BATASAN Asma secara klinis praktis adalah adanya gejala batuk dan/atau mengi berulang, terutama pada malam

hari (nocturnal), reversible (dapat sembuh spontan atau dengan pengobatan) dan biasanya terdapat atopi pada pasien dan atau keluarganya.Yang dimaksud serangan asma adalah episode perburukan yang progresif akut dari gejalagejala batuk, sesak nafas, mengi, rasa dada tertekan, atau berbagai kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Penggolongan asma tergantung pada derajat penyakitnya (aspek kronik) dan derajat serangannya (aspek akut). Berdasar derajat penyakitnya, asma dibagi menjadi (1) asma episodik jarang, (2) asma episodik sering dan (3) asma persisten. Berdasarkan derajat serangannya, asma dikelompokkan menjadi (1) serangan asma ringan, (2) sedang dan (3) berat. PATOFISIOLOGI Proses patologi pada serangan asma termasuk adanya konstriksi bronkus, udema mukosa dan infiltrasi dengan sel-sel inflamasi (eosinofil, netrofil, basofil, makrofag) dan deskuamasi sel-sel epitel. Dilepaskannya berbagai mediator inflamasi seperti histamin, lekotriene C4, D4 dan E4, P.A.F yang mengakibatkan adanya konstriksi bronkus, edema mukosa dan penumpukan mukus yang kental dalam lumen saluran nafas. Sumbatan yang terjadi tidak seragam/merata di seluruh paru. Atelektasis segmental atau subsegmental dapat terjadi. Sumbatan jalan nafas menyebabkan peningkatan tahanan jalan nafas yang tidak merata di seluruh jaringan bronkus, menyebabkan tidak padu padannya ventilasi dengan perfusi (ventilation-perfusion mismatch). Hiperinflasi paru menyebabkan penurunan compliance paru, sehingga terjadi peningkatan kerja nafas. Peningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekspirasi melalui saluran nafas yang menyempit, dapat makin mempersempit atau menyebabkan penutupan dini saluran nafas, sehingga meningkatkan resiko terjadinya pneumotoraks. Peningkatan tekanan intratorakal mungkin mempengaruhi arus balik vena dan mengurangi curah jantung yang bermanisfestasi sebagai pulsus paradoksus. Ventilasi perfusi yang tidak padu padan, hipoventilasi alveolar, dan peningkatan kerja nafas menyebabkan perubahan dalam gas darah. Pada awal serangan, untuk mengkompensasi hipoksia terjadi hiperventilasi sehingga kadar PaCO2 yang akan turun dan dijumpai alkalosis respiratorik. Selanjutnya pada obstruksi jalan nafas yang berat, akan terjadi kelelahan otot nafas dan hipoventilasi alveolar yang berakibat terjadinya hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Karena itu jika dijumpai kadar PaCO2yang cenderung naik walau nilainya masih dalam rentang normal, harus diwaspadai sebagai tanda kelelahan dan ancaman gagal nafas. Selain itu dapat terjadi pula asidosis metabolik akibat hipoksia jaringan dan produksi laktat oleh otot nafas. Hipoksia dan asidosis dapat menyebabkan vasokontriksi pulmonal, namun jarang terjadi komplikasicor pulmonale. Hipoksia dan vasokontriksi dapat merusak sel

alveoli sehingga produksi surfaktan berkurang atau tidak ada, dan meningkatkan resiko terjadinya atelektasis. DIAGNOSIS UKK Pulmonologi PP IDAI telah membuat pedoman nasional asma dengan gejala awal berupa batuk dan/atau mengi (lihat lampiran 4). Pada alur diagnosis selain anamnesis yang cermat beberapa pemeriksaan penunjang juga perlu dilakukan tergantung pada fasilitas yang tersedia. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Uji fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter. Diagnosis asma dapat ditegakkan bila didapatkan : o Variasi pada PFR (peak flow meter = arus puncak ekspirasi) atau FEV1 (forced expiratory volume 1 second = volume ekspirasi paksa pada detik pertama) 15% o Kenaikan 15% pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator o Penurunan 20% pada PFR atau FEV1 setelah provokasi bronkus. - Pemeriksaan Ig E dan eosinofil total. Bila terjadi peningkatan dari nilai normal akan menunjang diagnosis - Foto toraks untuk melihat adanya gambaran emfisematous atau adanya komplikasi pada saat serangan. Foto sinus para nasal perlu dipertimbangkan pada anak > 5 tahun dengan asma persisten atau sulit diatasi. TATALAKSANA Tatalaksana asma mencakup edukasi terhadap pasien dan atau keluarganya tentang penyakit asma dan penghindaran terhadap faktor pencetus serta medikamentosa.Medikamentosa yang digunakan dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu pereda (reliever) dan pengendali (controller). Tata laksana asma dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu pada saat serangan (asma akut) dan di luar serangan (asma kronik). Di luar serangan, pemberian obat controller tergantung pada derajat asma. Pada asma episodik jarang, tidak diperlukan controller, sedangkan pada asma episodik sering dan asma persisten memerlukan obat controller. Pada saat serangan lakukan prediksi derajat serangan (Lampiran 2), kemudian di tata laksana sesuai dengan derajatnya (lampiran 5). Pada serangan asma akut yang berat : - Berikan oksigen - Nebulasi dengan -agonis antikolinergik dengan oksigen dengan 4-6 kali pemberian. - Koreksi asidosis, dehidrasi dan gangguan elektrolit bila ada - Berikan steroid intra vena secara bolus, tiap 6-8 jam

Berikan aminofilin intra vena : o Bila pasien belum mendapatkan amonifilin sebelumnya, berikan aminofilin dosis awal 6 mg/kgBB dalam dekstrosa atau NaCl sebanyak 20 ml dalam 2030 menit o Bila pasien telah mendapatkan aminofilin (kurang dari 4 jam), dosis diberikan separuhnya. o Bila mungkin kadar aminofilin diukur dan dipertahankan 10-20 mcg/ml o Selanjutnya berikan aminofilin dosis rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jam - Bila terjadi perbaikan klinis, nebulasi diteruskan tiap 6 jam hingga 24 jam, dan pemberian steroid dan aminofilin dapat per oral - Bila dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat -agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksana. DAFTAR PUSTAKA 1. UKK Pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Nasional Asma Anak, Bali 2002, hal : 1-9. 2. Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto DB. Pedoman Nasional Asma Anak. UKK Pulmonologi : PP IDAI, 2004. 3. Michael Sly. Asthma Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson Textbook of Pediatric. Edisi ke-16. Philadelphia : WB Saunders, 2000 : 664-80. 4. Larsen Garyl, Colasurdo GN. Assesment and treatment of Acute Asthma in Children and aldolecens Dalam: Naspitz CK, penyunting. Text Book of Pediatric Asthma an International Perspective. Edisi ke-1. United Kingdom : Martin Dunitz, 2001 : 189-209.

Lampiran 1. : Pembagian derajat penyakit asma pada anak

Parameter klinis, kebutuhan obat dan faal paru Frekuensi serangan Lama serangan Intensitas serangan Di antara serangan Tidur dan aktifitas Pemeriksaan fisis diluar serangan Obat pengendali (anti inflamasi) Uji faal paru (di luar serangan) Variabilitas faal paru (bila ada serangan) Asma episodik jarang < 1x/bulan < 1 minggu Biasanya ringan Tanpa gejala Tidak terganggu Normal (tidak ditemukan kelainan) Tidak perlu PEF/FEV1 > 80% Variabilitas > 15% Asma episodik sering > 1x/bulan 1 minggu Biasanya sedang Sering ada gejala Sering terganggu Mungkin terganggu (ditemukan kelainan) Perlu PEF/FEV1 60-80% Variabilitas > 30% Asma persisten Sering Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi Biasanya berat Gejala siang dan malam Sangat terganggu Tidak pernah normal Perlu PEF/FEV1 < 60% Variabilitas 20-30% Variabilitas > 50%

Lampiran 2. : Penilaian derajat serangan asma

Parameter klinis, Fungsi paru, laboratorium Sesak timbul-pada saat (breathless) Ringan Berjalan Bayi: menangis keras Kalimat Bisa berbaring Mungkin iritable Tidak ada Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi Minimal Biasanya tidak Dangkal, retraksi interkostal Sedang Berbicara Bayi : - Tangis pendek dan lemah - Kesulitan makan/minum Penggal kalimat Lebih suka duduk Biasanya iritable Tidak ada Nyaring, sepanjang ekspirasi, inspirasi Sedang Biasanya ya Sedang, ditambah suprasternal retraksi Berat Istirahat Bayi : Tidak mau makan/minum Kata-kata Duduk bertopang lengan Biasanya iritable Ada Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Berat Ya Dalam, ditambah nafas cuping hidung Meningkat Ancaman henti nafas

Bicara Posisi Kesadaran Sianosis Mengi (wheezing)

Bingung dan mengantuk Nyata/Jelas Sulit/tidak terdengar

Sesak nafas Obat Bantu nafas Retraksi

Gerakan paradok torako-abdominal Dangkal / hilang

Laju nafas Meningkat Meningkat Pedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar : Usia laju nafas normal < 2 bulan < 60 / menit 2 12 bulan < 50 / menit 1 5 tahun < 40 / menit 6 8 tahun < 30 / menit Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Pedoman nilai baku laju nadi pada anak sadar : Usia laju nadi normal 2 12 bulan < 160 / menit 1 2 tahun < 120 / menit 3 8 tahun < 110 / menit

Menurun

Bradikardi

Pulsus paradoksus (pemeriksaannya tidak praktis) PEFR atau FEV1 (% nilai dugaan/% nilai terbaik) - pra bronkodilator - pasca bronkodilator

Tidak ada < 10 mmHg

Ada 10-20 mmHg

Ada > 20 mmHg

Tidak ada, tanda kelelahan otot nafas

> 60% 40-60%

> 80% 60-80%

< 40% < 60% Respon < 2 jam 90% < 60 mmHg > 45 mmHg

SaO2 % PaO2

PaCO2

> 95% Normal biasanya tidak perlu diperiksa < 45 mmHg

91-95% > 60 mmHg < 45 mmHg

Lampiran 3. : Sistem Skoring Pernafasan

0 Sianosis Aktifitas otot-otot pernafasan tambahan Pertukaran udara Keadaan mental Pulsus paradoksus (Torr) PaO2 (Torr) PaCO2 (Torr) (-) (-) Baik Normal < 10 70-100 < 40 1 (+) pada udara kamar Sedang Sedang Depresi/gelisah 10-40 70 pada udara kamar 40-65 2 (+) pada 40% O2 Nyata Jelek Koma > 40 70 pada 40%O2 > 65

Skor : 0-4 5-6 7 : tidak ada bahaya : akan terjadi gagal nafas siapkan UGD : gagal nafas

Lampiran 6. : Obat-obat yang umum digunakan Tabel 1. : Takaran obat, cairan, dan waktu untuk nebulisasi
Cairan , Obat, Waktu Garam faali (NaCl 0,9%) -agonis/antikolinergik/steroid Waktu Nebulisasi jet 5 ml Lihat tabel 2 10-15 menit Nebulisasi ultrasonik 10 ml 3-5 menit

Tabel 2. : Obat untuk nebulisasi, jenis dan dosis

Nama generik Nama dagang Golongan -agonis Fenoterol Berotec Salbutamol Ventolin Terbutalin Bricasma Golongan antikolinergik Ipratropium Atroven bromide Golongan steroid Budesonide Pulmicort Fluticasone Flixotide Sediaan Solution 0,1% Nebule 2,5 mg Respule 2,5 mg Solution 0,025% Dosis nebulisasi 5-10 tetes 1 nebule (0,1-0,15 mg/kg) 1 repsule > 6 thn : 8-20 tetes 6 thn : 4-10 tetes

Respule Nebule

Tabel 3. : Sediaan steroid yang dapat digunakan untuk serangan asma Steroid Oral :
Nama Generik Prednisolon Prednison Triamsinolon Nama Dagang Medrol, Medixon Lameson, Urbason Hostacortin, Pehacort, Dellacorta Kenacort Sediaan Tablet 4 mg Tablet 5 mg Tablet 4 mg Dosis 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam

Steroid Injeksi :
Nama Generik M. prednisolon suksinat Hidrokortison-Suksinat Deksametason Nama Dagang Solu-Medrol Medixon Solu-Cortef Silacort Oradexon Kalmetason Fortecortin Corsona Celestone Sediaan Vial 125 mg Vial 500 mg Vial 100 mg Vial 100 mg Ampul 5 mg Ampul 4 mg Ampul 4 mg Ampul 5 mg Ampul 4 mg Jalur IV / IM IV / IM IV / IM Dosis 1-2 mg/kg tiap 6 jam 4 mg/kgBB/x tiap 6 jam 0,5-1mg/kgBB bolus, dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari diberikan tiap 6-8 jam 0,05-0,1 mg/kgBB tiap 6 jam

Betametason

IV / IM