MANIFESTASI KLINIS SEKUNDER Gejala muskuloskeletasl Pasien dengan fibromyalgia dapat mengalami gejala musculoskeletal lainnya selain yang

g termasuk dalam kriteria ACR. Gejala-gejala tersebut antara lain morning stiffness (berlangsung <1 jam), arthralgia dan myalgia yang tersebar, serta pembengkakan sendi dan jar. lunak yang subyektif terutama di tangan dan kaki. Pasien sering harus melepas cincin atau mengganti ukuran sepatu karena pembengkakan sendi metacarpophalangeal dan interphalangeal proximal dan/atau distal serta bagian dorsal tangan, jari, kaki, dan ibu jari. Beberapa pasien juga mengalami carpal tunnel syndrome, dan yang lain mengalami hipermobilitas sendi yang dapat diketahui saat pemeriksaan fisik. Hipermobilitas sendi diketahui sebagai faktor yang berkontribusi dalam eksaserbasi gejala fibromyalgia baik pada anak maupun remaja. Pasien sering menandai bahwa gejala-gejala tersebut bervariasi seiring perubahan musim, dan beberapa pasien menjadi sensitive terhadap suhu tinggi sedangkan pasien lain sensitive suhu rendah, dan pasien lain mengalami perburukan gejala seiring perubahan ketinggian tempat. Hagglund dan kolega melaporkan bahwa didapatkan gangguan fungsional yang lebih tinggi pada pasien fibromyalgia yang sensitive musim dibandingkan yang tidak sensitive terhadap perubahan musim. Gejala non-muskuloskeletal Manifestasi non-muskuloskeletal paling jelas terkait fibromyalgia adalah fatigue dan gangguan tidur. Sangat sulit untuk menginterpretasi laporan-laporan mengenai fatigue karena kurangnya data pemeriksaan fisik. Intensitas fatigue yang dideskripsikan pasien sangat bervariasi. Hanya sedikit yang merasakan fatigue sebagai gejala primer yang mengganggu aktivitas sehari-hari; hal ini berbeda dari laporan pasien dengan chronic fatigue syndrome di mana fatigue merupakan gejala dominan dan sangat mengganggu. Namun, ada pasien yang mengalami baik fatigue maupun nyeri yang signifikan; di mana pasien tersebut dapat memenuhi kriteria baik fibromyalgia ataupun chronic fatigue syndrome. Gangguan tidur telah lama diketahui pada pasien dengan fibromyalgia. Sebagian besar pasien mengalami insomnia atau tidur yang ringan dan tidak menyegarkan, tidak peduli seberapa besar intensitas nyeri yang dirasakan. Sering dilaporkan oleh pasien bahwa mereka bangun tidur dengan kondisi yang lebih lelah daripada saat berangkat tidur. Dua faktor diduga terkait gangguan tidur pada pasien fibromyalgia di mana telah ditemukan pola abnormal pada observasi EEG pasien fibromyalgia saat fase tidur dalam. Pola EEG yang abnormal ini akan dijelaskan lebih terperinci pada bagian etiopatogenesis fibromyalgia. Selain itu, May dan kolega melaporkan tingginya angka sleep apnea pada laki-laki dengan fibromyalgia dan telah menyarankan untuk menggunakan fibromyalgia sebagai penanda sleep apnea. Peneliti-peneliti tersebut menekankan pentingnya untuk mengetahui gejala-gejala lain sleep apnea dari pasien, khususnya pasien laki-laki obese, di mana gejala-gejala tersebut antara lain restless sleep, somnolen saat siang hari, fatigue di pagi hari, headache pagi hari, mengorok, dan abnormalitas pernafasan. Pasangan tidur dari pasien biasanya dapat memberikan informasi yang lebih baik daripada pasien. Temuan May dan kolega ini berbeda dengan laporan dari Alvarez-Lario dan kolega, yang menemukan bahwa hanya 1 dari 30 pasien dengan sleep apnea dapat memenuhi kriteria diagnosis fibromyalgia. Perbandingan tersebut setara dengan frekuensi fibromyalgia pada populasi umum. Sehingga peneliti tersebut menyimpulkan bahwa tidak ada kaitan antara sleep apnea dan fibromyalgia. Pasien dengan fibromyalgia cenderung untuk melaporkan banyak gejala non-muskuloskeletal lain yang mengenai hampir setiap system organ. Komite multisenter dari ACR mencatat gejala-gejala tersebut antara lain migraine, tension headache, irritable bowel syndrome, dysmenorrhea, dan frekuensi urinasi

(female urethral atau irritable bladder syndrome), parestesia, disestesi, Raynauds phenomenon, dan Sicca syndrome. Manifestasi lain yang sering dialami pasien yakni fotosensitifitas, bercak kulit, dan ulkus pada mukosa. Dengan pengecualian pada Raynauds phenomenon, manifestasi-manifestasi tersebut tidak dapat dibuktikan dengan pemeriksaan fisik. Namun demikian Granges dan Littlejohn menemukan bahwa hyperemia reaktif dan nyeri tekan pada lipatan kulit dapat didemonstrasikan secara obyektif pada sebagian besar pasien dengan fibromyalgia. Selain itu, vasospasme akibat suhu dingin, yang jarang terjadi pada dewasa normal, juga dapat didemonstrasikan pada hampir 40% pasien dengan fibromyalgia. Sulit untuk membedakan fibromyalgia dengan kondisi reumatik lainnya. Sebagai contoh, Bonafede dan kolega melaporkan bahwa beberapa pasien dengan Sjogrens syndrome mungkin salah terdiagnosis sebagai fibromyalgia. Sebaliknya, pasien dengan fibromyalgia dengan ANA tes positif dengan riwayat fotosensitifitas, ulkus mulut, arthralgia, dan pembengkakan sendi, mungkin akan terdiagnosis undifferentiated connective tissue disease atau lupus incomplete atau laten. Kami mengidentifikasi beberapa subset pasien yang dirujuk, terdiagnosis, atau diikuti dengan SLE pada institusi kami, dan kami meyakini bahwa banyak pasien fibromyalgia salah terdiagnosis sebagai SLE. Data kami dan data dari Yunus dan kolega menunjukkan bahwa frekuensi positifitas tes ANA dan gejala gangguan jaringan ikat tidak berbeda antara pasien fibromyalgia dan pasien kontrol yang sehat. Namun demikian, studi longitudinal pada pasien dengan manifestasi awal menyerupai gangguan jaringan ikat, namun tidak terdiagnosis, hanya sedikit dari pasien tersebut yang berkembang menjadi lupus atau penyakit jaringan ikat lainnya. Namun, beberapa pasien dalam studi Yunus dengan ANA positif juga memiliki autoantibodi lain seperti anti-Sm, anti-SSA, atau anti-SSB, yang menandakan bahwa mungkin pasien-pasien tersebut dapat berkembang menjadi penyakit jaringan ikat difus. Karena gejala-gejala yang melibatkan banyak system organ, pasien fibromyalgia mungkin akan datang ke bermacam dokter spesialis, sehingga sering menjalani bermacam proses diagnostic invasive dan terapi yang tidak perlu. Contohnya, pasien dengan fibromyalgia yang tak terdiagnosis akan diperiksa MRI atau CT scan untuk kepala, dada, abdomen, atau pelvis; echocardiogram; endoskopi upper dan lower GI; serta cystoscopy. Bahkan setelah ditegakkan diagnosis fibromyalgia, pasien menjalani setidaknya 1 pemeriksaan radiografi dan 2.5 pemeriksaan laboratorium setiap tahun. Selain itu, pasien fibromyalgia mungkin akan menjalani lebih banyak prosedur operasi daripada pasien reumatik non-fibromyalgia (operasi punggung dan leher, operasi abdomen, operasi ginekologi). Tabel 90.1 merupakan daftar manifestasi yang mungkin menyebabkan pasien fibromyalgia datang ke berbagai spesialis dan tes-tes yang sering dilakukan untuk mencari penyebab penyakitnya. Seharusnya sudah dimengerti dengan jelas bahwa pasien fibromyalgia bukanlah orang yang berpura-pura sakit. Meski demikian, beberapa pasien sulit menerima diagnosis fibromyalgia dan kondisi terkait fibromyalgia yang tidak dapat disembuhkan oleh medikasi atau prosedur operasi (ex: irritable bowel syndrome). Kesulitan ini mungkin terjadi pada pasien yang hanya menerima sedikit bahkan tidak ada edukasi mengenai fibromyalgia. Penelitian kecil oleh Hellstrom dan kolega di Swedia menunjukkan bahwa pasien yang diinterview dan diminta untuk menjelaskan asal penyakitnya akan memiliki usaha yang lebih intensif untuk melakukan konfirmasi penyakitnya. Dokter harus makin intensif mempelajari spectrum manifestasi klinis fibromyalgia dan memberikan edukasi pada pasien untuk mengurangi frekuensi konsultasi dan pencarian terapi bagi pasien fibromyalgia.