Anda di halaman 1dari 11

Case Problem-2, dr.

Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 47 11 29 Nama Lengkap : OKA Tanggal Lahir : 10 Agustus 1992 Umur : 19Thn Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Tabi Rabi-Amarabu kec. Simeulue Tengah Kab.Simeulue Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SLTP

No. Telepon : 08126336090

Status: Belum Menikah Jenis Suku : Aceh Agama : Islam

Dokter Muda : Dokter : dr.Irmayani Tanggal Masuk: 05/05/2011 Jam : 17.16 WIB
ANAMNESIS Automentesis

Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Bengkak pada Wajah Deskripsi : Hal ini dialami os sejak 2 bulan ini, bengkak diawali pada mata, wajah kemudian diikuti bengkak pada perut. Sesak napas (+)dialami sejak 2 bulan yang lalu bersifat hilang timbul, sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca.. Batuk (-), sakit dada (-), riwayat demam (+), bersifat hilang timbul. Benjolan di leher dialami sejak 3 bulan yang lalu tetapi tidak semakin membesar.Garis-garis putih (+) pada pinggang belakang, paha,betis dan punggung kaki dialami os sejak 6 bulan yang lalu.Riwayat bengkak seluruh tubuh dialami os sejak 1,5 tahun yang lalu.Sebelumnya os sudah terdiagnosa dengan Sindroma Nefrotik dan rutin mengkonsumsi metil prednisolon. Awalnya os diberikan 15 tablet sehari,2 bulan kemudian 9 tablet perhari,2 bulan setelah itu dikurangi menjadi 3 tablet perhari, saat tiba di rumah sakit os mengaku sedang mengkonsumsi obat tersebut sebanyak 9 tablet perhari. Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang laludengan tekanan darah tertinggi 160 mmhg. Riwayat BAK berbuih (+) berwarna putih, riwayat BAK Keruh (+), Riwayat BAK seperti air cucian daging (-), Riwayat BAK nyeri(-), Riwayat BAK keluar batu (-).Riwayat menggunakan produk pemutih wajah (+) 3 tahun yang lalu.Riwayat minum jamu-jamuan atau obat tradisional cina (+), BAB dan BAK (+) Normal RPT : Sindroma Nefrotik sejak 1,5 tahun yang lalu RPO : Metil Prednisolon

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tanggal April 2011 Juni 2011 September 2011 Penyakit Sindroma nefrotik Sindroma nefrotik Sindroma nefrotik Tempat Perawatan RSUD Simeulu RSUD Simeulu RSUD Simeulu Pengobatan dan Operasi Metil Prednisolon 5-5-5tab Metil Prednisolon 3-3-3tab Metil Prednisolon 1-1-1tab

RIWAYAT KELUARGA Laki-laki Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

Kakek-Nenek Ayah-Ibu Pasien V

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Alergi Bahan / obat -

Tahun Hobi Olah Raga

Gejala -

Riwayat imunisasi Tahun Jenis imunisasi -

: Tidak ada Yang Khusus : jarang : Mie instan setiap hari 1 bungkus sejak SD : (-) : (-) : (-)

Kebiasaan Makanan Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi Umum : Sedang Kulit: garis-garis putih di kulit Abdomen : Perut membesar Ginekologi: Tidak dijumpai keluhan

Kepala dan leher:wajah bengkak,bengkak di leher bagian belakang Mata: Bengkak pada kelopak mata

Alat kelamin perempuan: Tidak dijumpai keluhan Ginjal dan Saluran Kencing: BAK Keruh dan berbuih (+) Hematologi: tidak dijumpai Keluhan Endokrin / Metabolik: tidak dijumpai keluhan Musculoskeletal: Bengkak kaki dan tangan Sistem saraf: tidak dijumpai keluhan Emosi : terkontrol Vaskuler: tidakdijumpai keluhan

Telinga: Tidak dijumpai keluhan Hidung: Tidak dijumpai keluhan

Mulut dan Tenggorokan: Tidak dijumpai keluhan Pernafasan : sesak napas Payudara: Tidak dijumpai keluhan Jantung: Tidak dijumpai keluhan

DISKRIPSI UMUM Kesan Sakit

Ringan Gizi BB: 38 Kg TB:150 cm IMT = 16,8 Kg/m kesan: underweight TANDA VITAL Kesadaran Compos Mentis
2

Sedang

Berat

Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik Reguler, t/v: cukup Duduk: Lengan kanan: 120/70 mmHg Lengan kiri : 120/70 mmHg Rektal : tdp Deskripsi: Torako Abdominal

Nadi HR Tekanan darah

Frekuensi 88 x/I 88 x/i Berbaring: Lengan kanan: 120/70 mmHg Lengan kiri : 120/70 mmHg Aksila: 37C Frekuensi: 28 x/menit

Temperatur Pernafasan

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

KULIT : kulit kering (-) , striae (+) KEPALA DAN LEHER : kepala simetris, rambut hitam, tidak mudah rontok,moon face(+) TVJ R-2 CmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), Struma (-), Buffalo Hump (+) TELINGA: Meatus aurikula externus sekret (-) HIDUNG: Dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN : Dalam batas normal

MATA : Conjunctiva palp. inf. pucat (-), conjunctiva palbebra sup. Edema (+), sclera ikterik (-), RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm

THORAX Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Depan Simetris fusiformis SF Ka = Ki, kesan Normal Sonor pada kedua lapanganparu SP: Vesikuler ST: (-) Belakang Simetris fusiformis SF Ka =Ki, kesan Normal Sonor pada kedua lapangan paru SP: Vesikuler ST: (-)

JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra Kanan : LSD Kiri : 1 cm lateral LMCS, ICR V Jantung : HR : 88x/i,reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

Simetris membesar Soepel, H/L/R : tidak teraba, nyeri tekan (-) pekak beralih (+) Peristaltik (+) normal, double sound (+)

PUNGGUNG Simetris, tapping pain (-) EKSTREMITAS: Superior : Edema (+) Inferior : edema (+), striae (+) Alat Kelamin: Perempuan, dbn REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI: Kaku kuduk (-) Refleks Fisiologis (+) Normal Refleks Patologis (-)

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

BICARA Orientasi baik PEMERIKSAAN LAB (05/05/2011) Darah rutin: Hb 11,90 g/dl.WBC:12000/ul,trombosit 312000/mm MCV 82,80 fL,MCH 27,90 pg, MCHC 33,70 % Fungsi Hati: SGOT: 29 u/l. SGPT:56 u/l Fungsi ginjal:Ureum:42.10 mg/dl.Creatinine:0,46 mg/dl,KGD adrandom: 115.60 mg/dl Elektrolit darah :Na/K/Cl: 127/5,1/101 mEq/l AGDA pH 7,471, pCO2 23,3 mmHg, pO2 164,8mmHg, bikarbonat 16,7 mmol/L, Total CO2 17,4 mmol/L, BE -5,4 mmol/L Saturasi O2 99,5% Urinalisa Urine lengkap : warna kuning,Glukosa (-), Bilirubin (-), Keton (-), Berat Jenis 1,020, pH 5.0, Protein (+3), Urobilinogen (+), Nitrit (-), Darah (-) Sedimen Urine Eritrosit 0-1/LPB, Leukosit 5-8/LPB, Epitel 6-10/LPB, Casts (-), Kristal (-)
3,

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) Oleh dokter : dr.irmayani Nama Pasien : OKA 1. KELUHAN UTAMA : Edema pada Wajah 2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) Hal ini dialami os sejak 2 bulan ini, edema diawali pada mata, wajah kemudian diikuti edema pada perut.Dispneu (+)dialami sejak 2 bulan yang lalu bersifat hilang timbul, tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Riwayat febris (+), bersifat hilang timbul. Buffalo Hump (+) sejak 3 bulan yang lalu tetapi tidak semakin membesar.Striae (+) pada pinggang belakang, paha,betis dan punggung kaki dialami os sejak 6 bulan yang lalu.Riwayat edema seluruh tubuh dialami os sejak 1,5 tahun yang lalu.Sebelumnya os sudah terdiagnosa dengan Sindroma Nefrotik dan rutin mengkonsumsi metil prednisolon. Awalnya os diberikan 15 tablet sehari,2 bulan kemudian 9 tablet perhari,2 bulan setelah itu dikurangi menjadi 3 tablet perhari, saat tiba di rumah sakit os mengaku sedang mengkonsumsi obat tersebut sebanyak 9 tablet perhari. Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang laludengan tekanan darah tertinggi 160 mmhg. Riwayat BAK berbuih (+) berwarna putih, riwayat BAK Keruh (+),Riwayat menggunakan produk pemutih wajah (+) 3 tahun yang lalu.Riwayat minum jamu-jamuan atau obat tradisional cina (+), BAB dan BAK (+) Normal RPT : Sindroma Nefrotik sejak 1,5 tahun yang lalu RPO : Metil Prednisolon PEMERIKSAAN FISIK KULIT : Striae (+) KEPALA : Moonface (+), LEHER : Buffalo Hump (+) MATA : Konjunctiva palbebra Superior edema (+) ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel, H/L/R : tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : pekak beralih (+) Auskultasi : Peristaltik (+) normal, Double Sound (+) EKSTREMITAS Superior : Edema (+) Inferior : Edema (+), striae (+) Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin : Leukositosis Elektrolit : hiponatremia Urinalisa : Proteinuria

No. RM : 47 11 29

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

Nama Penderita : OKA No. 1 Masalah Sindroma Nefrotik

RENCANA AWAL No. RM. : 4 7 1 1 2 9 . Rencana yg akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi Monitoring Darah /Urin Lengkap Tirah Baring -Klinis Menerangkan dan menjelaskan Proteinurin 24 jam Diet Ginjal 1500 kkal dgn 30 gr protein RG -Laboratoris keadaan, penatalaksanaan dan RFT Metil Prednisolon 4 mg 2-2-1 komplikasi penyakit pada Profil Lipid Captopril 2x6,25 mg pasien dan keluarga HST D Dimer Lansoprazole 2x30 mg SPE Biopsi Ginjal Konsul Divisi Ginjal dan hipertensi Cortisol Urin Cortisol Plasma Konsul Divisi Endokrinologi

2.

Cushing Sindrom Iatrogenik

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

Tgl 5 Mei 20117 Mei 2011

S Wajah bengkak (+), Sesak napas (+)

O Sens : Compos mentis ,TD :100/60mmHg Pols : 88 x/mnt, reguler t/v: cukup RR : 28 x/mnt, Temp: 36,5C Pemeriksaan Fisik: Kulit : Striae (+) Kepala : moonface Mata : Konjunctiva Palbebra edema (+) Leher : Buffalo hump (+) Thoraks : SP: Vesikuler ST: (-) Abdomen : shifting dullness (+) Extremitas : Sup : Edema (+) Inf : Edema (+), striae (+) Hasil Pembacaan Foto Thorax : Jantung dan Paru dalam batas Normal Hasil Lab tgl 06-05-2011 : HATI : Albumin : 3.6 g/dL (3,5-5,0) Serum Protein Elektroforesis : Albumin : 3,44 gr/dL 1 Globulin 0,40 g/dL, 2 Globulin 1.05 g/dL, globulin 0,68, - G;obulin 0,42g/dL Ginjal : Protein Urine : Volume Urine / 24 jam = 1000 mL/24 jam Protein urine 24 jam = 3220 mL/24 jam Protein Urin : 322 (++) mg% Hasil lab tgl 07 Mei 2011 Profil Lipid : Kolesterol Total : 268 mg/dL Trigliserida : 324 mg/dL Kolesterol HDL : 33 mg/dL Kolesterol LDL : 188 mg/dL

A Cushing sindrom iatrogenic + Sindroma Nefrotik

P Therapy Tirah Baring Diet Ginjal 1500 kkal dgn 30 gr protein RG Metil Prednisolon 4 mg, 2-2-1 Captopril 2x6,25 mg Lansoprazole 1x30 mg Simvastatin 1x20 mg

Diagnostic Urinalisa/hari Proteinuria/24 jam Albumin Lipid Profile Konsul Nefrologi dan Hipertensi Konsul Endokrin

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

Jawaban Konsul Divisi Nefrologi dan hipertensi A : Sindroma nefrotik + Cushing syndrome iatrogenic P: Tirah Baring, Diet Ginjal 1500 kkal dengan 30 gr protein Rendah Garam, Metil prednisolon 2-2-1 tab, simvastatin 1x20 mg, Captopril 2x6,25 mg, th/ lain sesuai ruangan. Saran : Urinalisa / hari, RFT/3 hari, Rencana Biopsi Ginjal Follow up 08 Mei 201110 Mei 2011 Wajah Bengkak (), Sesak napas () Sens : Compos mentis ,TD :100/60mmHg Pols : 102 x/mnt, reguler t/v: cukup RR : 22 x/mnt, Temp: 36,5C Pemeriksaan Fisik: Extremitas : Sup : Edema ( ) Inf : Edema () Cushing sindrom iatrogenic + Sindroma Nefrotik Tirah Baring Diet Ginjal 1500 kkal dgn 30 gr protein RG Metil Prednisolon 4 mg, 2-2-1 Captopril 2x6,25 mg Lansoprazole 1x30 mg Simvastatin 1x20 mg

Jawaban Konsul Divisi Endokrinologi tgl 09 Mei d/ Cushing Syndrome iatrogenic + Sindroma Nefrotik th/ Tirah baring, Diet tinggi kalori dan protein pantang garam, th lain sesuai divisi nefrologi. Anjuran : Kortisol urin, kortisol plasma Hasil USG Ginjal dan Sal. Kemih : Bilateral glomerulopati.kandung kemih normal Follow up 11 Mei 13 Mei 2011 Wajah Bengkak (), Sesak napas (-) Sens : Compos mentis ,TD :110/90mmHg Pols : 100 x/mnt, reguler t/v: cukup RR : 22 x/mnt, Temp: 36,3C Pemeriksaan Fisik: Mata : Konjunctiva Palbebra edema (-) Abdomen : Pekak beralih (-) Extremitas : Edema (-) Urinalisa Ruangan : Cushing sindrom iatrogenic + Sindroma Nefrotik Tirah Baring Diet Ginjal 1500 kkal dgn 30 gr protein RG Metil Prednisolon 4 mg, 2-2-1 Captopril 2x6,25 mg Lansoprazole 1x30 mg Simvastatin 1x20 mg Menunggu jadwal Biopsi Ginjal

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

Warna Kuning keruh Protein (+3) Reduksi (+2) Eritrosit : 15-20 Leukosit : 5-10 Epitel 10-15 Hasil Lab tgl 13-05-2011 Hemorrhagic screening test Waktu protrombin Control = 13,00 Pasien = 12,8 Rasio = 0,98 INR = 1,05 APTT, Control = 32,0 Pasien = 25,8 Rasio = 0,8 Waktu thrombin , control = 12,0 Pasien = 14,0 Rasio = 1,16 Fibrinogen = 252 mg/dL,(150-400) D-Dimer = 45 ng/mL (,500) 14 Mei 201118 Mei 2011 Wajah () Bengkak Sens : Compos mentis ,TD :90-100/60mmHg Pols : 100 x/mnt, reguler t/v: cukup RR : 22 x/mnt, Temp: 36,6C Pemeriksaan Fisik: Mata : Konjunctiva Palbebra edema (-) Urinalisa Ruangan : Warna Kuning keruh Protein (+1) Reduksi (-) Eritrosit : 15-20 Leukosit : 2-5 Epitel 1-3 Hasil lab tgl 14 Mei 2011 Cortisol darah : 5,4 g/dL (6,2-19,4) Cushing sindrom iatrogenic + Sindroma Nefrotik Tirah Baring Diet Ginjal 1500 kkal dgn 30 gr protein RG Metil Prednisolon 4 mg, 2-2-1 Captopril 2x6,25 mg Lansoprazole 1x30 mg Simvastatin 1x20 mg

10

Case Problem-2, dr. Irmayani Ruang Rindu A1RSUP HAM Rabu, 18 Mei 2011

DAFTAR MASALAH Nama Penderita : OKA No. RM. : : 47 11 29 Masalah Terkontrol/ Tanggal 10 Mei 2011 10 Mei 2011

No. 1. 2.

Tanggal Ditemukan 05 Mei 2011 05 Mei 2011

MASALAH Sindroma nefrotik Cushing Syndrom Iatrogenik

Selesai/ Tanggal

Tetap

Kesimpulan Dan Prognosis Perempuan, 19 tahun thn dengan Diagnosis : Cushing Syndrome Iatrogenik + Sindroma Nefrotik Prognosis : - Ad Vitam : Dubia ad Bonam -Ad Functionam : Dubia ad Bonam -Ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

Presentator Dokter ruangan

: dr. Irmayani : dr. Faisal Parlindungan dr. Ananda W. Ginting dr. Johannes Siahaan dr. Brama Ihsan Sazli dr. Ricky Sanowara dr. Frenky Jones

COW

dr. Melati Silvanni

DKR

: dr. Radar Radius Tarigan.SpPD dr. Anita Rosari Dalimunthe SpPD

11