Are you sure?
This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM KLIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Initial klien
: ……………………………
Usia
: ……………………………
Status perkawinan : ………………………
Agama
: …………………………..
Pekerjaan
: …………………………..
Pendidikan terakhir : …………………….
Alamat
: …………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO
TAHUN
JENIS
PERSALINAN
PENOLONG
JENIS
KELAMIN
KEADAAN BAYI WAKTU
LAHIR
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak
Berapa lama : …………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea : ………………………….
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ……………………………………………………Taksiran partus : ……………………………………….
BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil : ……………………………………
Berapa kali periksa hamil : ………………………
MASALAH
KEHAMILAN
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G…..P…….A………
Usia kehamilan : ……………………………
Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/ ………cm
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………………………
Suhu : ………………………………..
Nadi : ………………………..
Pernafasan : ………………………
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ………………………………………….
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ………………………………
Konsistensi : ………………………………..
Bau : ……………………………
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK …………………
BAB : kebiasaan BAB …………………..
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ………………………………
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan …………………….. cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………………..
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………….
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………..
Persiapan persalinan
o
o
o
o
o
o
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perencanaan kunjungan rumah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM
Initial klien : …………………………………(……th)
Pekerjaan : …………………………………………….
Pendidikan terakhir : ……………………………..
Agama : …………………………………………………
Suku bangsa : ………………………………………..
Status perkawinan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………..
nama suami : …………………………….(………th)
Pekerjaan : ……………………………………………..
pendidikan terakhir : ………………………………
agama : …………………………………………………..
DATA UMUM KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TB/ BB : …..………cm, ……………..kg
BB sebelum hamil : ……………………………………kg
Masalah kesehatan khusus : …………………………………………………………
Obat – obatan : ……………………………………………………………………………..
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
Diet khusus : ………………………………………………………………………………….
Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan……………………………………
8. Frekuensi BAK, masalah: ………………………………………………………………..
9. Frekuensi BAB, masalah: ………………………………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………………………………..
DATA UMUM OBSTETRI
1.
2.
3.
4.
Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
HPHT…………………taksiran partus………………………….
Jumlah anak dirumah : …………………………………………
NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR
1
2
3
4
5
5.
6.
7.
8.
Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….
Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….
Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya…………………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………………………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.
2.
3.
4.
Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………………
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….
Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………….
Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)…………………………..
h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ………………………………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh …………………………….
Hasil : …………………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………..
DATA PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………………………
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………..
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal............................ Jam .................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .............................................................................
4. Hasil periksa dalam: ..............................................................................................
5. Persiapan perineum:.............................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran pervaginam ......................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan........................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)............................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda dan gejala:..................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
4. Lama kala I .............. jam .............. menit ............ detik
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
8. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Lama kala II .............. jam .............. menit ............ detik
4. Tanda dan gejala:..................................................................................................
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala:..................................................................................................
2. Plasenta lahir jam .................................................................................................
3. Cara lahir plasenta ................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ........ cm × ........... cm × .......... cm
o Panjang tali pusat ............ cm
o Jumlah pembuluh darah: ......... arteri ............. vena
o Kelainan ..................................................................
5. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
6. Keadaan psikososial ..............................................................................................
7. Kebutuhan khusus ................................................................................................
8. Tindakan ...............................................................................................................
9. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam ...................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Kontraksi uterus....................................................................................................
4. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................................
6. Tindakan ...............................................................................................................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ................
2. Jenis kelamin..............................
3. Nilai APGAR...........................................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram........... cm.............cm
5. Karakteristik khusus bayi ......................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu .......... oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat .............................................................................................
10. Perawatan mata ...................................................................................................
Keterangan:
1.
2.
Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
Lampirkan Partograf
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama
...............................
Tanggal Pengkajian
................................
NIM
...............................
Ruangan/RS
................................
DATA UMUM KLIEN
1 Initial Klien
..............................
Initial Suami
...............................
2 Usia
..............................
Usia
...............................
3 Status Perkawinan
..............................
Status Perkawinan
...............................
4 Pekerjaan
..............................
Pekerjaan
...............................
5 Pendidikan Terakhir
..............................
Pendidikan Terakhir
...............................
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun
Tipe
Persalinan
Penolong
Jenis
Kelamin
BB
Lahir
Keadaan bayi
waktu lahir
Masalah
Kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak
Berapa lama: .....................
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ...................
Tgl/Jam: .........................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ......... cm, A/S: .....................
3. Perdarahan ........... cc
4. Masalah dalam persalinan ..........................................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P....... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o
Jika tidak alasan:..........................................................................................................
Keadaan Umum .......................................... Kesadaran ............................................................
o
BB/TB.............. kg/ ............ cm
Tanda Vital
o
o
Tekanan Darah ......... mmHg, Nadi ........ x/menit, Suhu .........oC
Pernafasan........... x/menit
Kepala Leher
o
o
o
o
o
o
o
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Dada
o
o
o
o
o
o
Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Abdomen
o
o
o
o
o
Involusi uterus
Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi: ......................................
Kandung kemih
Fungsi pencernaan
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Perineum dan Genital
o
o
Vagina: Integritas kulit ........... Edema................ Memar ........... Hematom ...............
Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
o
o
o
o
Kebersihan
Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama ............. nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Ekstremitas
o
o
o
o
o
Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ..................................................................
Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi ..............................................................
Varises: ya/tidak, lokasi ...............................................................................................
Tanda Homan: +/Masalah khusus: ..........................................................................................................
Eliminasi
o
o
o
Urin : Kebiasaan BAK ...................................................................................................
o BAK saat ini........................ nyeri: ya/tidak
BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini........................ konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
o
o
Pola tidur: Kebiasaan: tidur ...... lama ......jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi .............sifat ............. intensitas.............
Mobilisasi dan latihan
o
o
o
Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Nutrisi dan Cairan
o
o
o
Asupan nutrisi: ............................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan: ....................................................... cukup/kurang
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Keadaan Mental
o
o
o
Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Kemampuan menyusui.............................................................................................................
Oban-obatan ............................................................................................................................
Keadaan umum ibu ....................... Tanda vital.........................................................................
Jenis persalinan ............................. Proses persalinan ..............................................................
Kala I .................... jam
Indikasi .......................................... Kala II..................... menit
Komplikasi persalinan: Ibu ......................................... Janin.....................................................
Lamanya ketuban: pecah ........................... kondisi ketuban....................................................
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: ............................... Jam: .............. Jenis Kelamin ..................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
NILAI
1
0
2
Denyut
Jantung
Usaha nafas
Tidak ada
<100
>100
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Lumpuh
Extremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Warna
Biru/pucat
JUMLAH
Kemerahan
Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ....................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan penunjang .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*
Nama Mahasiswa
.....................................
Rumah Sakit
.....................................
Nama Ayah-Ibu
.....................................
Tanggal Pengkajian
.....................................
Alamat
.....................................
Jam Pengkajian
.....................................
Riwayat Persalinan
o
BB/TB Ibu............. kg/ ........ cm, Persalinan di: ............................................................
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: ......................................... Jam:................................. Jenis Kelamin
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
NILAI
1
0
2
Denyut
Jantung
Usaha nafas
Tidak ada
<100
>100
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Lumpuh
Extremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Warna
Biru/pucat
Kemerahan
Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ............................
JUMLAH
Pengkajian Fisik
o
Umur ....... hari ......... jam
Mulut
Simetris
Berat Badan
................................. gr
Panjang Badan
................................. cm
Palatum mole
Suhu
................................. oC
Palatum curum
Lingkar Kepala
................................. cm
Gigi
Lingkar Dada
................................. cm
Lingkar Perut
................................. cm
Hidung
Lubang hidung
Keluaran
Pernafasan cuping radung
KEPALA
Leher
Bentuk
Bulat
Kepala
Lain-lain
Molding
Ubun-ubun
Pergerakan leher
TUBUH
Warna
Pink
Kaput
Pucat
Cephalhematom
Sianosis
Besar
Kuning
Kecil
Sutura
Mata
Pergerakan
Aktif
Kurang
Posisi ................................
Kotoran
Perdarahan
Telinga
Dada
Simetris
Posisi ................................
Asimetris
Bentuk..............................
Retraksi
Lubang telinga
Seesaw
Keluaran
Jantung & paruparu
normal
STATUS NEUROLOGI
Bunyi nafas
ngorok
Refleks
Tendon
lain-lain
(dinilai semua)
Moro
Bunyi nafas
............................ x/menit
Rooting
Denyut jantung
............................ x/menit
Menghisap
Babinski
Perut
lembek
Menggenggam
kembung
Menangis
benjolan
Berjalan
Bising usus .......... x/menit
Tonus leher
Lanugo ...................................................................
Vernix ....................................................................
NUTRISI
Mekonium ............................................................
Jenis makanan
ASI
PASI
Lain-lain
PUNGGUNG
Keadaan punggung
Fleksibilitas tulang
punggung
simetris
asimetris
ELIMINASI
Pilonidal dimple
BAB Pertama: tgl ......................... jam .............
Kelainan.......................
.........................................
BAK Pertama: tgl ......................... jam .............
GENETALIA
Laki-laki
DATA LAIN YANG MENUNJANG
Normal
(Lab, psikosal, dll)
Hypospadius
Epispadius
Testis ................................
Perempuan
Labia minora
Menonjol
Tertutup labia mayor
Keluaran...........................
Anus
Kelainan ...........................
EKSTREMITAS
Jari tangan
Kelainan.......................
Jari kaki
Kelainan.......................
Pergerakan
Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha
Nadi
Brachial ............................
Kesimpulan
Femoral............................
Posisi
Kaki ..................................
Tangan .............................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam
This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?