P. 1
Borang - Borang Biasiswa - Bkp & Brn

Borang - Borang Biasiswa - Bkp & Brn

|Views: 437|Likes:
Dipublikasikan oleh nilautama5408

More info:

Published by: nilautama5408 on Jun 21, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/04/2015

pdf

text

original

Nama : ................................................................. Tingkatan : ...................

A. Senarai Semak :
Sila pastikan semua perkara ini disertakan bersama borang permohonan.
BIL PERKARA
TANDAKAN JIKA
DISERTAKAN
1.
Salinan Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran pemohon
2. Salinan Kad Pengenalan ibu/bapa/penjaga
3. Salinan slip gaji/pendapatan ibu/bapa/penjaga.
Salinan borang J dari Lembaga Hasil Dalam Negeri.
agi bekerja sendiri sila sertakan oran Pengakuan
Pendapatan KP/KP!/"N/PP#$2%
&. Salinan keputusan peperiksaan pemohon
'. Salinan Sijil Kokurikulum #pen(apaian tertinggi sahaja%
) jika ada
B. Markah :
Prestasi akademik
Latarbelakang keluarga * ke+angan
Kokurikulum
C. Kegunaan pea!at : "!lasan / Laporan / Ken,ataan dsb%
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
1
LAMPIRAN #I
KEMENTERIAN PELAJARAN MALA$SIA
-.S-S/. K01-L P0"S0K!2!.N # KP2 * KP3 % /
-.S-S/. K0L.S P0"S0D-..N !N-30"S-2- # KP!. * KP!S % /
-.S-S/. "0ND.H N040"- #"N%
.4- 2.H!N 2$555
K%& Sek%'ah : (((((((( Nama Sek%'ah : (((((((((((((((((((((((((((((((
BA)A*IAN A : B+TIRAN DIRI ( Untuk dipenuhkan oleh pemohon ,
"i, Nama Pem%h%n : .........................................................................................................................
"ii, N%. Ka& Pengena'an-Sii' Lahir : ............................ "iii, Jantina : .............................
"i.,Tingkatan : ..................................... "., N%. Akaun Bank : ................................................
".i,Tarikh Lahir : .................................... ".ii,Tempat Lahir : ..................................................
".iii,A'amat Rumah : ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
"i/, Statu0 0ek%'ah : Ban&ar - Luar Ban&ar
Tingga' &i a0rama Tingga' &i 'uar a0rama
Tingga' &engan i!u-!apa-penaga
"i/, Bi'. A&ik1!era&ik ............. "Ber0ek%'ah, ........... "Tak Ber0ek%'ah-Bekera, Jum'ah ...................
"/, Jika Pernah menerima !ia0i02a 0e!e'um ini3 0i'an4atakan :1
a, Jeni0 !ia0i02a : .........................................................................
!, Tahun terima : .................... 5, Temp%h ........................
&, Ni'ai 0etahun : .................... e, Penaa ........................
BA)A*IAN B : B+TIRAN AKADEMIK (Peperiksaan tahun berakhir yang pernah diduduki oleh
Pemohon. Pilih 7 mata pelajaran terbaik termasuk Bahasa Malaysia)
2
Bi' Mata Pe'aaran
Peperik0aan - *re&
+PSR PMR
Akhir
Tah
un
SPM
1. Baha0a Ma'a40ia
"Pemahaman,
"Penu'i0an,
6. Baha0a Inggeri0
7. Matematik
8. Sain0
9. Searah
:. *e%gra;i
<.
Pen&i&ikan I0'am - Pen&i&ikan
M%ra'
=.
>.
3
BA)A*IAN C : PENDAPATAN KEL+AR*A #Diisi oleh ibu/bapa/penjaga%
1, Pen&apatan ke'uarga
BIL PERKARA BAPA IB+ PENJA*A
1
.
Nama
2
.
!mur
3
.
Pekerjaan
&
.
4aji sebulan #sertakan salinan slip
gaji / borang pengesahan
pendapatan%
'
.
Pendapatan sebualn 6 Sumber lain
seperti perniagaan, bantuan ahli
keluarga lain, sewaan, saham dll.
7
.
No. 2ele8on pejabat
9
.
Pengesahan majikan
2anda tangan * (op majikan
6, Tanggungan i!u-!apa-penaga
#termasuk pemohon% #anak)anak ,ang telah bekerja atau berumahtangga tidak
lagi menjadi tanggungan ibu/bapa/penjaga%
Bi' Nama Perhu!ungan
Nama
0ek%'ah-IPTA-IPTS
Ba4aran
0ek%'ah 0atu
0eme0ter
Ni'ai
!ia0i02a
0etahun
"ika a&a,
1
.
2
.
3
.
&
.
'
.
7
.
4
9
.
:
.

BA)A*IAN D : PEN*AK+AN IB+ BAPA - PENJA*A
Sa4a mengaku !aha2a 0emua keterangan 4ang te'ah &i!erikan &i ata0
a&a'ah !enar &an pihak 0ek%'ah3 Ja!atan Pe'aaran Negeri !erhak
mem!ata'kan !ia0i02a anak 0a4a 0ekiran4a !utir1!utir 4ang &i!erikan
%'eh 0a4a a&a'ah ti&ak !enar.
Tarikh : ...................................... ......................................................
"Tan&atangan i!u !apa - Penaga,
BA)A*IAN E : AKTI#ITI (Untuk dipenuhi oleh Guru Kelas/ingkatan)
S+KAN
A Me2aki'i Negeri - Negara
B Me2aki'i Daerah
C Me2aki'i Sek%'ah
D Me2aki'i Rumah - Ke'a0 - Tingkatan
PAKAIAN SERA*AM
A Ketua - *r%up Lea&er - Drum Ma%r
B AJK - Saran - K%rp%ra' - Lan0 K%rp%ra' atau 'ain1'ain
C Ah'i Bia0a
PERSAT+AN
A Ketua Penga2a0 - Pengeru0i
B
Nai! Pengeru0i - Penga2a0 - Setiau0aha - Penga2a0
Perpu0takaan
C Pen%'%ng Setiau0aha - Ben&ahari
D Ah'i Ja2atankua0a
E Ah'i Bia0a
BA)A*IAN ? : PEN*ESA)AN SEK@LA)
Tin&akan te'ah &iam!i' %'eh pihak 0ek%'ah untuk menge0ahkan mak'umat1
mak'umat 4ang &ii0ikan &a'am !%rang ini 0upa4a muri& 4ang 'a4ak 0ahaa
&i5a'%nkan untuk pertim!angan !ia0i02a ini. Sekiran4a &i&apati mak'umat1
mak'umat 4ang &ikemukakan ini ti&ak !etu' atau muri& ini ter'i!at &a'am ke0
&i0ip'in3 tin&akan 0egera akan &iam!i' untuk menarik !a'ik pena2aran !ia0i02a
ini.
(((((((((((((((((((((((((
"Tan&atangan,
Nama : C%p Ra0mi
Sek%'ah
Ja2atan : Tarikh :
5
B@RAN* PEN*AK+AN PENDAPATAN
#agi ibu/bapa/penjaga ,ang tiada pen,ata / gaji%
Nama apa/-bu/Penjaga 6 555555555555555555555555555555555555555555
Nombor kad pengenalan 6 5555555555555555555555555
Nama murid 6 555555555555555555555555555555555555555555
Nama sekolah 6 555555555555555555555555555555555555555555
Hubungan dengan murid 6 5555555555555555555555555
.lamat bapa/ibu/penjaga 6 555555555555555555555555555555555555555555
555555555555555555555555555555555555555555
Pekerjaan bapa/ibu/penjaga 6 5555555555555555555555555
N,atakan akti;iti kerja 6 555555555555555555555555555555555555555555
Dengan ini 0a4a mengaku !aha2a pen&apatan 0a4a a&a'ah 0e!an4ak RM ............
0e!u'an.
..................................... 2arikh 6 ..................................
2andatangan bapa/ibu/penjaga
A PEN*ESA)AN
Sa,a dengan ini mengesahkan baha+a pendapatan ,ang din,atakan di atas adalah
munasabah dan benar berdasarkan pengetahuan sa,a.
............................................... ............................................
2andatangan 1ap rasmi
Nama 6 55555555555555555555555555555
Ja+atan rasmi 6 55555555555555555555555555555
2arikh 6 55555555555555555555555555555
< Pengesahan hendaklah dilakukan oleh majikan/Jaksa Pendamai
#JP%/Penghulu/Ketua Kampung/=DP P-4 sahaja.
6
LAMPIRAN A
SENARAI PERM@)@NAN BIASISBA
"BKP - BKP+,
Nama Sekolah 6 ...............................................................................................
Kod Sekolah 6 ...............................................................................................
Bi'. Nama Pem%h%n
N%. KP -
N%. Sii'
Lahir
Tarikh
Lahir
Pen&apatan
Ke'uarga
Tingkatan Jeni0 Bia0i02a Catatan
.....................................................
2andatangan dan 1op Pengetua
Lampiran B
2arikh 6 .............................
Pengetua
..............................................................
..............................................................
..............................................................
PERM@)@NAN +NT+K MEN*EL+ARKAN BAN* BIASISBA
>.
Nama 6 ................................................................................................................
2. 2ingkatan 6 .........................................................................................................
3. No. Kad Pengenalan 6 ........................................................................................
&. No. iasis+a 6 ....................................................................................................
'. No. uku .kaun6 ................................................................................................
7. Jumlah ,ang diperlukan 6 "? ............................................................................
#"inggit ?ala,sia 6 ............................................................................................%
9. 2ujuan +ang dikeluarkan 6)
9.> 6 ................................................................................
"? .............................
9.2 6 ................................................................................
"? .............................
9.3 6 ................................................................................
"? .............................
J+MLA) RM ............................
...................................... .................................................................
2andatangan ?urid 2andatangan -bu apa / /arden ?urid
>. Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.
2. uku .kaun ank mesti dikembalikan pada ..........................................
8
................................. ................................................
.
2arikh #2andatangan 4uru iasis+a%
Pengesahan ank * 1op ank
.................................................
9
LAMPIRAN J
S+RAT AMARAN PERTAMA - KED+A - TERAK)IR
Kepada 6 "uj. Kami 6
2arikh 6
.......................................................
.......................................................
.......................................................
2uan/Puan@
MELAN**AR S$ARAT1S$ARAT TABARAN BIASISBA
Duka(ita maklumkan baha+a anak / tanggungan tuan / puan
bernama ....................................................................................................
tingkatan .................. telah melanggar s,arat)s,arat ta+aran iasis+a seperti ,ang
ter(atat di dalam Surat Perjanjian ,ang beliau dan tuan / puan tandatangani.
2. Kesalahan anak / tanggungan tuan / puan adalah seperti berikut 6
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Sekiran,a anak / tanggungan tuan/puan tidak berusaha memperbaiki
keadaan / sikap tersebut@ maka Ja+atankuasa iasis+a Sekolah akan menarik balik
penganugerahan iasis+a berkenaan.
&. Kerjasama tuan / puan memberi perhatian se+ajarn,a terhadap perkara
tersebut sangatlah diharapkan.
Sekian@ terima kasih.
CBERK)IDMAT +NT+K NE*ARAD
Sa,a ,ang menurut perintah@
..............................................
Pengerusi
Ja+atankuasa iasis+a Sekolah
s.k Pengarah Pelajaran Negeri ....................................
................................................................................
................................................................................
#u.p. 6 !nit Hal 0h+al ?urid%
10
LAMPIRAN K
Sekolah .............................................................. "uj. Kami 6
............................................................................ 2arikh 6
Pengarah Pelajaran Negeri ...............................
...........................................................................
PENARIKAN PEN*AN+*ERA)AN BIASISBA M+RID TERTAN**+N*
Dengan hormatn,a dimaklumkan baha+a Ja+atankuasa iasis+a Sekolah
memohon kebenaran dari pihak tuan untuk menarik kembali penganugerahan
iasis+a ....................................................................... daripada murid tersebut 6
>.> Nama 6
>.2 2ingkatan 6
>.3 No. kad pengenalan6
>.& No. biasis+a 6
>.' No. .kaun 6
>.& Sebab)sebab 6
>.' Jenis .maran ,ang 6 #sertakan salinan surat amaran%
diberikan sebelum
ini.
2arikh 6 .................... ...........................................
Pengerusi
J/kuasa iasis+a Sekolah
Permohonan tuan / puan tidak diluluskan / diluluskan oleh Ja+atankuasa iasis+a
Jabatan Pelajaran .........................................................
2arikh 6 .................... .........................................
Pengerusi
J/Kuasa iasis+a JPN
s.k ahagian iasis+a
11
LAMPIRAN M
KEMENTERIAN PELAJARAN MALA$SIA
BIASISBA KECIL PERSEK+T+AN
S+RAT TABARAN
(Akaun GIRO BSN Berkelompok)
Suka(ita dimaklumkan baha+a ..................................................... No. KP/S ..........
2ingkatan...................... Sekolah ?enengah ................................................................
telah dita+arkan ................................................................... mulai ...........................
dengan kadar ................ sebulan.
N%m!%r Bia0i02a ialah 6 ............................................................................................
Nombor .kaun 4iro SN ialah 6 .................................................................................
2. .nda adalah dikehendaki men,erahkan surat ja+apan ta+aran ini kepada
Pengetua Sekolah anda tidak le+at daripada 0atu "1, minggu selepas
tarikh surat ta+aran ini.
3. .nda mestilah@ memenuhi s,arat)s,arat berikut 6
3.> rak,at ?ala,siaA
3.2 bersekolah di sekolah bantuan penuh kerajaanA
3.3 menerima satu biasis+a sahaja sepanjang persekolahanA
3.& membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolahA
3.' menggunakan +ang biasis+a ini untuk membia,ai pelajaran/
kelengkapan persekolahan #membeli buku / pakaian sekolah /ba,aran
persekolahan%A
3.7 menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin
sekolah.
&. Sekiran,a anda menerima ta+aran ini@ anda dikehendaki memba+a 0urat
a0a' ta2aran ini dan satu salinan kad pengenalan / surat beranak ke mana)mana
1a+angan utama / mini ank Simpanan Nasional ,ang berhampiran untuk
membuka .kaun Simpanan 4-"B SN.
5. Ja+atankuasa iasis+a JABATAN PELAJARAN ...........................................
berhak sepenuhn,a untuk memberhentikan penganugerahan biasis+a ini
sekiran,a didapati anda tidak memenuhi dan mematuhi s,arat)s,arat di atas.
............................................................. 1op rasmi 6
b.p. Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran ............................... 2arikh 6
12
LAMPIRAN M1
KEMENTERIAN PELAJARAN MALA$SIA
BIASISBA KECIL PERSEK+T+AN
S+RAT TABARAN
(Akaun GIRO BSN Tidak Berkelompok)
Suka(ita dimaklumkan baha+a ..................................................... No. KP/S ..........
2ingkatan...................... Sekolah ?enengah ................................................................
telah dita+arkan ................................................................... mulai ...........................
dengan kadar ................ sebulan.
N%m!%r Bia0i02a ialah 6 .............................................................................................
3. .nda adalah dikehendaki men,erahkan surat ja+apan ta+aran ini kepada
Pengetua Sekolah anda tidak le+at daripada 0atu "1, minggu selepas
tarikh surat ta+aran ini.
3. .nda mestilah@ memenuhi s,arat)s,arat berikut 6
3.9 rak,at ?ala,siaA
3.: bersekolah di sekolah bantuan penuh kerajaanA
3.C menerima satu biasis+a sahaja sepanjang persekolahanA
3.>$ membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolahA
3.>> menggunakan +ang biasis+a ini untuk membia,ai pelajaran/
kelengkapan persekolahan #membeli buku / pakaian sekolah /
memba,ar ,uran sekolah%A
3.>2 menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin
sekolah.
&. Sekiran,a anda menerima ta+aran ini@ anda dikehendaki memba+a 0urat
a0a' ta2aran ini dan satu salinan kad pengenalan / surat beranak ke mana)mana
1a+angan utama / mini ank Simpanan Nasional ,ang berhampiran untuk
membuka .kaun Simpanan 4-"B SN.
6. Ja+atankuasa iasis+a Ja!atan Pe'aaran .......................................................
berhak sepenuhn,a untuk memberhentikan penganugerahan biasis+a ini sekiran,a
didapati anda tidak memenuhi dan mematuhi s,arat)s,arat di atas.
............................................................. 1op rasmi 6
b.p. Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran ............................... 2arikh 6
13
B%rang BKP
B@RAN* PERT+KARAN M+RID $AN* MENERIMA BIASISBA
"Bagi Pemegang BKP6 - BKP7 - BKP+A- BKP+S 4ang !ertukar ke'uar
Negeri .................................................................,
Kepada 6
>. Pengarah Pelajaran Negeri ..............................................
Jabatan Pelajaran Negeri ................................................
.........................................................................................
2. Pengarah Pelajaran Negeri .............................................
Jabatan Pelajaran Negeri ................................................
.........................................................................................
Pengetua@
........................................................................ Kod Sekolah .sal 6 .................
........................................................................
2uan/Puan@
?urid ,ang berikut telah ditukarkan ke Sekolah .........................................................
.......................................................................................#Kod sekolah baru% ...............
mulai ............................
utiran lengkap murid adalah seperti berikut 6
i% Nama Penuh 6 ....................................................................................................
ii% No. KP / SL 6 ......................................................................................................
iii% No. .kaun ank6 .....................................................................................
i;% No. iasis+a 6 ....................................................................................................
;% Pemba,aran iasis+a telah dilakukan bagi tahun 6 ...........................................
;i% Kadar iasis+a sebulan 6 ...................................................................................
Sila teruskan pemba,aran biasis+a murid di atas@ mengikut kadar ba,aran ,ang
telah ditentukan mulai ..............................................
...................................................... 2arikh 6 .........................
#2andatangan Pengetua dan 1op%
14

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->