FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM KLIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Initial klien
: ……………………………
Usia
: ……………………………
Status perkawinan : ………………………
Agama
: …………………………..
Pekerjaan
: …………………………..
Pendidikan terakhir : …………………….
Alamat
: …………………………..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO

TAHUN

JENIS
PERSALINAN

PENOLONG

JENIS
KELAMIN

KEADAAN BAYI WAKTU
LAHIR

1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/ tidak

Berapa lama : …………………….

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea : ………………………….
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ……………………………………………………Taksiran partus : ……………………………………….
BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil : ……………………………………
Berapa kali periksa hamil : ………………………

MASALAH
KEHAMILAN

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G…..P…….A………

Usia kehamilan : ……………………………

Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/ ………cm
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………………………
Suhu : ………………………………..

Nadi : ………………………..
Pernafasan : ………………………

Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ………………………………………….
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ………………………………
Konsistensi : ………………………………..
Bau : ……………………………
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK …………………
BAB : kebiasaan BAB …………………..
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ………………………………
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan …………………….. cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………………..
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………….
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………..
Persiapan persalinan
o
o
o
o
o
o

Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara

Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perencanaan kunjungan rumah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….
DATA UMUM
Initial klien : …………………………………(……th)
Pekerjaan : …………………………………………….
Pendidikan terakhir : ……………………………..
Agama : …………………………………………………
Suku bangsa : ………………………………………..
Status perkawinan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………..

nama suami : …………………………….(………th)
Pekerjaan : ……………………………………………..
pendidikan terakhir : ………………………………
agama : …………………………………………………..

DATA UMUM KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

TB/ BB : …..………cm, ……………..kg
BB sebelum hamil : ……………………………………kg
Masalah kesehatan khusus : …………………………………………………………
Obat – obatan : ……………………………………………………………………………..
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
Diet khusus : ………………………………………………………………………………….
Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan……………………………………
8. Frekuensi BAK, masalah: ………………………………………………………………..
9. Frekuensi BAB, masalah: ………………………………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………………………………..
DATA UMUM OBSTETRI
1.
2.
3.
4.

Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
HPHT…………………taksiran partus………………………….
Jumlah anak dirumah : …………………………………………
NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR
1
2
3
4
5

5.
6.
7.
8.

Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….
Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….
Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….

9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya…………………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………………………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.
2.
3.
4.

Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………………
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….
Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………….
Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)…………………………..
h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ………………………………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh …………………………….
Hasil : …………………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………..
DATA PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.

Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………………………
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………..
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal............................ Jam .................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .............................................................................
4. Hasil periksa dalam: ..............................................................................................
5. Persiapan perineum:.............................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran pervaginam ......................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan........................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)............................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN
 KALA I

1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda dan gejala:..................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
4. Lama kala I .............. jam .............. menit ............ detik
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
8. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Lama kala II .............. jam .............. menit ............ detik
4. Tanda dan gejala:..................................................................................................
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala:..................................................................................................
2. Plasenta lahir jam .................................................................................................
3. Cara lahir plasenta ................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ........ cm × ........... cm × .......... cm
o Panjang tali pusat ............ cm
o Jumlah pembuluh darah: ......... arteri ............. vena
o Kelainan ..................................................................
5. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
6. Keadaan psikososial ..............................................................................................
7. Kebutuhan khusus ................................................................................................
8. Tindakan ...............................................................................................................
9. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam ...................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Kontraksi uterus....................................................................................................
4. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................................
6. Tindakan ...............................................................................................................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ................
2. Jenis kelamin..............................
3. Nilai APGAR...........................................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram........... cm.............cm
5. Karakteristik khusus bayi ......................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu .......... oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat .............................................................................................

10. Perawatan mata ...................................................................................................
Keterangan:
1.
2.

Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
Lampirkan Partograf

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama

...............................

Tanggal Pengkajian

................................

NIM

...............................

Ruangan/RS

................................

DATA UMUM KLIEN
1 Initial Klien

..............................

Initial Suami

...............................

2 Usia

..............................

Usia

...............................

3 Status Perkawinan

..............................

Status Perkawinan

...............................

4 Pekerjaan

..............................

Pekerjaan

...............................

5 Pendidikan Terakhir

..............................

Pendidikan Terakhir

...............................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun

Tipe
Persalinan

Penolong

Jenis
Kelamin

BB
Lahir

Keadaan bayi
waktu lahir

Masalah
Kehamilan

1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak

Berapa lama: .....................

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ...................
Tgl/Jam: .........................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ......... cm, A/S: .....................
3. Perdarahan ........... cc
4. Masalah dalam persalinan ..........................................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi

2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P....... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o

Jika tidak alasan:..........................................................................................................

Keadaan Umum .......................................... Kesadaran ............................................................
o

BB/TB.............. kg/ ............ cm

Tanda Vital
o
o

Tekanan Darah ......... mmHg, Nadi ........ x/menit, Suhu .........oC
Pernafasan........... x/menit

Kepala Leher
o
o
o
o
o
o
o

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Dada
o
o
o
o
o
o

Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Abdomen
o
o
o
o
o

Involusi uterus
Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi: ......................................
Kandung kemih
Fungsi pencernaan
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Perineum dan Genital
o
o

Vagina: Integritas kulit ........... Edema................ Memar ........... Hematom ...............
Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak

o
o

o
o

Kebersihan
Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama ............. nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Ekstremitas
o
o
o
o
o

Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ..................................................................
Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi ..............................................................
Varises: ya/tidak, lokasi ...............................................................................................
Tanda Homan: +/Masalah khusus: ..........................................................................................................

Eliminasi
o
o
o

Urin : Kebiasaan BAK ...................................................................................................
o BAK saat ini........................ nyeri: ya/tidak
BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini........................ konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan
o
o

Pola tidur: Kebiasaan: tidur ...... lama ......jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi .............sifat ............. intensitas.............

Mobilisasi dan latihan
o
o
o

Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Nutrisi dan Cairan
o
o
o

Asupan nutrisi: ............................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan: ....................................................... cukup/kurang
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Keadaan Mental
o
o
o

Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Kemampuan menyusui.............................................................................................................
Oban-obatan ............................................................................................................................

Keadaan umum ibu ....................... Tanda vital.........................................................................
Jenis persalinan ............................. Proses persalinan ..............................................................
Kala I .................... jam
Indikasi .......................................... Kala II..................... menit
Komplikasi persalinan: Ibu ......................................... Janin.....................................................
Lamanya ketuban: pecah ........................... kondisi ketuban....................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: ............................... Jam: .............. Jenis Kelamin ..................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA

NILAI
1

0

2

Denyut
Jantung
Usaha nafas

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot
Iritabilitas
refleks

Lumpuh

Extremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif

Tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Warna

Biru/pucat

JUMLAH

Kemerahan

Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ....................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*
Nama Mahasiswa

.....................................

Rumah Sakit

.....................................

Nama Ayah-Ibu

.....................................

Tanggal Pengkajian

.....................................

Alamat

.....................................

Jam Pengkajian

.....................................

Riwayat Persalinan
o

BB/TB Ibu............. kg/ ........ cm, Persalinan di: ............................................................

Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: ......................................... Jam:................................. Jenis Kelamin
Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
TANDA

NILAI
1

0

2

Denyut
Jantung
Usaha nafas

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot
Iritabilitas
refleks

Lumpuh

Extremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif

Tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Warna

Biru/pucat

Kemerahan

Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ............................

JUMLAH

Pengkajian Fisik
o

Umur ....... hari ......... jam
Mulut

 Simetris

Berat Badan

................................. gr

Panjang Badan

................................. cm

 Palatum mole

Suhu

................................. oC

 Palatum curum

Lingkar Kepala

................................. cm

 Gigi

Lingkar Dada

................................. cm

Lingkar Perut

................................. cm

Hidung

 Lubang hidung
 Keluaran
 Pernafasan cuping radung

KEPALA

Leher

Bentuk

 Bulat

Kepala

 Lain-lain
 Molding

Ubun-ubun

 Pergerakan leher

TUBUH

Warna

 Pink

 Kaput

 Pucat

 Cephalhematom

 Sianosis

Besar

 Kuning

Kecil
Sutura
Mata

Pergerakan

 Aktif
 Kurang

Posisi ................................
 Kotoran
 Perdarahan

Telinga

Dada

 Simetris

Posisi ................................

 Asimetris

Bentuk..............................

 Retraksi

 Lubang telinga

 Seesaw

 Keluaran

Jantung & paruparu

 normal

STATUS NEUROLOGI

Bunyi nafas

 ngorok

Refleks

 Tendon

 lain-lain

(dinilai semua)

 Moro

Bunyi nafas

............................ x/menit

 Rooting

Denyut jantung

............................ x/menit

 Menghisap
 Babinski

Perut

 lembek

 Menggenggam

 kembung

 Menangis

 benjolan

 Berjalan

Bising usus .......... x/menit

 Tonus leher

Lanugo ...................................................................
Vernix ....................................................................

NUTRISI

Mekonium ............................................................

Jenis makanan

 ASI
 PASI
 Lain-lain

PUNGGUNG
Keadaan punggung

Fleksibilitas tulang
punggung

 simetris
 asimetris

ELIMINASI

 Pilonidal dimple

BAB Pertama: tgl ......................... jam .............

 Kelainan.......................
.........................................

BAK Pertama: tgl ......................... jam .............

GENETALIA
Laki-laki

DATA LAIN YANG MENUNJANG
 Normal

(Lab, psikosal, dll)

 Hypospadius
 Epispadius
Testis ................................
Perempuan
Labia minora

 Menonjol
 Tertutup labia mayor
Keluaran...........................

Anus

Kelainan ...........................

EKSTREMITAS
Jari tangan

 Kelainan.......................

Jari kaki

 Kelainan.......................

Pergerakan

 Tidak aktif
 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha

Nadi

Brachial ............................

Kesimpulan

Femoral............................
Posisi

Kaki ..................................
Tangan .............................

KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful