan pemeriksaan. Contoh dari peta lokasi dari jalan utama sebagai berikut :

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 13 Dari/of : 17

C.1. PETA LOKASI DARI JALAN UTAMA

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 14 Dari/of : 17

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 15 Dari/of : 17

D. PETA LOKASI SEKITAR Peta lokasi sekitar adalah penjelasan dilokasi radius 50-100 meter dengan menyebutkan tempat atau rumah tetangga sekitar demi memudahkan informasi setelah mendekati lokasi tujuan. Dengan Contoh sebagai berikut :

GAMBAR PETA LOKASI SEKITAR

Nama Proyek /Project Name,


PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,


BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

BP3TI

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)


Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name

JALIN WIL 2 - 001


Nomor Detail/Detail ID,

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Halaman/Page : 16 Dari/of : 17

Data diatas adalah benar dari halaman 1 hingga 17, dan dengan persetujuan istri/suami/saksi menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kontrak kerjasama untuk mengelola PLIK (Pusat Layanan Informasi Kecamatan). Selanjutnya akan diperkuat dengan Surat Perjanjian Kontrak Kerjasama. 1. Penanggung Jawab Site

2. Menyetujui (istri/suami/saksi)

3. Petugas Survey