FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM KLIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Initial klien
: ……………………………
Usia
: ……………………………
Status perkawinan : ………………………
Agama
: …………………………..
Pekerjaan
: …………………………..
Pendidikan terakhir : …………………….
Alamat
: …………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO
TAHUN
JENIS
PERSALINAN
PENOLONG
JENIS
KELAMIN
KEADAAN BAYI WAKTU
LAHIR
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak
Berapa lama : …………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea : ………………………….
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ……………………………………………………Taksiran partus : ……………………………………….
BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil : ……………………………………
Berapa kali periksa hamil : ………………………
MASALAH
KEHAMILAN
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G…..P…….A………
Usia kehamilan : ……………………………
Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/ ………cm
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………………………
Suhu : ………………………………..
Nadi : ………………………..
Pernafasan : ………………………
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ………………………………………….
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ………………………………
Konsistensi : ………………………………..
Bau : ……………………………
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK …………………
BAB : kebiasaan BAB …………………..
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ………………………………
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan …………………….. cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………………..
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………….
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………..
Persiapan persalinan
o
o
o
o
o
o
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perencanaan kunjungan rumah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM
Initial klien : …………………………………(……th)
Pekerjaan : …………………………………………….
Pendidikan terakhir : ……………………………..
Agama : …………………………………………………
Suku bangsa : ………………………………………..
Status perkawinan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………..
nama suami : …………………………….(………th)
Pekerjaan : ……………………………………………..
pendidikan terakhir : ………………………………
agama : …………………………………………………..
DATA UMUM KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TB/ BB : …..………cm, ……………..kg
BB sebelum hamil : ……………………………………kg
Masalah kesehatan khusus : …………………………………………………………
Obat – obatan : ……………………………………………………………………………..
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
Diet khusus : ………………………………………………………………………………….
Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan……………………………………
8. Frekuensi BAK, masalah: ………………………………………………………………..
9. Frekuensi BAB, masalah: ………………………………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………………………………..
DATA UMUM OBSTETRI
1.
2.
3.
4.
Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
HPHT…………………taksiran partus………………………….
Jumlah anak dirumah : …………………………………………
NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR
1
2
3
4
5
5.
6.
7.
8.
Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….
Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….
Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya…………………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………………………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.
2.
3.
4.
Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………………
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….
Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………….
Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)…………………………..
h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ………………………………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh …………………………….
Hasil : …………………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………..
DATA PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………………………
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………..
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal............................ Jam .................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .............................................................................
4. Hasil periksa dalam: ..............................................................................................
5. Persiapan perineum:.............................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran pervaginam ......................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan........................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)............................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN
 KALA I




1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda dan gejala:..................................................................................................
4. Lama kala I .............. jam .............. menit ............ detik
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
8. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
3. Lama kala II .............. jam .............. menit ............ detik
4. Tanda dan gejala:..................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala:..................................................................................................
2. Plasenta lahir jam .................................................................................................
3. Cara lahir plasenta ................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ........ cm × ........... cm × .......... cm
o Panjang tali pusat ............ cm
o Jumlah pembuluh darah: ......... arteri ............. vena
o Kelainan ..................................................................
5. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
7. Kebutuhan khusus ................................................................................................
8. Tindakan ...............................................................................................................
9. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam ...................
3. Kontraksi uterus....................................................................................................
4. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................................
6. Tindakan ...............................................................................................................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ................
2. Jenis kelamin..............................
3. Nilai APGAR...........................................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram........... cm.............cm
5. Karakteristik khusus bayi ......................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu .......... oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat .............................................................................................
10. Perawatan mata ...................................................................................................
Keterangan:
1.
2.
Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
Lampirkan Partograf
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama
...............................
Tanggal Pengkajian
................................
NIM
...............................
Ruangan/RS
................................
DATA UMUM KLIEN
1 Initial Klien
..............................
Initial Suami
...............................
2 Usia
..............................
Usia
...............................
3 Status Perkawinan
..............................
Status Perkawinan
...............................
4 Pekerjaan
..............................
Pekerjaan
...............................
5 Pendidikan Terakhir
..............................
Pendidikan Terakhir
...............................
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun
Tipe
Persalinan
Penolong
Jenis
Kelamin
BB
Lahir
Keadaan bayi
waktu lahir
Masalah
Kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak
Berapa lama: .....................
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ...................
Tgl/Jam: .........................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ......... cm, A/S: .....................
3. Perdarahan ........... cc
4. Masalah dalam persalinan ..........................................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P....... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o
Jika tidak alasan:..........................................................................................................
Keadaan Umum .......................................... Kesadaran ............................................................
o
BB/TB.............. kg/ ............ cm
Tanda Vital
o
o
Tekanan Darah ......... mmHg, Nadi ........ x/menit, Suhu .........oC
Pernafasan........... x/menit
Kepala Leher
o
o
o
o
o
o
o
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Dada
o
o
o
o
o
o
Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Abdomen
o
o
o
o
o
Involusi uterus
Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi: ......................................
Kandung kemih
Fungsi pencernaan
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Perineum dan Genital
o
o
Vagina: Integritas kulit ........... Edema................ Memar ........... Hematom ...............
Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
o
o
o
o
Kebersihan
Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama ............. nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Ekstremitas
o
o
o
o
o
Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ..................................................................
Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi ..............................................................
Varises: ya/tidak, lokasi ...............................................................................................
Tanda Homan: +/Masalah khusus: ..........................................................................................................
Eliminasi
o
o
o
Urin : Kebiasaan BAK ...................................................................................................
o BAK saat ini........................ nyeri: ya/tidak
BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini........................ konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
o
o
Pola tidur: Kebiasaan: tidur ...... lama ......jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi .............sifat ............. intensitas.............
Mobilisasi dan latihan
o
o
o
Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Nutrisi dan Cairan
o
o
o
Asupan nutrisi: ............................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan: ....................................................... cukup/kurang
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Keadaan Mental
o
o
o
Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Kemampuan menyusui.............................................................................................................
Oban-obatan ............................................................................................................................
Keadaan umum ibu ....................... Tanda vital.........................................................................
Jenis persalinan ............................. Proses persalinan ..............................................................
Kala I .................... jam
Indikasi .......................................... Kala II..................... menit
Komplikasi persalinan: Ibu ......................................... Janin.....................................................
Lamanya ketuban: pecah ........................... kondisi ketuban....................................................
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: ............................... Jam: .............. Jenis Kelamin ..................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
NILAI
1
0
2
Denyut
Jantung
Usaha nafas
Tidak ada
<100
>100
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Lumpuh
Extremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Warna
Biru/pucat
JUMLAH
Kemerahan
Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ....................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan penunjang .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*
Nama Mahasiswa
.....................................
Rumah Sakit
.....................................
Nama Ayah-Ibu
.....................................
Tanggal Pengkajian
.....................................
Alamat
.....................................
Jam Pengkajian
.....................................
Riwayat Persalinan
o
BB/TB Ibu............. kg/ ........ cm, Persalinan di: ............................................................
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: ......................................... Jam:................................. Jenis Kelamin
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
NILAI
1
0
2
Denyut
Jantung
Usaha nafas
Tidak ada
<100
>100
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Lumpuh
Extremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Warna
Biru/pucat
Kemerahan
Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ............................
JUMLAH
Pengkajian Fisik
o
Umur ....... hari ......... jam
Mulut
 Simetris
Berat Badan
................................. gr
Panjang Badan
................................. cm
 Palatum mole
Suhu
................................. oC
 Palatum curum
Lingkar Kepala
................................. cm
 Gigi
Lingkar Dada
................................. cm
Lingkar Perut
................................. cm
Hidung
 Lubang hidung
 Keluaran
 Pernafasan cuping radung
KEPALA
Leher
Bentuk
 Bulat
Kepala
 Lain-lain
 Molding
Ubun-ubun
 Pergerakan leher
TUBUH
Warna
 Pink
 Kaput
 Pucat
 Cephalhematom
 Sianosis
Besar
 Kuning
Kecil
Sutura
Mata
Pergerakan
 Aktif
 Kurang
Posisi ................................
 Kotoran
 Perdarahan
Telinga
Dada
 Simetris
Posisi ................................
 Asimetris
Bentuk..............................
 Retraksi
 Lubang telinga
 Seesaw
 Keluaran
Jantung & paruparu
 normal
STATUS NEUROLOGI
Bunyi nafas
 ngorok
Refleks
 Tendon
 lain-lain
(dinilai semua)
 Moro
Bunyi nafas
............................ x/menit
 Rooting
Denyut jantung
............................ x/menit
 Menghisap
 Babinski
Perut
 lembek
 Menggenggam
 kembung
 Menangis
 benjolan
 Berjalan
Bising usus .......... x/menit
 Tonus leher
Lanugo ...................................................................
Vernix ....................................................................
NUTRISI
Mekonium ............................................................
Jenis makanan
 ASI
 PASI
 Lain-lain
PUNGGUNG
Keadaan punggung
Fleksibilitas tulang
punggung
 simetris
 asimetris
ELIMINASI
 Pilonidal dimple
BAB Pertama: tgl ......................... jam .............
 Kelainan.......................
.........................................
BAK Pertama: tgl ......................... jam .............
GENETALIA
Laki-laki
DATA LAIN YANG MENUNJANG
 Normal
(Lab, psikosal, dll)
 Hypospadius
 Epispadius
Testis ................................
Perempuan
Labia minora
 Menonjol
 Tertutup labia mayor
Keluaran...........................
Anus
Kelainan ...........................
EKSTREMITAS
Jari tangan
 Kelainan.......................
Jari kaki
 Kelainan.......................
Pergerakan
 Tidak aktif
 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha
Nadi
Brachial ............................
Kesimpulan
Femoral............................
Posisi
Kaki ..................................
Tangan .............................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

FORMAT PENGKAJIAN

Recommended Documents

Documents Similar To Format Pengkajian Maternitas

More From Ahmad Riva'i