Data spiritual 1.

Ketaatan beribadah

Sebelum sakit klien taat mengerjakan sholat 5 waktu dan pada saat di RS klien tidak mengerjakan sholat 5 waktu. Klien juga mengikuti kegiatan pengajian dilingkungannya. 2. Keyakinan terhadap sehat dan sakit

Klien mengatakan bahwa sehat/ sakit adalah takdir yang harus dijalani. 3. Keyakinan terhadap penyembuhan

Klien sering bertanya apakah penyakitnya dapat disembuhkan. Keluarga berharap klien cepat sembuh dan segera berkumpul dengan keluarga kembali Pemeriksaan fisik Keadaan umum Keadaan umum lemah, tampak sesak, ditangan kiri terpasang infus NaCl 0.9 % 12 tpm, klien terpasang kateter dan monitor EKG. Klien terbaring di tempat tidur. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 118 x/menit Pernafasan : 30 x/menit Suhu : 37 0 C Irama : teratur Antropometri Tinggi badan dan berat badan tidak terkaji Pemeriksaan fisik kepala dan leher Kepala dan rambut Simetris, tidak ada luka,tidak ada benjolan abnormal, rambut hitam bercampur uban, kulit kepala bersih, rambut kusam dan kering, tidak berketombe, penyebaran merata. Muka Simetris,tidak ada luka, ekspresi wajah gelisah dan pucat Mata Simetris, mata cekung, tidak ada peradangan, konjungtiva pucat, sklera merah, reflek pupil isokor Telinga Simetris, letak sejajar, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, bersih, tidak ada serumen/ benda asing, tidak ada benjolan abnormal, pendengaran baik. Hidung Simetris, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada cairan/sekret, penciuman baik, tidak ada pembengkaan, pernafasan cuping hidung. Mulut dan faring Mukosa mulut kering, ada bau mulut, plak makanan, lidah bersih, tidak ada perdarahan gusi,caries/abses Leher

a.

b. c.

d.

e.

f.

g.

h. i.

j.

k.

l.

m.

n.

o.

Simetris, tidak ada pembengkaan,tidak ditemukan jaringan parut, tidak ditemukan kaku Okuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis Payudara dan ketiak Simetris,tidak ada lesi,oedema,tumor,tidak nyeri tekan Thorak si metris,pergerakan nafas cepat dan dangkal,tidak ada refraksi intercostae,tidak ada refraksi supasternal, pernafasan 30 x/menit, normal chest. Paru Inspeksi : inspirasi cepat dan dangkal. Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi : resonan Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi Jantung Isnspeksi : ictus cords tidak tampak, tidak ada bayangan vena Palpasi : ictus cordis teraba pada ics 5 mid clavikula kiri Perkus : pekak Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 suara tunggal Abdomen Inspeksi : simetris, tidak ada bayangan vena, tidak ada acites Auskultasi : bising usus 10 x/menit Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : tympani Intergumen dan kuku Warna kulit sawo matang, tidk ada jaringan parut, tekstur kering, akral hangat, kulit bersih, turgor kulit kering, kuku bersih, tidak ada clubing of finger, CRT kurang dari 2 detik. Ekstremitas Pergerakan tangan dan kaki aktif, tubuh lemah, tidak ada odema dan tidak ada atrofi, kaki kanan pernah di operasi karena sewaktu SMA saat bermain sepak bola terjad fraktur. Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 dan otot ekstremitas bawah 5/5 dengan kanan kadang kesemutan. Genetalia Tidak ada lesi, penyebaran rambut pubis merta.

Status neurologis 1. Keadaan umum Tingkat kesadaran composmentis, respon mata, respon verbal, dan respon motorik 2. Tanda-tanda perangsang otak Tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang, tidak ada peningkatan suhu tubuh 3. Uji syaraf kranial N 1 : klien mampu membedakan bau-bauan N II : mampu menggerakkan bola mata, pupil isokor, gerakan rahang baik N III,IV,V : klien mampu menggerakkan bola mata,pupil isokor,gerakan rahang baik N VI : gerakan mulut baik

4. 5.

6. 7. 8. 9.

N VII : klien dapat mengangkat alis dengan baik N VIII : klien dapat mendengar dengan baik N IX,X : klien dapat menelan dan menggerakkan lidah N XI : klien dapat menggeleng dan menolehkan kepala N XII : klien dapat menggerakkan lidah dengan baik Fungsi motorik Tidak ada atrofi, tidak ada odema,semua gerakan terkontrol dan disadari Fungsi sensorik Klien dapat mendengar ucapan perawat dengan baik, klien dapat melihat dengan jelas, klien dapat merasakan pahitnya obat, klien dapat merasakan sentuhan perawat. Reflek fisiologis Reflek bisep +/+, reflek trisep +/+, reflek brakialis +/+ , reflek patela +/+, reflek achiles +/+ Reflek superfisial Reflek cornea + Reflek patologis Reflek babinski -/-, reflek chadock -/-

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan gula darah sewaktu (acak) tanggal 25-05-2012 Hasil penderita : 186 Nilai normal : 140 mg/dl Tanggal 25-05-2012 (17.07) Parameter WBC Lymph # Mid # Gran # Lymph % Mid % Gran % HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SP PLT MPV PDW PCT result 10.8 x 103 /l 3.5 x 10^3 /l 0.6 x 10^3 /l 6.7 x 10^3 /l 32.6 % 5.5 % 61.5 % 13.9 g/dl 5.19 x 10^6 /l 44.2 % 85.2 fl 26.1 pg 31.4 g/dl 14.8% 49.1 FL 369 X 10^3 /l 74 FL 16.2 0.273 % Ref. Range 4.0 10.0 0.8 4.0 0.1 0.9 2.0 7.0 20.0 40.0 3.0 9.0 50.0 70.0 11.0 16.0 3.50 5.50 37.0-50.0 82.0-95.0 27.0 -31.0 32.0-36.0 11.5-14.5 35.0 -56.0 100-300 7.0-11.0 15.0 17.0 0.108.0 9.282