Anda di halaman 1dari 1

MATA PELAJARAN

NO. URUT

Rayon 111 :UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA


Sekretariat Pelaksana : P3TKN LPPMP Universitas Negeri Yogyakarta, Telp./Fax. 0274-550852; 0274-550838; website : http://sertifikasiguru.uny.ac.id; e-mail : sergur_uny@yahoo.co.id

Panitia Sertifikasi Guru

BIODATA
Nama Sesuai Ijazah (tanpa gelar) No. Peserta NUPTK NIP Status Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Tempat Tinggal Rt./Rw. Kecamatan : : / Laki-laki Islam Hindu PNS GTY

PESERTA

Lain-lain

,
Perempuan Katholik Budha Protestan Kong Hu Chu

Tgl

Bln

Thn

,Desa/Kelurahan : Propinsi :

Kota/Kabupaten : No. HP No. Telp Rumah / Kel. Nama Sekolah

Alamat Sekolah

No. Telp Sekolah Pendidikan Terakhir Nama Sekolah/Univ.

Lama Mengajar

tahun,

bulan.

Yogyakarta, .............................. 2012

No.
** tuliskan nama terang dan nomor peserta

Informasi

3x4

3x4

Form biodata ini dikumpulkan kepada panitia dengan disertai Surat Tugas, Surat Dokter, Foto 3x4 (3 Lbr)(2 lembar ditempel di Biodata, 1 lembar ditempel di ID-Card)

Anda mungkin juga menyukai