P. 1
Profil Sekolah

Profil Sekolah

|Views: 297|Likes:
Dipublikasikan oleh Najib Armada Sibarani
TR
TR

More info:

Published by: Najib Armada Sibarani on Jun 21, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/25/2015

pdf

text

original

FORMAT INSRTUMEN PROFIL SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah Jenis b. c. d. e. f. g. h. i. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Instansi Induk Status Kepemilikan Akreditasi Status Sekolah Tingkat Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 6. Taman Bermain 4. Kantor Dinas Kota/Kab.

1

1. Sekolah

5. Kantor Dinas Propinsi

3 0 2 0 2 6 5 0 5 0 3 3 D r a . Y U L I A N A 2 3 / 0 5 / 2 0 0 5 T . Y U L I E , M . S i .

3

1. Pemerintah Pusat

2. Pemerintah Daerah

3. Yayasan

4. Lembaga

2 5 ~

1. Negeri 1. TK 2. SD

2. Swasta 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI

j.

Kelompok SMK

k. Jumlah Siswa l. Jumlah Guru

1 4 9 orang 1 9 orang 1 orang

m. Jumlah Tenaga Kepend.

n. Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran Jumlah Rombongan Belajar Rumpun MP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Jumlah Umum 2 2 IPA 1 1 IPS 2 2 Bahasa JUMLAH 2 3 5
*) Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q

o. Bidang Pendidikan p. Jumlah Pendidikan q. Jumlah Siswa r. Alamat

~ ~ ~ J A L A N B L O K G A R D E N I A B A . 2 S E T I A S E L A T A N N O . 4 1 R A Y A U T A R A

Kelurahan J A K A

Kecamatan B E K A S I s. No. Telepon 1 t. No. Telepon 2

0 2 1 - 8 2 4 1 3 7 9 5 0 2 1 - 8 2 0 3 2 2 3 0 2 1 - 8 2 1 6 5 0 6 i n f o s m p s m a @ p a x h i g h . c o m w w w . p a x h i g h . c o m

u. No. Fax 1 v. Alamat email w. Website http : //

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelopokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh : Tek.Elektro, Tata Boga, dll.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

Y U L I A N A depan J A K A R T A D r a .

T . Y U L I E belakang M S i .

0 1 / 0 7 / 1 9 5 9 0 0 4 7
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

0 9 . 5 4 0 7 . 4 1 0 7 5 9 . . 3 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 1
1. Kawin 2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

-

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran

4 -

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag 9.

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu 8. Guru Honda TK I

Guru Honda TK II

Jumlah Jam Jumlah Jam / /

n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini -

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

0 6 0 1

/ 0 7 / 2 0 0 5 / 7 / 2 0 0 5
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan 3 2 RT 0 2 RW 0 5

J A L A N

K E A M A N A N

Kelurahan P O N D O K

B A M B U

Kode Pos

Kecamatan D U R E N

S A WI T T I M U R

Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

J A KA R T A - 8 2 1 2 6 2 1 No. HP 0 2 1 9 3 0 8 7 6 9 0

0 2 1

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi Universitas Indonesia Universitas K. Atmajaya Jakarta. Universitas K. Atmajaya Jakarta.

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Strata 2 Strata 1 Sarjana Muda Tahun Masuk Lulus 2 0 0 1 2 0 0 3 1 9 8 7 1 9 9 2 1 9 7 7 1 9 7 9

Psikologi Psikologi Perkembangan Keguruan dan Psikologi Pendidkan dan Ilmu PendidikanBimbingan I. Penget. Dan Manajemen Personal Kemasyarakat dan Umum

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 Lembaga / Instansi Univeritas K. Atmajaya

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Public Speaking Tingkat Diploma 1 Tahun Masuk Lulus 1 9 9 9 1 9 9 9

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 Nama Sekolah SMA Don Bosco I, KelapaGading, Jakarta Utara.

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 1 2 0 0 1 Mata Pelajaran Bimbingan Karieer Jumlah Jam 2

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung T A N T I N N I O

: A . H A R R I S U S A N T O : 2
1. Non PNS 2 PNS

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

1. CAECILIA H. ARYAPTI 2. IRENE H. DWIADITYA 3. A. AXEL HARYUANTA

ANAK JAKARTA ANAK JAKARTA ANAK JAKARTA

06 APRIL1983 26 JUNI 1985 10 OKTOBER 2005

PT PT -

2001 2003

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 Judul PENDIDKAN SEKS UNTUK TK, SD, SMP DAN SMA

KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2005 Publikasi UNTUK KALANGAN SENDIRI Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun 2005

1 MGMP BIMBINGAN DAN KONSELING PENINGKATAN PELAYANAN BIMBINGAN

10 No. Jenis -

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No. 1 Dana Pensiun

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Yayasan Dana Pensiun Dari Tahun 2 0 0 1 Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis -

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Yayasan Penabur, Jakarta Profesional

Modul Pendidikan Seks TK, SD, SMP dan SMA 2 0 0 5

15 No. 1 2 3 4 16 No. 1 2 3 Jenis Studi Banding SMP di Jawa Tengah SMP di Jawa Timur SMP dan SMA di Singapura Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 1 1 2 2 9 9 0 0 9 9 0 0 4 6 5 6 Peran Peserta Peserta Pembicara Pembicara Penyelenggara Depdiknas DKI Depdiknas Jawa Barat Universitas K. Atmajaya SMP St. Maria Monica SMP Penabur Tirta Marta

Pendidikan dan Latihan Kepala Sekolah. Pendidikan dan Latihan Kepala Sekolah. Simposium Psikologi Perkembangan Seminar Pendidikan Seks SMP

STUDI BANDING Penyelenggara MPK MPK YKB Tahun 1995 1997 2006 Sumber Dana Sekolah Sekolah YKB Tujuan (Tempat) Jogyakarta Malang dan Surabaya St. Yosep School & CIHJ School

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

1 2

Diklat Kepala Sekolah Diklat Kepala Sekolah

Peserta Peserta

1 9 9 4 1 9 9 6

5 Jam 3 Jam

Depdiknas Depdiknas

Nasional Proponsi

-

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

-

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

-

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

-

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

-

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Bekasi, 25 Januari 2007 Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

C I C I L I A depan 0 5 0 5 1 0 0 5 M 1 0 3 1 A G U N G 5 5 0 5
1. Islam 1. Kawin

Y U L I A R T I belakang S . S i .

L A M P U N G 6 7 0 7 7 5
3. Katholik

2 7 / 0 7 / 1 9 7 5 1 0 0 8
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2. Protestan

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

B I O L O G I

Jumlah Jam Jumlah Jam

2 6

0 1 / 0 7 / 2 0 0 5

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

2 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

O 1 / 0 7 / 2 0 0 5 / /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan T U A RT 0 6 N O RW 1 0 1

K A M P U NG

B O J O N G

Kelurahan J A T I

M A K M U R G E D E

Kode Pos

1 7 1 4 3

Kecamatan P O N D O K Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

B A R A T - 7 0 2 7 7 1 6 2 No. HP 0 8 1 2 8 6 4 3 6 9 6

0 2 1

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi
SDN I MARGA AGUNG SMP N 2 KEDATON SMA N WAY HALIM UNIVERSITAS LAMPUNG

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang SD SMP SMA S1 Tahun Masuk Lulus 1 9 8 1 1 9 8 1 9 8 7 1 9 9 1 9 9 0 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9 2 0 0 4 2 0 0

AKTA IV UKI

MIPA FKIP

BIOLOGI

0 1

7 0 3 9 4

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 Lembaga / Instansi
KURSUS KOMPUTER KURSUS BAHASA INGGRIS

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 Nama Sekolah
SMP/SMA St. MARIA MONICA SMP PAMARDI YUWANA BHAKTI

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 5 Mata Pelajaran BIOLOGI BIOLOGI Jumlah Jam 28 27

6 No. 1 Nama Instansi
UNIVERSITAS LAMPUNG

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 9 6 1 9 9 9 ASISTEN DOSEN PRAKTIKUM
MORFOLOGI TUMBUHAN, FISIOLOGI HEWAN DAN TUMBUHAN

Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : T H E R E S I A M U R S I D NIP S R I Y A T I W A H Y U E.

B E N E D I C T U S 1
1. Non PNS 2 PNS

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 Judul
"PENGARUH MEDIA TANAM TER HADAP PERTUMBUHAN ANGGREK Dendrobium crumenatum "

KARYA TULIS Tahun Pembuatan
1999

Publikasi
KAMPUS FMIPA UNILA

Keterangan
SKRIPSI

9 No. 1 MGMP

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan PERTEMUAN RUTIN SETIAP 3 BULAN Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. 1 2 Jenis SEMINAR BUKU LONGMAN KONFERENSI GURU INDONESIA

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara PENERBIT LONGMAN
SAMPOERNA FOUNDATION

2 0 0 6 PESERTA 2 0 0 6 PESERTA

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

1

SOSIALISAI KTSP

PESERTA

2 0 0 6

DIKNAS

SMA

BIOLOGI

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

ALAMAT RUMAH SEKARANG : VILLA NUSA INDAH 5 , BLOK SI 1/7, BOJONG KULUR GUNUNG PUTRI BOGOR, JAWA BARAT ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( CICILIA YULIARTI, S.Si. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

Y O S E F depan

H A S M I belakang S S

. B T h .

0 5 0 5 1 0 0 3 L A L A N G F L O R E S N T T 2 0 / 1 1 / 1 9 6 7

0 9 . 5 0 0 4 . 2 0 1 1 6 7 . 0 5 0 0 3 1
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

/

/

n. Tugas Pokok

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

A G A M A

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 8 0 6

0 1 / 0 6 / 2 0 0 5

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

2 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 2
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

2

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

2

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan

K W

N

A G A M A

J L . K R A M A T R A Y A 1 3 4 RT 0 1 RW 0 9

Kelurahan K E N A R I Kecamatan S E N E N Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

Kode Pos

-

No. HP

0 8 5 6 7 3 0 0 8 3 0

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD SMP SMA SEKOLAH TINGGI FILSAFAT DRIARKARA JAKARTA UNIVERESITAS SANATA DHARMA YOGYA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 7 8 1 9 8 2 1 9 8 3 1 9 8 6 1 9 8 7 1 9 8 9 1 9 9 2 1 9 9 6 1 9 9 8 2 0 0 1

FILSAFAT

A3 (SOSIAL) FILSAFATTEOLOGI TEOLOGI

S1 S1

5

TEOLOGI

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 Lembaga / Instansi KEAGAMAAN (KATOLIK) KEAGAMAAN (KATOLIK) KEAGAMAAN (KATOLIK) KEAGAMAAN (KATOLIK)

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi SPIRITUALITAS I SPIRITUALITAS II KEPEMIMPINAN KAUM MUDA I KEPEMIMPINAN DALAM GEREJA RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Nama Sekolah SMA ST. KRISTOFORUS SMP STRADA SMA ST. BELARMINUS Masa Tugas Mata Pelajaran Dari thn. s.d. 2 0 0 1 2 0 0 2 AGAMA KATOLIK, KAWN, BP 2 0 0 2 2 0 0 4 AGAMA KATOLIK, KAWN, EKONOMI 2 0 0 4 2 0 0 5 AGAMA, SOSIOLOGI, ANTROPOLOGI Jumlah Jam 26 28 24 Tingkat Tahun Masuk Lulus 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 7 1 9 9 8

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 3

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

1 2

PT.FRANK & CO PT. OSIM

1 9 9 9 2 0 0 1 ASISTEN MANAGER HRD 2 0 0 1 2 0 0 2 KEPALA PERSONALIA

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : S U S A N A J E H A N I

F R A N S I S K A 1
1. Non PNS 2 PNS

N A T A L I A NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 2 Judul YESUS DAN HUKUM TAURAT DIALOG ANTAR AGAMA

KARYA TULIS Tahun Publikasi Pembuatan 1995 YA, DI KAMPUS 2001 YA, DI KAMPUS Keterangan PERSYARATAN SI FILSAFAT PERSYARATAN GELAR BACALORIAT DARI KEPAUSAN ROMA, GELAR GEREJA UNIVERSAL U/MAHASISWA U/MAHASISWA

3 4 9 No. 1 2 10 No.

ILMU PERB. AGAMA-AGAMA PENGANTAR FILSAFAT & LOGIKA

2002 2002

DIKATAT KULIAH DIKTAT KULIAH

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi PERKUMPULAN STRADA PERKUMPULAN STRADA Aktivitas/Kegiatan MEMBUAT KESAMAAN KISI-KISI UNTUK SELURUH SMP STRADA MEMBUAT SILABUS KBK AGAMA PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tahun Tahun 2003 2003

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis JAMSOSTEK Penyelenggara YAYASAN Dari Sampai Tahun Tahun 2 0 0 6 2 0 0 7 Masih Menerima ya ya / tidak ya / tidak

12

BEASISWA

No.

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi

UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 2 Jenis DIKTAT ILMU PERBANDINGAN AGAMA DIKTAT PENGANTAR FILSAFATA & LOGIKA Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

2 0 0 2 AKADEMI SEKRETARIS SINT MERRY 2 0 0 2 UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

15 No. 1 Jenis PENGEMBANGAN DIRI

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 3 Peran PEMBERI Penyelenggara AKADEMI SEKRETARIS SINT MERRY UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA KAUM MUDA KATOLIK

2 3 16 No.

RELASI IMAN DENGAN SAINS KRISIS MAKNA GENERASI MUDA

2 0 0 3 2 0 0 4 STUDI BANDING

PEMBERI PEMBERI

Jenis Studi Banding

Penyelenggara

Tahun

Sumber Dana

Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

1

PENATARAN P4

PESERTA

1 9 9 2 100 JAM UNIV. ATMA

MAHA-

PANCASILA

JAYA JAKARTASISWA

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( YOSEF HASMI, SS, B.Th. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

A G U S T I N U S depan 0 5 0 5 1 0 0 9 W O N O S O B O

S U S A N T O belakang S . P d .

1 1 / 1 0 / 1 9 8 0

3 2

1. Islam 1. Kawin

2. Protestan

3. Katholik

4. Hindu

5. Budha

6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

E K O N O M I

D A N

A K U N T A N S I

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 6 0 4

S O S I O L O G I 0 1 / 0 6 / 2 0 0 5

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan N O . 7 3 RT 0 4 RW 0 8

J L . K Y A I

M U N T A N G

Kelurahan W O N O S O B O

Kode Pos 5 6 3 1 1

Kecamatan W O N O S O B O Kabupaten / Kota W O N O S O B O Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

T E N G A H No. HP 0 8 1 3 1 8 5 2 7 5 6 1

0 2 8 6 - 3 2 5 0 9 4

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan/ Fakultas Jurusan / Prodi Nama Instansi SD PIUS SMPN 2 SMAN 2 UNIV.SANATA DHARMA PENDIDIKAN PEND. AKUNTANSI Kpd 01 01 01 01 Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 7 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 1 9 9 9 2 0 0

S1

3 6 9 4

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 Nama Sekolah STIMIK VERITAS UNIV. DHARMA PERSADA

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran Dari thn. s.d. 2 0 0 4 2 0 0 5 PENGANGGARAN / BUDGETING 2 0 0 4 2 0 0 5 SISTEM INFORMASI AKUNTANSI Jumlah Jam 3 SKS 3 SKS

6 No. 1 Nama Instansi CHANEL 15 RENTAL

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 2 0 0 3 2 0 0 4 BAGIAN KASIR RENTAL KOMPUTER Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

M A R I A

M A G D A L E N A . S

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 Judul EFEKTIVITAS SISTEM PENGENDALIAN INTERN

KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2004 Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( AGUSTINUS SUSANTO, S.Pd. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

M E L Y A depan

D Y A N A S A R I

S E B A Y A N G belakang S . S I .

0 5 0 5 1 0 1 0 J A K A R T A 1 0 . 5 5 0 3 . 6 2 0 2 7 8 . 0 0 0 3 2 2
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2 2 / 0 2 / 1 9 7 8

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

F I S I K A

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 4

0 1 / 0 7 / 2 0 0 5

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan B L OK RT A N O . 1 7 0 0 5 RW 0 9

J L . K A K A T U A

Kelurahan J A K A

S E T I A

Kode Pos 1 7 1 4 7

Kecamatan B E K A S I Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

S E L A T A N

B A R A T - 8 2 0 8 5 2 2 No. HP 0 8 1 5 9 2 2 3 0 2 6

0 2 1

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1

STT ASTAHAMAR

BUKAN

01 07 06

FISIKA DASAR

Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 4 No. 1 2 3 4 5 6 5 No. 1 2 3 4 5 6 6 No. 1 2 Nama Instansi FMIPA-USU PT.Duta Sarana Ekspress Nama Sekolah SMUK Supriyadi- Medan SMAN 42 Cililitan SMAN 09 Cililitan SMAN 61-Pdk Bambu L.B. Primagama Medan L.B. Primagama Jakarta Lembaga / Instansi Lembaga Inggris- Amerika (LIA) Lembaga Tropical-Medan Lembaga SDM 21-Medan Universitas Sumatera Utara PT Duta Sarana Express A.J.Bumi Asih Jaya Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK.KASIH IBU SD MARIA FRANSISKA SMP STRADA B.L. SMA ST. ANTONIUS USU UT UI

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 Tahun Masuk Lulus TK 1 9 8 2 1 9 8 SD 1 9 8 4 1 9 9 SMP 1 9 9 0 1 9 9 SMA 1 9 9 3 1 9 9 STRATA1 1 9 9 6 2 0 0 AKTA 2 0 0 2 2 0 0 STRATA2 2 0 0 6 Jenjang

MIPA KIP TEKNIK

FISIKA FISIKA AKTA MENGAJAR METALURGI

4 0 3 6 1 4

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Inggris Jepang Mandarin Asisten Laboratorium Marketing Asuransi Jiwa Tahun Masuk Lulus higher Intermediet 2 0 0 6 2 0 0 Grade I 2 0 0 0 2 0 0 Grade I 2 0 0 0 2 0 0 Utama 1 9 9 7 1 9 9 Agen 2 0 0 0 2 0 0 Agen 2 0 0 1 2 0 0 Tingkat

7 1 1 7 0 1

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0 2 0 0 3 2 0 0 2 0 0 3 2 0 0 1 9 9 7 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Mata Pelajaran 2 3 4 3 1 7 Fisika SMA-Matematika&Fisika SMP Fisika Fisika Fisika Fisika dan Matematika Fisika Jumlah Jam 20 8 8 4 30 20

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 9 8 2 0 0 1 Asisten Lab. Elektro, Listrik, Fis 2 0 0 0 2 0 0 1 Agen Marketing Beri tanda jika masih aktif

3 4

A.J.Bumi Asih Jaya Biro Private"Einstein"

2 0 0 1 2 0 0 2 Agen Asuransi Pimpinan 2 0 0 6 2 0 0

x

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

R U S T I N A

P U R B A S A R I

G

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 2 9 No. 1 2 Judul Pengaruh Perlakuan Panas Terhadap Terhadap Kabel NYM Mengerjakan Soal Fisika dengan Smart

KARYA TULIS Tahun Publikasi Pembuatan 2001 Universitas Sumatera Utara 2000 Primagama Medan Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi MGMP Fisika KKSK Bekasi Himpunan Fisika Indonesia Aktivitas/Kegiatan Membuat bahan pengajaran Seminar & Pelatihan Tahun 2006 2002

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No. 1 2 3 Asuransi Jiwa Asuransi Jiwa Asuransi Jiwa

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Bumi Asih Jaya Prudensial Jamsostek Dari Tahun 2 0 0 1 2 0 0 6 2 0 0 6 Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. 1 2 Jenis Beasiswa Pertamina Beasiswa Penelitian

BEASISWA Penyelenggara PT.Pertamina(Persero) PT. Adibrata Dari Sampai Tahun Tahun 1 9 9 8 2 0 0 0 2 0 0 7 Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : LPTK Penyelenggara : LB. Primagama b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 2 1

UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

1 8 / 0 6 / 2 0 0 1 1 1. Ya . 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 Jenis Soal Fisika itu mudah Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun 2 0 0 0 Instansi yang Memberikan Primagama Profesional

15 No. 1 2 3 4 5 16 No. Jenis Studi Banding Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 7 7 Peran Panitia Peserta Peserta Peserta Peserta Penyelenggara USU E.U.Primagama PAUD-PGI Prasetyo U. Tama Jagakarsa

Perkembangan sains terapan dan atom Seminar Enterpreneur Perkembangan anak Usia Dini Berinventasi zaman sekarang Memilih Gubernur Jakarta

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

1 2 3 4

Tentor Nasional Asisten Laboratorium Asuransi Jiwa P4

Peserta Peserta Peserta Peserta

2 1 2 1

0 9 0 9

0 9 0 9

2 8 1 6

Primagama Nasional Fisika FMIPA FMIPA Elektonika,Listrik,atom A.J.Bumi Asih jaya Sumatera Utara Asuransi USU USU P4

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

1 2 19
No.

TOEFL TOEFL

ILP UI

2 0 0 5 2 0 0 6

400 450

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

1. Pendamping World Robo-Cup se Asia-Pasifik di Singapura November 2006 dan juara II dan disambut MENDIKNAS 2007 2. Pendamping kompetisi Lingkungan Hidup yang diadakan oleh Kedutaan Ausralia 28 Januari 2007
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Kepala SMA Pax Patriae,

Bekasi, 25 Januari 2007 Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( MELYA DYANASARI S., M.Si. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

L U S M A R J O N depan 0 5 0 5 1 0 0 4 T A P A N U L I

S I M B O L O N belakang S S i .

2 1 / 0 3 / 1 9 6 8

0 9 . 5 4 0 6 . 2 1 0 3 6 8 . 0 4 9 6 2 1
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

K I M I A

Jumlah Jam Jumlah Jam

2 1

/

/

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan R A Y A RT N O . 3 3 0 1 RW 1 4

J L . G A M P R I T

Kelurahan J A T I W A R I N G I N

Kode Pos 1 7 4 1 1

Kecamatan P O N D O K G E D E Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

B A R A T - 9 2 5 8 2 9 1 No. HP 0 8 5 6 8 8 9 1 5 6 4

0 2 1

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD NEGERI SMP NEGERI SMA NEGERI
USU MEDAN

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 7 4 1 9 8 1 9 8 0 1 9 8 1 9 8 3 1 9 8 1 9 8 6 1 9 9

MIPA

IPA KIMIA

0.0

S1

0 3 6 3

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 BBC LIA Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi ENGLISH ENGLISH Tingkat MAHASISWA SEKOLAH Tahun Masuk Lulus 1 9 9 0 2 0 0 6

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 Nama Sekolah SMA YADIKA BIMBEL TEKNOS

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 4 1 9 9 0 2 0 0 0 Mata Pelajaran KIMIA KIMIA Jumlah Jam 18

6 No. 1 Nama Instansi PT. WIZZ IQ

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 4 2 0 0 5 Pekerjaan / Jabatan EDITOR Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : M E R R Y 1
1. Non PNS

T I A N N A S I R E G A R
2 PNS

N A I B A H O

K

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

LAURENS

KDNG

BEKASI

19 OKT 2000

SD

2006

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 Judul PENGARUH KATALIS QUININA DALAM PROSES OPENAUER

KARYA TULIS Tahun Pembuatan 1992 Publikasi KAMPUS Keterangan SKRIPSI

9 No. 1 MGMP

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan KURIKULUM Tahun 2000

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No. 1

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis KESELAMATAN KERJA Penyelenggara JAMSOSTEK Dari Tahun 2 0 0 5 Sampai Tahun Masih Menerima ya ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 2 PENUNTUN KIMIA BANK SOAL KIMIA Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun 1 9 9 4 1 9 9 2 Instansi yang Memberikan OMEGA TEKNOS Profesional

15 No. 1 UJIAN NASIONAL Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 2 Peran PESERTA Penyelenggara DIKNAS

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( LUSMARJON SIMBOLON, S.Si. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

E K A depan

M U L Y A N I belakang S S .

0 5 5 1 0 1 1 J A K A R T A 0 9 . 5 4 0 4. 1 1
1. Islam 1. Kawin

0 9 / 0 2 / 1 9 7 8 4 9 0 2 7 8
3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2. Protestan

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

1

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

B A H A S A

M A N D A R I N

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 0

/

/

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan M U A R A RT 0 8 RW 0 5

J L . C I P I N A N G

Kelurahan C I P I N A N G

M U A R A

Kode Pos

Kecamatan J A T I N E G A R A Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

J A K A R T A No. HP 0 8 1 9 3 2 3 0 6 6 0 4

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 6 4 No. 1 2 Lembaga / Instansi IEC NURUL FIKRI Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK NUSA INDAH SDN PASEBAN 5 PG SDN DUREN 10 BKS SMPN 3 BKS SMAN 1 BKS UI

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 3 1 9 8 1 9 8 4 1 9 8 7 1 9 9 1 9 9 0 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9 1 9 9 6 2 0 0

4 0 3 6 0

SASTRA

BAHASA CINA

00

S1

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi BAHASA INGGRIS KOMPUTER Tingkat GENERAL BASIC Tahun Masuk Lulus 1 9 9 7 1 9 9 8 2 0 0 0 2 0 0 0

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 Nama Sekolah SMIP JAYA WISATA 2

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 1 Mata Pelajaran BAHASA MANDARIN Jumlah Jam 14

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama JASMINE BUDIYANI

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : B U D I : 1 E N I W I N A R S I H

K U S M A Y A D I
2 PNS

1. Non PNS

NIP

Status Tempat Lahir Anak KDN BEKASI

Tanggal Lahir 25 / 06 / 2003

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. 1 SUPERSEMAR Jenis

BEASISWA Penyelenggara DEP.KES RI Dari Sampai Tahun Tahun 1 9 9 4 2 0 0 0 Masih Menerima TIDAK ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

ALAMAT TINGGAL SEKARANG : PERUMAHAN GRIYA ASRI II BLOK I/39 NO 16 TAMBUN BEKASI ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( EKA MULYANI, S.S. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

J U L I A N A depan 0 5 0 5 1 0 0 7

A D E L H E I D

S I N A G U L A c L / P S . P d .

belakang

L A R A N T U K A 1 0 . 1 2 0 3 . 6 3 0 6 6 8 . 1 0 0 5 3 1
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu

2 3 / 0 6 / 1 9 6 8

5. Budha

6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

2

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

B A H A S A

I N D O N E S I A

Jumlah Jam Jumlah Jam

2 0

0 1 / 0 9 / 2 0 0 5

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan I N D A H 1 0 RT 0 5 RW 0 7

P E R U M J L

K O M P A S A 9

M A T U A

Kelurahan M E K A R S A R I

Kode Pos

Kecamatan T A M B U N Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

S E L A T A N

B A R A T No. HP 9 3 3 1 8 1 4 5

8 8 3 6 - 4 0 5 0

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SDK LARANTUKA 2 SMPN LARANTUKA 1 SPGK PODOR UNIV.TAMANSISWA JOGJAKARTA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 7 7 1 9 8 1 9 8 1 1 9 8 1 9 8 4 1 9 8 1 9 8 7 1 9 9

FKIP

BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

01

1 4 7 2

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 3 4 Nama Sekolah SMAK BUDI LUHUR SMA PERMATA BUNDA SMA PELITA KUDUS SMA - SMEA ST.LUKAS

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 9 3 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 1 9 9 7 1 9 9 1 9 9 8 2 0 0 Mata Pelajaran 8 6 8 5 BAHASA INDONESIA BAHASA INDONESIA, KESENIAN PENDIDIKAN KESENIAN BAHASA INDONESIA, PELAYANAN PRIMA,SMI,KEARSIPAN,MEMBUKA USAHA KECIL Jumlah Jam 20 17 4 28

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : T H O M A S : 1
1. Non PNS

M A R I A L A M O R E N
2 PNS

J O S E P H I N E

P

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

JOSEPHINE LAMOREN DOMINIKUS G. LAMOREN

K K

JAKARTA JAKARTA

7 FEBRUARI 2000 8-Apr-05

SD

2005

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( JULIANA ADELHEID S., S.Pd. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

F R A N C I S C U S depan D R S

S U W A R D O N O belakang .

0 5 0 5 1 0 0 2 S U R A K A R T A 0 9 3 1 5 2 0 8
1. Islam 1. Kawin

2 2/ 0 3 0 7
4. Hindu 5. Budha

1 0/

1 9 6 0

2 2 1 0 6 0
3. Katholik

2. Protestan

6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

0 2

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

M A T E M A T I K A

Jumlah Jam Jumlah Jam

2 6

0 1 / 0 5 / 2 0 0 5

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 2
1. Pengawas SD

0 1 / 0 5 / 2 0 0 5 / /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

2 J L.

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan I L I R R A Y A RT 0 4

M A T E M A T I K A N O RW 5 0 0 7

M E R U Y A

Kelurahan M E R U Y A

S E L A T A N

Kode Pos 1 1 6 0 2

Kecamatan K E M B A N G A N Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

B A R A T

J A Y A No. HP 0 8 1 5 9 8 9 8 9 5 2

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD. SMP SMA UNIVERSITAS

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 7 1 1 9 7 1 9 7 6 1 9 7 1 9 7 8 1 9 8 1 9 8 0 1 9 8

MIPA

IPA MATEMATIKA

S-1

6 8 0 7

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 I.E.C L.I.A Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi INGGRIS INGGRIS Tahun Masuk Lulus CONVERTATION 2 0 0 2 2 0 0 2 CONVERTATION 2 0 0 6 Tingkat

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 3 Nama Sekolah SMP SANG TIMUR SMA DON BOSCO SMA PROVIDENTIA

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 9 1 1 9 9 8 1 9 9 8 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 5 Mata Pelajaran MATEMTIKA MATEMTIKA MATEMTIKA DAN FISIKA Jumlah Jam 28 24 30

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : M A R I A C A E C I L L I A

F R A N C I S C A
1. Non PNS 2 PNS

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

MICHAEL KUKUH GREGORIUS AGUNG

KDN KDN

SURAKARTA SURAKARTA

16 DESEMBER 19884 16 DESEMBER 19888

PT PT

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 2 1. Ya 2 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 2 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 Jenis BUKU PELJARAN MATEMATIKA (SMP/SMA) Pedagogik Sosial 2 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun 1 9 9 4 Instansi yang Memberikan GALAXI Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( Drs. FRANSISCUS SUWARDONO )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik

HENRICUS depan

T R I O N O belakang .

/

/

4. Hindu

5. Budha

6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

Jumlah Jam Jumlah Jam / /

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP ) Kelurahan

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan

RT

RW Kode Pos

Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

-

No. HP

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. Satuan Pendidikan/ Nama Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( ………………………………….. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA : BEKASI PROVINSI : JAWA BARAT Tertanggal Pengisian Instrumen ini 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 1
a. Nama Sekolah S M A

IDENTITAS PENDIDIK P A X P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

P R I S K A depan

N A T A S Y A belakang S . P d .

0 5 0 6 1 0 1 2 J A K A R T A 3 2 1 9 2 2 2 0 0 7 . 2 4 9 3 2 6 3 3 2
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2 1 / 0 1 / 1 9 8 4

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

B I M B I N G A N

D A N

K O N S E L I N G Jumlah Jam Jumlah Jam

0 5

0 2 / 0 5 / 2 0 0 6

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 2
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan I N D A H RT 0 3 RW 0 5

B U K I T B L O K

P A M U L A N G E 6 N O . 8 T I M U R

Kelurahan P A M U L A N G

Kode Pos 1 5 4 1 7

Kecamatan P A M U L A N G Kabupaten / Kota T A N G E R A N G Provinsi B A N T E N r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

0 2 1

- 7 4 0 3 7 6 9

No. HP

0 8 5 6 7 1 4 4 3 6 0

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK CAHAYA SAKTI SD MATER DEI SMP MATER DEI SMA MATER DEI UNIKA ATMAJAYA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 8 1 9 9 1 9 9 0 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 1 9 9 9 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0

FKIP

IPA Bimbingan dan Konseling

1

S1

0 6 9 2 7

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 Lembaga / Instansi NEW CONCEPT CAMBRIDGE

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi BAHASA INGGRIS BAHASA INGGRIS Tingkat ELEMTARY LOWER ADVANCE Tahun Masuk Lulus 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 9 2 0 0 2

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 2 Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Penyakit Polio 2002 Hubungan Antara Minat Baca dengan- 2006/2007 Ciri-ciri Pribadi Kreatif Siswa Publikasi Keterangan Karya Tulis SMA Skripsi

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. 1 2 3 16 No. Jenis Studi Banding Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 6 STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) Peran Panitia Panitia Peserta Penyelenggara FKIP-BK Atma Jaya FKIP-BK Atma Jaya FKIP-BK Atma Jaya

Profesi Kependidikan Anak Berkebutuhan Khusus Kecanduan Video Games Pada Anak

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( PRISKA NATASYA )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

F X . S U K R I S T I O N O depan 0 5 0 6 1 0 1 3 P U R B A L I N G G A 0 9 3 1 5 4 0 8
1. Islam 1. Kawin

belakang

S P d .

0 1 / 0 1 / 1 9 6 7 8 6 9 7
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

0 1 0 1 6 7
3. Katholik

2. Protestan

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

B A H A S A

I N G G R I S

Jumlah Jam Jumlah Jam

2 4

0 1 / 0 7 / 2 0 0 6

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan J A T I RT I / 4 b 0 4 RW 1 3

J L . P A N G K A L A N

Kelurahan C I P I N A N G

M E L A Y U

Kode Pos

Kecamatan M A K A S A R Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

T I M U R

J A K A R T A No. HP 0 8 1 2 1 9 1 4 1 1 3

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK SD SMP SMA UNIV. SADHAR

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

FKIP

BAHASA DAN SENI

1

S1

1 9 8 8 1 9 9 3

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 Lembaga / Instansi PETRUS CANISII SADHAR

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi MENGETIK KOMPUTER Tingkat MENENGAH MENENGAH Tahun Masuk Lulus 1 9 8 3 1 9 8 4 1 9 8 8 1 9 8 9

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 3 Nama Sekolah YOS SUDHARSO MARSUDIRINI 2 DON BOSCO 2

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran Dari thn. s.d. 1 9 9 3 1 9 9 6 Bahasa Perancis, Bahasa Inggris 1 9 9 6 1 9 9 7 Bahasa Perancis, Bahasa Inggris 1 9 9 7 2 0 0 3 Bahasa Inggris Jumlah Jam 30 24 25

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : M G : 1 S A N T I
1. Non PNS

M M . S U K I M A H A R T I N I
2 PNS

S P d .

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 Judul THE USE OF FILMS TO TEACH LISTENING

KARYA TULIS Tahun Pembuatan 1992 Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. 1 2 Workshop Seminar Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 2 2 0 0 6 Peran Peserta Peserta Penyelenggara Atamajaya Longman

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( F.X. SUKRISTIONO, S.Pd. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

Y . K U N T A D I depan 0 5 0 6 1 0 1 6

P R I H A T M A N A belakang S T .

G U N U N G K I D U L 1 0 3 2 5 5 0 6
1. Islam 1. Kawin

1 5 / 0 2 / 1 9 7 8 1 0 0 2
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

1 5 0 2 7 8
3. Katholik

2. Protestan

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

T I K

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 0

0 1 / 0 7 / 2 0 0 6

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP ) K P

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan

B U L A K RT 0 2 RW 0 3

Kelurahan J A T I A S I H Kecamatan B E K A S I Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

Kode Pos

S E L A T A N

B A R A T No. HP 0 8 1 3 2 8 0 2 7 2 3 7

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD SMP SMA UNIVERSITAS SANATA DHARMA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 4 1 9 9 0 1 9 9 0 1 9 9 3 1 9 9 3 1 9 9 6 1 9 9 7 2 0 0 5

TEKNIK

TEKNIK INFORMATIKA

OO

S1

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 Lembaga / Instansi IKMII GAMA EDUCA

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi TEKNISI KOMPUTER ENGLISH CONVERTATION Tingkat DI ELEMENTARY Tahun Masuk Lulus 1 9 9 6 1 9 9 7 2 0 0 5 2 0 0 5

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

6 No. 1 2 Nama Instansi PT. CARA PERSADA MANDIRI PT. SASSINDO

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 6 2 0 0 6 Pekerjaan / Jabatan EDP MARKETING Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

M A R I A

G O R E T I

M I S M I N I

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. 1 Judul
PROGRAM BANTU DETEKSI GANGGUAN DAN VISUALISASI PERAWATAN PADA KENDARAAN BERMOTOR RODA DUA EMPAT LANGKAH

KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2004 Publikasi 2005 Keterangan SKRIPSI

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( Y. KUNTADI PRIHATMANA, S.T. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

I S T I A N I depan D r a . belakang .

0 5 0 6 1 0 1 B L I T A R 2 3 / 1 2 / 1 9 6 1

1 2

1. Islam 1. Kawin

2. Protestan

3. Katholik

4. Hindu

5. Budha

6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

5

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

P E N D I D I K A N

J A S M A N I

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 0

0 1 / 0 7 / 2 0 0 6

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 3
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

2

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan L E S T A R I RT 0 5 RW A 6 0 2 2

P O N D O K

M I T R A

Kelurahan J A K A S E T I A

Kode Pos

Kecamatan B E K A S I Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

S E L A T A N

B A R A T No. HP

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD N Bendogerit 4 SMP Negeri 3 SMA Negeri IKIP Negeri Yogyakarta

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

FKIK

IPS PEND OR

S1

1 9 8 2 1 9 8 9

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 3 4 Nama Sekolah SMA N 5 ( Pondok Gede ) SMA SUMBANGSIH SMP PAX ECCLESIA SMP N 14

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 9 1 1 9 9 1 9 9 1 1 9 9 1 9 9 2 2 0 0 1 9 9 4 2 0 0 Mata Pelajaran 3 6 6 5 Pendidikan Jasmani Pendidikan Jasmani Pendidikan Jasmani Pendidikan Jasmani Jumlah Jam 12 10 10 22

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( Dra. ISTIANI )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

Y U L F I A depan

S E T Y A N I N G S I H belakang S . P d .

P U R W O R E J O

2 8 / 0 7 / 1 9 8 2

3 2 . 0 3 . 2 6 . 2 0 0 3 / 4 8 1 4 / 4 5 9 4 5 1 3 3 2
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

5

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

G E O G R A F I

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 2

/

/

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 3
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

2

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan

G E O G R A F I B L O K RW 1 0 E 1 1

P E R U M . B U K I T N O . 1 3 Kelurahan K E D U N G

W A R I N G I N RT 0 8

W A R I N G I N

Kode Pos 1 6 3 2 0

Kecamatan B O J O N G Kabupaten / Kota B O G O R Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

G E D E

B A R A T No. HP 0 8 1 8 0 8 9 0 5 6 2 7

0 2 5 1 - 5 5 5 7 2 5

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1

SMP KEMURNIAN 2

YA

GTT

GEOGRAFI

Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi UNJ SMAN 49 SLTPN 107 SD STRADA TK STRADA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas FIS Jurusan / Prodi GEOGRAFI IPS Kpd Jenjang S1 Tahun Masuk Lulus 2 0 0 1 2 0 0 1 9 9 7 2 0 0 1 9 9 4 1 9 9 1 9 8 8 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9

6 0 7 4 4

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

6 No. 1 Nama Instansi LEMBAGA PRIMAGAMA

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 5 Pekerjaan / Jabatan TENTOR Beri tanda jika masih aktif AKTIF

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

S U C I A T I

S E T I A N I N G S I H

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. 1 2 Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 6 2 0 0 6 Peran PESERTA PESERTA Penyelenggara BAKOSURTANAL UNJ

WORKSHOP PENGGUNAAN PETA SEMINAR SERTIFIKASI GURU

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

1

TOEFL

UNJ

2 0 0 6

400

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( YULFIA SETYANINGSIH, S.Pd. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

H E R U depan

T R I S N A N T O belakang S . P d .

B A N T U L 1 0. 3 2 1 2 0 3. 2 6 1 1 7 3.
3. Katholik

2 6 / 1 1 / 1 9 7 3 1 0 0 4
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

1. Islam 1. Kawin

2. Protestan

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

P E N D I D I K A N

S E J A R A H

Jumlah Jam Jumlah Jam

0 8

n.2. Mata Pelajaran Lain K E W A R G A N E G A R A A N n.3. TMT di Sekolah ini 0 1 / 0 7 / 2 0 0 6

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 3
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan P E R M A I RT 1 1 RW 1 4

B U L A K

K A P A L

Kelurahan J A T I M U L Y A

Kode Pos

Kecamatan T A M B U N Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

S E L A T A N

B A R A T - 8 8 3 4 1 0 5 9 No. HP 0 8 8 8 8 1 2 6 2 8 5

0 2 1

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi IKIP PGRI YOGYAKARTA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas FKIPS Jurusan / Prodi SEJARAH Kpd Jenjang SI Tahun Masuk Lulus 1 9 9 3 1 9 9 7

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 Nama Sekolah SMP CAHAYA HARAPAN

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 1 2 0 0 5 Mata Pelajaran SEJARAH,KWN,OLAH RAGA Jumlah Jam 24

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

Y . S U L A S T R I

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( V. HERU TRISNANTO, S.Pd. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L /

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik

A G U S T I N U S depan

S U H E D I belakang .

/

/

4. Hindu

5. Budha

6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

Jumlah Jam Jumlah Jam / /

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan

2. Pamong Belajar

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM

6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

7. Pendidik PAUD

8. Tutor Paket A

9. Tutor Paket B

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP ) Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan

RT

RW Kode Pos

-

No. HP

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. Satuan Pendidikan/ Nama Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No.

Nama Sekolah

Masa Tugas Dari thn. s.d.

Mata Pelajaran

Jumlah Jam

6 No. Nama Instansi

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :
1. Non PNS 2 PNS

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi

UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

14 No. Jenis

PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( ………………………………….. )

AN

P

Khong Hu Chu

ga Kepend. Formal

taf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

butkan …………

Pengelola PKBM

Mata Pelajaran 2

Tahun Lulus

Tahun Lulus

Jumlah Jam

Beri tanda jika masih aktif

Tahun Masuk

Keterangan

ESI) Tahun

Tahun

Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

berikan

nyelenggara

an (Tempat)

Bid. Studi

Bid. Studi

Skor

n Terakhir) Skor

Sumber Dana

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

J U N I A T I depan 0 5 0 6 1 0 1 7 J A K A R T A 1 0 2 1 5 5 0 3
1. Islam 1. Kawin

belakang

S S

.

0 1 / 0 6 / 1 9 5 8 4 1 0 6 5 7
3. Katholik

0 0 0 3
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

2. Protestan

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

0 4

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

5

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

B A H A S A

J E R M A N

Jumlah Jam Jumlah Jam

0 4

/

/

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan I N D A H RT 0 2 RW B L O K 0 1 8 1 7 1 4 8 C C 3 4

P O N D O K N O 2 4

P E K A Y O N

Kelurahan P E K A Y O N

J A Y A

Kode Pos

Kecamatan B E K A S I Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

S E L A T A N

B A R A T - 8 2 0 9 0 5 9 No. HP 0 8 1 3 1 0 7 8 8 6 6 1

0 2 1

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi UNIVERSITAS INDONESIA SMA SMP SD

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas SASTRA Jurusan / Prodi SASTRA JERMAN Kpd Jenjang SI 1 1 1 1 Tahun Masuk Lulus 9 9 9 9 7 7 7 6 7 4 1 5 1 1 1 1 9 9 9 9 8 7 7 7 4 6 3 0

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 Lembaga / Instansi GOETHE INSTITUT

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi BHS.JERMAN Tingkat EDVANCE Tahun Masuk Lulus 1 9 7 7 1 9 8 0

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

6 No. 1 Nama Instansi HOTEL MANDARIN

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 8 5 1 9 8 8 PR DAN SECRETARY Beri tanda jika masih aktif

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : R G : 1 I D A K A R T A A T M A D J A

L O P P I E S
1. Non PNS 2 PNS

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

TEGUH RAMANDYA P ADITYA DWI P HARRY NUGRAHA P TEZAR ARI P

JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA

27- 01-1988 30 - 09 - 1989 01-06-2001 28 - 12 - 1994

KULIAH SMA SMA SD

2006 2005 2006 2001

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( JUNIATI, S.S )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

A R I depan

B E N A W A D O K T O R A N D U S belakang .

P A T I 1 0 . 5 5 0 5 . 1 0 0 1 6 1 . 1 0 0 4 3 1
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu

1 0 / 0 1 / 1 9 6 1

5. Budha

6. Khong Hu Chu

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

0 2

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

5

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

A G A M A S O S I O L O G I 0 8 / 0 1 / 2 0 0 7

Jumlah Jam Jumlah Jam

1 6 0 8

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

1. Kepala Sekolah 5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD

/ /

/ /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan E - B - - 1 1 I N D A H RT N O . 2 0 0 6 RW 1 2 P O N D O

J L . G A R U D A K C I K U N I R

Kelurahan J A T I

B E N I N G

Kode Pos

Kecamatan P O N D O K Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

G E D E

B A R A T No. HP 0 8 5 9 5 9 6 2 4 9 7 3

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK TRUWELU SDK KELUARGA SMPK KELUARGA SMA SEMINARI IKIP SANATA DHARMA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Tahun Masuk Lulus 1 9 6 5 1 9 6 1 9 6 7 1 9 7 1 9 7 4 1 9 7 1 9 7 7 1 9 8 SARJANA 1 9 8 2 1 9 8 Jenjang

SOS.PDDKAN

FILSFT & TEOLOGI

1

6 3 6 1 8

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 2 3 4 Nama Sekolah SMPK PENDOWO MGL SMAK PENDOWO MGL SMPK KESUMA MTRM SMAK DON BOSCO P.M

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 8 9 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Mata Pelajaran 5 9 1 6 AGAMA AGAMA BAHASA INGGRIS SOSIOLOGI Jumlah Jam 24 24 24 30

6 No. 1 Nama Instansi EDUCARE (MAJALAH PENDIDIKAN KOMDIK KWI)

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 3 2 0 0 7 Pekerjaan / Jabatan WARTAWAN Beri tanda jika masih aktif V

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : A S T E R I A
1. Non PNS

S C H O L A S T I C A A G U S T I N A
2 PNS

S U D A R T I R A H A Y U B

T R I

NIP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

ALBERTA PRIMA N. BENEDICTUS DONI DEO

KDNG MATARAM KDNG MAGELANG

20 - 12 - 2000 08 - 02 - 2005

SD -

2006

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No.

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. 1 2 3 4 16 No. Jenis Studi Banding Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 4 4 Peran PESERTA PANITIA PESERTA PANITIA Penyelenggara BMPS PUSAT KWI & BIMAS KATOLIK UNIV.BINA NUSANTARA KWI & BIMAS KATOLIK

SEMINAR BADAN HUKUM PENDIDIKAN SEMINAR PENDIDIKAN RELIGIOSITAS SEMINAR PROBLEM BASE LEARNING SEMINAR RUU GURU

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

1

PEMBELAJARAN YG MENGKREATIFKAN

PESERTA

2 0 0 5

3 HARI

DED, YOGYA

UMUM

AGAMA

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

1 2 19
No.

TOEFL TOEFL

ILP PPS UNJ

2 0 0 3 2 0 0 6

450 478

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( Drs. ARI BENAWA )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1
a.

P A X

P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin

M A R T I N U S depan 0 5 0 6 2 0 0 5 L U B U K

D A U D

S A N T O S O belakang S . P d .

L I N G G A U 0 2 0 4 6 8.
3. Katholik

0 2 / 0 4 / 1 9 6 8 5 5 0 4
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu

0 9 . 5 2 0 8. 3 1
1. Islam 1. Kawin

2. Protestan

2. Belum Kawin

3. Duda/janda

Jumlah Anak

4

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

j.

TMT PNS

/

/

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan /
1. Guru

/

m. TMT sbg Pendidik/Tendik
2 Tenaga Kependidikan Formal

/

/

n. Tugas Pokok

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini

4

1. PNS

2. PNS DPK

3. PNS Depag

4. GTY

5. GTT

6. GTTPNS

7. Guru Bantu

8. Guru Honda TK I

9. Guru Honda TK II

Jumlah Jam Jumlah Jam / /

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

o. Jabatan Pokok

3 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

6. Laboran

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 2
1. Pengawas SD

0 1 / 0 6 / 2 0 0 5 / /
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan …………

*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

1. PNS

2. Pegawai Tetap Yayasan

*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

p. Jabatan Pokok

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

3. TLD

4. Penilik

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

8. Tutor Paket A

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

1. PNS

2. Non PNS

Bidang yang diajarkan R A Y A RT G A N G 0 6 RW A S E M 0 6

J A L A N N O . 1 7 Kelurahan K E D O Y A

K E D O Y A

U T A R A

Kode Pos 1 6 5 2 0

Kecamatan K E B O N

J E R U K B A R A T

Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah
Keterangan :

J A K A R T A No. HP 0 8 1 6 8 4 2 4 9 1

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2
No.

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.

3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD SMP SMA LPK UNIVERSITAS

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 7 5 1 9 8 1 9 8 1 1 9 8 1 9 8 5 1 9 8 1 9 9 9 2 0 0

AKADEMI FKIP

SEKRETARIS MANAJEMEN PEND.

01

D1 S1

1 5 8 2

Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan

4 No. Lembaga / Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

6 No. 1 2 3 Nama Instansi SMP Xaverius 6 Palembang SMP Santo Andreas SMA Pax Patriae

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 8 8 1 9 9 3 Laboran & Tata Usaha 1 9 9 3 2 0 0 5 Tata Usaha 2 0 0 5 2 0 0 7 Tata Usaha Beri tanda jika masih aktif

v

7 a. Orang Tua b. Nama Istri Pekerjaan c. Anak
Nama Status Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : T H E R E S I A 1
1. Non PNS

K A T A R I N A

S A M I N A H

W I D I Y A N T I NIP

2 PNS

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

L. BERLEY PRADANA A. BERLYN DANASTHREA L. BERTHO ANGGARA

ANAK ANAK ANAK

JAKARTA JAKARTA JAKARTA

19 NOVEMBER 1995 04 JULI 1997 03 JULI 2001

SD SD TK

2000 2001 2006

Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

8 No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9 No.

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun

10 No. Jenis

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No. 1

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis JHT DAN KESEHATAN Penyelenggara PT. JAMSOSTEK Dari Sampai Tahun Tahun 2 0 0 5 2 0 0 7 Masih Menerima YA

12 No. Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak

ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak

Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : …………………………………………………………. b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional

15 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

1 2

TATA USAHA PERPUSTAKAAN

PESERTA PESERTA

2 0 0 0 2 0 0 3

MPK MPK

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

18
No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

19
No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor

20
No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

ALAMAT RUMAH SEKARANG : JL. PULO MINAS RAYA NO. 17 RT. 005 RW. 017 KELURAHAN JAKASETIA KECAMATAN : BEKASI SELATAN 17147
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

……………………………………………………………………………………………………………………….. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

( M. DAUD SANTOSO, S.Pd. )

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->