Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE V TAHUN 2012
: : : : : : : : : : : : : (S), (M), (L), (XL). Kawin/Belum kawin*) Laki/Perempuan*) ( Diisi oleh Panitia )

FORMULIR PENDAFTARAN

Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

No Pendaftaran Nama Tempat/tanggal lahir NIM Fakultas/Program Studi Jurusan Semester/Jumlah SKS Jenis Kelamin Agama

10. Status 11. Alamat tempat tinggal 12. Alamat Asal 13. Ukuran T.Shirt

(silangi salah satu)

Fasfoto hitam putih/warna Ukuran 3X4

Mengetahui : Pimpinan Fakultas ( PD I, PD II, PD III ) **) ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ ) NIP. Catatan :
Pendaftaran dimulai tanggal 1Juni s.d. 15 Juni 2012 Mahasiswa telah menempuh minimal 100 SKS Pembayaran uang KKN PPM sebesar RP. 400.000,- ( empat ratus ribu rupiah ) dilakukan di BANK Mandiri KCP Nusa Dua Amenity, dengan Rekening Operasional BLU Univ. Udayana Nomor : 145-00-1012260-0 Setelah pembayaran pendaftaran dilakukan di fakultas masing-masing atau di sekretariat KKN-PPM Universitas Udayana Kampus Bukit Jimbaran Pengisian Fomulir dilengkapi dengan Fasfoto hitam putih/ warna, ukuran 3 x 4 cm,serta melampiri Foto copy tanda bukti (Kuitansi) pembayaran. Mahasiswi tidak sedang hamil *) Coret salah satu **) Tanda tangan dan Cap Stempel Fakultas -

Bukit Jimbaran, Kami tersebut di atas,

( _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ __ _ __ ) NIM.

***) Pada Slip Pembayaran di Bank mohon mencantumkan keterangan pembayaran KKN-PPM Periode V Tahun 2012.

Setelah ditandatangani di fotocopy rankap 4 (empat) dan fotocopynya diserahkan 1 lembar untuk arsip mahasiswa/i. dan 2 lembar copynya diserahkan ke sekretariat KKN_PPM Unud sebagi tanda Pendaftaran mengikuti KKN-PPM.