PENATALAKSANAAN INFEKSI INTRAKRANIAL OTOGENIK Dr. M.Arifin Parenrengi, dr.

SpBS BATASAN : Infeksi intrakranial otogenik adalah proses supuratif dalam ruang intrakranial yang disebabkan oleh infeksi saluran telinga tengah dan mastoid. Komplikasi ini meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Abses otak Abses epidural Abses subdural Meningitis Abses perisinus Thrombosis sinus sigmoid

PATOFISIOLOGI : Perluasan infeksi langsung dari fokus infeksi primer yaitu dari telinga tengah dan mastoid menjalar langsung ke ruang intra kranial. GEJALA KLINIS : Tanda dan gejala dari komplikasi intrakranial ini seringkali sulit dideteksi pada fase awal. Dugaan adanya komplikasi intrakranial perlu dibuat apabila ditemukan: 1. awal 2. 3. 4. Adanya discharge telinga Sefalgi atau perubahan status mental pada adanya kelainan otologik Otalgi pada adanya penyakit telinga kronis Infeksi otologik yang terjadi kembali 2 - 3 minggu setelah terapi

Gejala klinis tergantung dari : a. Lokasi abses b. Volume abses c. Jumlah lesi

d. Edema serebri atau hidrosefalus yang menyertai e. Luasnya thrombosis sinus f. Fokus infeksi g. Respon tubuh terhadap infeksi h. Virulensi kuman Gejala klinis yang tersering adalah : Nyeri kepala (70-90%) Defisit neurologis fokal Syok septik Hemiparestesia Kejang Chemosis, opthalmoplegi, retinal engorgement Demam, menggigil Nusea, vomiting Gangguan bicara Facial palsy Kaku kuduk (25%) Penurunan kesadaran Papil bendung

Lokasi tersering abses intrakranial adalah lobus temporalis (54%) dan serebelum (44%). CARA PEMERIKSAAN DIAGNOSA a. Kumpulan gejala dan tanda klinis b. Laboratoris : 60 - 70% terjadi peningkatan jumlah leukosit 70 90% terjadi peningkatan laju endap darah (LED) Peningkatan C-reactive protein (CRP) Kultur darah dari dinding abses (bila telah dioperasi) CT-scan kepala serial dengan kontras merupakan pemeriksaan standar untuk komplikasi intrakranial. Apabila hasil CT-scan meragukan, maka perlu dikerjakan pemeriksaan MRI kranial dengan dan tanpa kontras. Berdasar CT-scan kontras, abses otak dapat dibagi empat fase yaitu : Fase I : (serebritis awal) hari pertama sampai ke tiga, tampak gambaran hipodens batas tidak tegas dan sedikit tepi yang menyerap kontras.

c. Radiologis -

Fase II : (serebritis lanjut) hari ke 4 - 9 mulai tampak cincin yang menyerap kontras melingkari daerah yang hipodens yang lebih luas. Fase III : (kapsulasi awal) hari ke 10 - 13, tampak daerah hipodens yang dilingkari oleh cincin yang menyerap kontras. Fase IV : (kapsulasi lanjut) lebih dari 14 hari, terlihat daerah hipodens dengan terbentuk cincin hiperden yang utuh dan tebal baik dengan maupun tanpa kontras. DIAGNOSA BANDING a. Tumor otak (astrositoma) b. Infark serebri c. Tuberkuloma d. Kista arachnoid

PENATALAKSANAAN Tujuan terapi adalah menghilangkan sumber infeksi dan mencegah komplikasi. Prinsip terapi adalah : 1. Pemberian antibiotika intravenous jangka panjang (+ 6 minggu) 2. Penanganan peningkatan tekanan intrakranial 3. Operatif: burrhole (aspirasi / drainase) atau kraniotomi (insisi / excisi). Pada masa mendatang, penggunaan teknologi stereotaksis dan endoskopi akan mengurangi indikasi kraniotomi, terutama pada kasus multiple dan yang lokasinya dalam. 4. Penanganan satu tahap atau dua tahap terhadap fokus infeksi primer tergantung pada kondisi neurologis penderita. Prinsipnya adalah operasi terhadap fokus infeksi primer dikerjakan bila kondisi neurologis sudah stabil. 5. Pemberian anti kejang jangka panjang PENATALAKSANAAN BEDAH Indikasi operasi adalah : 1. Kondisi neurologis menurun 2. Tekanan intrakranial yang meningkat

3. Efek pendesakan massa yang signifikan 4. Abses yang multipel (aspirasi-drainase) dan accessible 5. Tidak mampu dilakukan serial CT-scan setiap 1 2 minggu 6. Lokasi dekat ventrikel 7. Serial CT-scan menunjukkan adanya penambahan volume abses, atau tidak menunjukkan pengurangan volume abses dengan terapi antibiotika selama empat minggu 8. Diagnosis meragukan (diagnosis banding dengan SOP lain) 9. Mikroorganismenya diduga resisten. Kontraindikasi operasi: 1. Fase serebritis (untuk eksisi) 2. Diameter abses kurang dari 3 cm 3. Gangguan faal hemostasis Macam operasi: Penanganan abses intrakranial Burrhole aspirasi 1. Prosedur yang cepat dan sederhana, terutama bila menggunakan tehnik stereotaksis, guiding ultrasound atau CT-scan 2. Direkomendasikan pada kasus lesi yang multiple dan dalam dengan dinding yang tipis dan belum matur 3. Dapat dikerjakan dengan anestesia lokal, bed side atau penderita kritis dan berisiko tinggi. 4. Aspirasi dapat dikerjakan pada seluruh fase abses. Pada fase serebritis awal, hasil biopsi dapat memberikan kultur yang positif Eksisi kraniotomi 1. Dikerjakan pada fase kapsulasi lanjut (eksisi primer) ataupun setelah aspirasi (eksisi sekunder) 2. Mengurangi insidens kejang dan mencegah kekambuhan 3. Tidak sesuai untuk fase serebritis, lokasinya dalam, eloquent area dan multipel.

Penanganan abses epidural dan subdural Tindakan umum yang dilakukan adalah kraniotomi untuk explorasi, dekompresi, debridemen dan kalau perlu dural graft. Penanganan thrombosis sigmoid sinus Pada saat ini, penanganannya lebih cenderung konservatif dengan pemberian terapi medikamentosa. Sebelum era antibiotika, penanganannya meliputi drainase prosesus mastoid, thrombectomi (dekompresi sinus sigmoid) dan kalau perlu ligasi vena jugularis. Diagnosis dapat ditegakkan dengan cara aspirasi sinus sigmoid selama pembedahan mastoid Penanganan hidrosefalus Pada prinsipnya adalah drainase cairan serebro-spinalis. Jenis operasinya tergantung sterilitas cairan serebro-spinalis. PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA 1. Antibiotika: Pemilihan antibiotika paling baik harus berdasar pengecatan gram dan kultur. 1. Terapi empirik: bila belum diketahui kultur dan sensitivitasnya. Cephalosporin generasi III a. Cefotaxime dewasa : 1 gram tiap 8 jam, iv bila sangat berat dapat dinaikkan 2 gram tiap 4 jam iv Anak : 50 mg/kg iv setiap 6 jam Dewasa : 2 gram iv tiap 12 jam Anak : 75 mg/kg dosis inisial dilanjutkan 100mg/kg/hari dibagi setiap 12 jam Ditambah dengan salah satu dari dibawah ini : - Metronidazole : Dewasa : 30 mg/kg/hari iv dibagi setiap 12 jam b. Ceftriaxone -

Anak Anak

: 10 mg/kg iv setiap 8 jam atau : 1 gr iv tiap 6 jam : 15 25 mg/kg iv setiap 6 jam

- Chloramphenicol : Dewasa

2. Terapeutik: bila telah ada hasil kultur, maka antibiotika disesuaikan dengan sensitivitasnya dan kemampuannya menembus sawar arah otak. 2. Kortiko steroid: hanya diberikan bila terdapat edema yang hebat yang menimbulkan penurunan kondisi neurologis. Syarat lainnya adalah sensitivitas kuman telah diketahui. Dewasa: dexamethasone 10-12 mg loading dose diikuti 4 mg setiap 6 jam iv atau PO. Anak: 0,5 mg/kg setiap hari dosis terbagi tak lebih 16 mg perhari. Kortokosteroid segera di tapering off setelah keadaan membaik. 300 600 mg per hari dibagi 2 3 dosis. 3. Manitol 4. Lasix 5. Anti-konvulsan: phenytoin 300-600 mg per hari dibagi 2-3 dosis atau 5 8 mm/kg BB selama 1-2 tahun. PENYULIT a. Herniasi b. Hidrosefalus c. Perdarahan dalam abses d. Septisemia e. Syok septik f. Kejang grand mal (72% setelah lima tahun diagnosis ditegakkan) g. Residif (5 - 10%, akibat antibiotika yang tidak memadai, sumber infeksi primer tidak teratasi, fistula duramater) h. Perubahan neuropsikiatri i. Pecahnya abses ke dalam ventrikel atau ruang subarachnoid, seringkali berakhir pada kematian. PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik bila usia muda, tidak disertai penurunan kesadaran, dan defisit neurologis berat pada awal kunjungan, tidak terjadi penurunan neurologis selama perawatan dan tidak disertai faktor komorbid. Prognosis buruk bila terjadi meningitis, ependimitis atau empiema akibat pecahnya abses ke dalam ventrikel, sumber primer tidak diketahui, kultur pus steril, diameter besar, adanya hidrosefalus, abses metastasis, neonatus dan bayi, multiple dal lokasinya dalam, diagnosis tidak akurat Mortalitas umumnya 10 - 35%, tetapi pada kasus dengan tanda herniasi pada awalnya, maka mortalitas dapat mencapai lebih dari 50%. KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. de Jong AL. Infectious intracranial complications of suppurative ear Ernoehazy W. Brain abscess. disease. http://www.bcm.tmc.edu/oto/grand/31893.html http://www.emedicine.com/emerg/topic67.htm Greenberg MS: Cerebral abscess. Handbook of Neurosurgery. Fifth Long YT, Mahmud R, Sani A, Saim L. Complications of otitis media Petil PG: Newer Antimicrobials for Neurosurgery; Contemporary Salahudeen MM, Inbasekaran V, Kumar NA, Rajan DK. Otogenic Sennaroglu L, Sozeri B. Otogenic brain abscess: review of 41 cases. Sharma BS, Gupta SK, Khosla VK. Current concepts in the Shukla PC, Ramachandran TS. Intracranial epidural abscess. edition Theime medical publishers 2001, p. 217-223. requiring surgical intervention. Asian J Surg 25(2):170-4,2002 Neurosurgery, 24 : Dec.1.2002. intracranial suppuration at a rare site. Neurology India 49, March 2001. Otol Head Neck Surg 123(6):751-5,2000. management of pyogenic brain abscess. Neurolgy India 48, June:105-111, 2000. http://www.emedicine.com/NEURO/topic176.htm Thapa N, Shrivastav RP, Sinha BK, Bhattarai H. Complications of chronic suppurative otitis media AA type-3 years experience at TUTH. JNMA 40:77-82,2001

11.

Wilkins RH, Setti. SR : Diagnosis and management of brain abscess,

Neurosurgery; II et.al. 1996, p. 3285-3298.

CURRICULUM VITAE DATA PRIBADI Nama Lahir Pekerjaan NIP Pangkat/golongan PENDIDIKAN 1. Pendidikan Tinggi 1987 : S1 FK UNAIR 1995 : Spesialisasi Bedah Saraf FK UNAIR 2002 : S3 Program Pasca Sarjana Unair Pendidikan Tambahan 1995 : Neuroendoscopy, Kualalumpur Stereotactic surgery, Kuala Lumpur 1995 : Pain management, Ujung Pandang 1995 : Neuroradiologi Invasif, Jakarta 1995 : NUYNA, Sapporo 1996 : Craniofascial surgery, Adelaide 1997 : Neurovascular, Perth 1998 : NUYNA, Osaka 2001 : Neuroendoscopy, Singapore : M. Arifin Parenrengi : 29 Maret 1962 : Staf pengajar FK. UNAIR / SMF. Bedah saraf RSU Dr. Soetomo : 140 209 881 : Penata Tk.I / IIID

2.

PEKERJAAN 1988-1990 : Kepala UGD, RSUP. Bidau Timor Timur 1995: Staf pengajar FK. UNAIR / SMF. Bedah Saraf RSU. Dr. Soetomo 2001: Supervisor IRJ Bedah Saraf RSU. Dr. Soetomo 2002: Wakil Kepala SMF. Bedah saraf RSU. Dr. Soetomo 2002: Komite Medik RSU. Dr. Soetomo ORGANISASI PROFESI 1. IDI 2. IKABI 3. PERSPEBSI 4. ACNS 5. WFNS KARYA ILMIAH (author / co. 2 tahun terakhir) 1. Studi evaluasi terhadap manfaat penggunaan alat pantau tekanan intrakranial pada penderita cedera kepala berat (2002) 2. Hidrosefalus intrauterin (2002) 3. Hipoplasia serebral kongenital karena infeksi Sitomegalovirus (2002) 4. Neuroblastoma pada bayi dan anak (2002)

5. Peranan senyawa oksigen reaktif pada cedera kepala berat. Pengaruhnya pada gangguan fungsi enzim akonitase dan kondisi asidosis primer otak (disertasi2002) 6. Penanganan peningkatan tekanan intrakranial (2003)