Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Fauziah : 030.07.090 : Dr. Syaifun Niam, Sp.PD

TandaTangan:

I.

IDENTITAS PASIEN : Ny. Ismiatun : 40 tahun : Janda : Karyawati Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Jawa : Islam : SD

Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat II. ANAMNESIS

: Tegal sari kecamatan Candi sari Tanggal masuk RS:22 Maret 2012

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 2 April 2012, Jam 14.00 WIB di ruang Yudistira Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang 1. Onset dan kronologis 2. Lokasi 3. Kualitas : pasien mengeluh sesak napas sejak 2 minggu SMRS : dada : terus menerus : sesak napas sejak 2 minggu SMRS

4. Kuantitas : pertama hanya sesak biasa, namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. 5. Faktor yang memperberat tiduran 6. Faktor yang memperingan 7. Gejala yang menyertai berat badan : sesak bertambah berat jika melakukan aktifitas dan posisi : sesak berkurang jika posisi duduk : Batuk batuk 1 bulan SMRS, pusing, lemas, penurunan

Kronologis Sejak 2 minggu SMRS, OS mengeluh sesak nafas ,sesak nafas yang dirasakan pasien timbul secara tibatiba, sesak dirasakan terus-menerus, awalnya pasien merasa sesak biasa namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Sesak bertambah berat jika melakukan aktivitas dan posisi tiduran, sesak berkurang jika posisi duduk. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan dan kental, batuk sering timbul pada malam hari.Selain itu juga pasien sering keringat malam Pasien nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh. 3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. 1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD kota Semarang.

Riwayat penyakit dahulu Hipotensi (-) . Kencing manis (-). Hipertensi (-). Asma (-). Trauma (-).

Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit DM, asma, dan HT di sangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : CM Keadaan umum : tampak sakit sedang Tinggi badan : 165 cm Berat badan 45 kg Tanda Vital Tekanan rendah 90/60 mmHg Nadi : 84x/min S : 37 derajad C RR : 20x/min Keadaan gizi : cukup Pemeriksaan Regional Kepala : normocephali Mata : CP (+/+) SI (-/-) Leher : dalam batas normal. Thorax : Pulmo Inspeksi Depan Bentuk dada normal Pernapasan regular, tidak ada dinding dada yang tertinggal Jenis pernapasan abdomino thorakal Retraksi otot pernapasan (-) Tidak teraba pembesaran getah bening adanya kelenjar Perbandingan gerakan napas dan stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru : Belakang Bentuk dada belakang normal bagian

Bentuk scapula simetris Tidak ditemukan bekas luka maupun be njolan

Palpasi

Stem fremitus sama kuat

dikedua lapang paru Perkusi Gerakan napas sama kuat dikedua lapang paru Terdengar sonor kedua lapang paru pada Terdengar sonor kedua lapang paru pada

Batas paru-hepar pada ICS VI garis midclavicularis sinistra Suara nafas vesikuler Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) dasar

Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kanan Suara nafas vesikuler Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) dasar

Auskultasi

Cardiovaskular Inspeksi Palpasi Perkusi pulsasi ictus cordis tidak terlihat. iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra batas kiri jantung terletak pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra. Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler . Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi perut terlihat rata , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradang dan hernia pada umbilica. bising usus(+) dan nomal, tidak terdengar bruit dan friction rub supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati dan RUQ. Hepar, lien dan kedua ginjal tidak teraba. timpani pada keempat kuadran abdomen, Traube space (-), tidak ditemukan adanya ascites ; pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)

Auskultasi Palpasi

Perkusi

Ekstremitas

Tidak terdapat edema Akral hangat pada keempat ekstremitas.

pada

keempat

ekstremitas.

Pemeriksaan penunjang Tanggal Pemeriksaan Lab Darah Hb Ht Trombosit 12,4 35,8 429.000 11,5 33,0 419.000 13-16 40-54 150.000450.000 N 22/10 26/10 Normal Keterangan

Lab Darah GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin

Kimia N /N /

118 37,1 30,2 / 14,6 / 0,63

75-115 <37 < 41 18-55/0,3-1,3

Bilirubin total / 2,29 / 1,98 direk HbsAg -

0,1-1,2 / < 0,2

Ro Thorax (24-10-2011) pre WSD Cor : tak tampak kelainan Pulmo kiri : tak tampak kelaianan, lobus atas paru kanan tampak kolaps Hydropneumothorax kanan

Ro Thorax (29-10-2011) post WSD Tak tampak gambaran pneumothorax Efusi pleura kanan berkurang dan pulmo tidak kolaps (perbaikan) Curiga kardiomegali.

Resume Pasien Pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas 1 minggu SMRS. Pertama hanya sesak biasa, namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Sesak dirasakan terus menerus dan bertambah berat bila sedang beraktivitas, dan sesak dirasakan lebih ringan bila sedng istirahat. Pasien merupakan perokok berat, pasien juga mengeluh demam, pusing, mual, muntah, nyeri perut di ulu hati dan merasa lemas sepanjang hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/60 mmHg, nadi x/menit, suhu , pernapasan 20x/menit. Pada pemeriksaan thorax didapatkan dada tidak simetris, pada saat inspirasi dada kanan tertinggal, pada palpasi didapatkan stem fremitus yang tidak sama kuat, pada perkusi didapatkan suara redup pada paru kanan, pada auskultasi didapatkan suara dasar pernapasan lemah, pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan tepat di ulu hati. Lab tanggal 22/10 Hb 12,4 mg%, Ht 35,8 mg% , Leukosit 17,340/uL, Bilirubun total 2,29 Direk 1,98 Kreatinin 0,7 Lab tanggal 26/10 Hb 11,5mg%, Ht 33,0 mg%, Leukosit 17.830 /uL Hasil rontgen post WSD menunjukan perbaikan pulmo dan minimal pleural effusion.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


PROBLEM 1 : Pneumothorax Ass : Hydropneumothorax Pneumothorax tension

IPDx IPTx IPMx IPEx

Pyepneumothorax TB paru

BTA Kultur sputum Kultur cairan pleura Pengecatan gram jamur Mantoux test bronkoskopi

penicillin G 1-4 mU / 4-6 jam Vankomisin (bila resisten penicilin 30mg/kgBB/hari Ceftriaxone 1x2mg IV WSD (drainage pus) + diuretik (furosemid 1 A)

Rontgen Darah rutin Water sealed drainage TTV dan KU

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit serta cara pengobatannya.

2. Hiperbilirubinemia Ass : IPDx ekstrahepatal intrahepatal

IPTx IPMx IPEx

USG abdomen SGOT, SGPT, Alkalin phosphatase, Gamma GT, albumin Virus marker seperti HbsAg, anti HBC

Hepamax 2x1 Lesichol 1x1

Bilirubin total / direk SGOT . SGPT Alkalin fosfatase, gamma GT

Menjelaskan tentang peningkatan bilirubin dan cara-cara penanganannya.