Anda di halaman 1dari 18

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :
NIM : ..Ruangan/ RS/ PKM : .
DATA UMUM KLIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Initial klien
:
Usia
:
Status perkawinan :
Agama
: ..
Pekerjaan
: ..
Pendidikan terakhir : .
Alamat
: ..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU


NO

TAHUN

JENIS
PERSALINAN

PENOLONG

JENIS
KELAMIN

KEADAAN BAYI WAKTU


LAHIR

1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/ tidak

Berapa lama : .

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan..


Riwayat ginekologi : Menarche :..Dismenorhea : .
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : Taksiran partus : .
BB sebelum hamil : .TD sebelum hamil :
Berapa kali periksa hamil :

MASALAH
KEHAMILAN

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetric : G..P.A

Usia kehamilan :

Keadaan umum : .. Kesadaran : BB/ TB : ..kg/ cm


Tanda tanda vital
Tekanan darah :
Suhu : ..

Nadi : ..
Pernafasan :

Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus :
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ..
Masalah khusus : .
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan :
Keputihan
Jenis/ warna :
Konsistensi : ..
Bau :
Hemorrhoid : derajat lokasi .
Berapa lama . Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus :

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : ..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK
BAB : kebiasaan BAB ..
Masalah khusus :
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama..jam, frekuensikali, pola tidur saat ini ..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi , sifat, intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/ senam : .
Masalah khusus :
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi .. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan .. cukup/ kurang
Masalah khusus :
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ..
Penerimaan terhadap kehamilan : .
Masalah khusus :
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ..
Persiapan persalinan
o
o
o
o
o
o

Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara

Obat obatan yang dipakai saat ini :


Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah :

Perencanaan kunjungan rumah :

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :
NIM : ..Ruangan/ RS/ PKM : .
DATA UMUM
Initial klien : (th)
Pekerjaan : .
Pendidikan terakhir : ..
Agama :
Suku bangsa : ..
Status perkawinan :
Alamat : ..

nama suami : .(th)


Pekerjaan : ..
pendidikan terakhir :
agama : ..

DATA UMUM KESEHATAN


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

TB/ BB : ..cm, ..kg


BB sebelum hamil : kg
Masalah kesehatan khusus :
Obat obatan : ..
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :
Diet khusus : .
Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan
8. Frekuensi BAK, masalah: ..
9. Frekuensi BAB, masalah: ..
10. Kebiasaan waktu tidur: ..
DATA UMUM OBSTETRI
1.
2.
3.
4.

Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak


Status obstetric : G..P..Ausia kehamilanminggu
HPHTtaksiran partus.
Jumlah anak dirumah :
NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR
1
2
3
4
5

5.
6.
7.
8.

Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak


Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : .
Masalah kehamilan yang lalu : .
Masalah kehamilan sekarang : .

9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa..


10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya.
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.
2.
3.
4.

Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam :


Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : .
Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : .
Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilankg
b. Tanda-tanda vital: TDmmHg, nadi.x/mnt, suhu0C, RR..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)..
h. Kontraksi : ..DJJ :
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : ..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ..oleh .
Hasil : ..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jamwarna ..
7. Hasil laboratorium : ..
DATA PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.

Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp.


Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang..
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang .

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal............................ Jam .................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .............................................................................
4. Hasil periksa dalam: ..............................................................................................
5. Persiapan perineum:.............................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran pervaginam ......................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan........................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)............................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN
KALA I

1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................


2. Tanda dan gejala:..................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
4. Lama kala I .............. jam .............. menit ............ detik
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
8. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Lama kala II .............. jam .............. menit ............ detik
4. Tanda dan gejala:..................................................................................................
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala:..................................................................................................
2. Plasenta lahir jam .................................................................................................
3. Cara lahir plasenta ................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ........ cm ........... cm .......... cm
o Panjang tali pusat ............ cm
o Jumlah pembuluh darah: ......... arteri ............. vena
o Kelainan ..................................................................
5. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
6. Keadaan psikososial ..............................................................................................
7. Kebutuhan khusus ................................................................................................
8. Tindakan ...............................................................................................................
9. Pengobatan ...........................................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam ...................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Kontraksi uterus....................................................................................................
4. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................................
6. Tindakan ...............................................................................................................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ................
2. Jenis kelamin..............................
3. Nilai APGAR...........................................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram........... cm.............cm
5. Karakteristik khusus bayi ......................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu .......... oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat .............................................................................................

10. Perawatan mata ...................................................................................................


Keterangan:
1.
2.

Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas


Lampirkan Partograf

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama

...............................

Tanggal Pengkajian

................................

NIM

...............................

Ruangan/RS

................................

DATA UMUM KLIEN


1 Initial Klien

..............................

Initial Suami

...............................

2 Usia

..............................

Usia

...............................

3 Status Perkawinan

..............................

Status Perkawinan

...............................

4 Pekerjaan

..............................

Pekerjaan

...............................

5 Pendidikan Terakhir

..............................

Pendidikan Terakhir

...............................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu


No Tahun

Tipe
Persalinan

Penolong

Jenis
Kelamin

BB
Lahir

Keadaan bayi
waktu lahir

Masalah
Kehamilan

1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak

Berapa lama: .....................

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)


1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ...................
Tgl/Jam: .........................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ......... cm, A/S: .....................
3. Perdarahan ........... cc
4. Masalah dalam persalinan ..........................................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi

2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status Obstretik: P....... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o

Jika tidak alasan:..........................................................................................................

Keadaan Umum .......................................... Kesadaran ............................................................


o

BB/TB.............. kg/ ............ cm

Tanda Vital
o
o

Tekanan Darah ......... mmHg, Nadi ........ x/menit, Suhu .........oC


Pernafasan........... x/menit

Kepala Leher
o
o
o
o
o
o
o

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Dada
o
o
o
o
o
o

Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Abdomen
o
o
o
o
o

Involusi uterus
Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi: ......................................
Kandung kemih
Fungsi pencernaan
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Perineum dan Genital


o
o

Vagina: Integritas kulit ........... Edema................ Memar ........... Hematom ...............


Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak

o
o

o
o

Kebersihan
Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama ............. nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Ekstremitas
o
o
o
o
o

Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ..................................................................


Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi ..............................................................
Varises: ya/tidak, lokasi ...............................................................................................
Tanda Homan: +/Masalah khusus: ..........................................................................................................

Eliminasi
o
o
o

Urin : Kebiasaan BAK ...................................................................................................


o BAK saat ini........................ nyeri: ya/tidak
BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini........................ konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan


o
o

Pola tidur: Kebiasaan: tidur ...... lama ......jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi .............sifat ............. intensitas.............

Mobilisasi dan latihan


o
o
o

Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Nutrisi dan Cairan


o
o
o

Asupan nutrisi: ............................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada


Asupan cairan: ....................................................... cukup/kurang
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Keadaan Mental
o
o
o

Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
Masalah khusus: ..........................................................................................................

Kemampuan menyusui.............................................................................................................
Oban-obatan ............................................................................................................................

Keadaan umum ibu ....................... Tanda vital.........................................................................


Jenis persalinan ............................. Proses persalinan ..............................................................
Kala I .................... jam
Indikasi .......................................... Kala II..................... menit
Komplikasi persalinan: Ibu ......................................... Janin.....................................................
Lamanya ketuban: pecah ........................... kondisi ketuban....................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR


Lahir tanggal: ............................... Jam: .............. Jenis Kelamin ..................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA

NILAI
1

Denyut
Jantung
Usaha nafas

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot
Iritabilitas
refleks

Lumpuh

Extremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif

Tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Tubuh kemerahan tangan


dan kaki biru
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Warna

Biru/pucat

JUMLAH

Kemerahan

Tindakan resusitasi ...................................................................................................................


Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ....................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang .........................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*


Nama Mahasiswa

.....................................

Rumah Sakit

.....................................

Nama Ayah-Ibu

.....................................

Tanggal Pengkajian

.....................................

Alamat

.....................................

Jam Pengkajian

.....................................

Riwayat Persalinan
o

BB/TB Ibu............. kg/ ........ cm, Persalinan di: ............................................................

Keadaan Bayi Saat Lahir


Lahir tanggal: ......................................... Jam:................................. Jenis Kelamin
Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
TANDA

NILAI
1

Denyut
Jantung
Usaha nafas

Tidak ada

<100

>100

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Tonus otot
Iritabilitas
refleks

Lumpuh

Extremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif

Tidak bereaksi

Gerakan sedikit

Reaksi melawan

Tubuh kemerahan tangan


dan kaki biru
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Warna

Biru/pucat

Kemerahan

Tindakan resusitasi ...................................................................................................................


Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ............................

JUMLAH

Pengkajian Fisik
o

Umur ....... hari ......... jam


Mulut

Simetris

Berat Badan

................................. gr

Panjang Badan

................................. cm

Palatum mole

Suhu

................................. oC

Palatum curum

Lingkar Kepala

................................. cm

Gigi

Lingkar Dada

................................. cm

Lingkar Perut

................................. cm

Hidung

Lubang hidung
Keluaran
Pernafasan cuping radung

KEPALA

Leher

Bentuk

Bulat

Kepala

Lain-lain
Molding

Ubun-ubun

Pergerakan leher

TUBUH

Warna

Pink

Kaput

Pucat

Cephalhematom

Sianosis

Besar

Kuning

Kecil
Sutura
Mata

Pergerakan

Aktif
Kurang

Posisi ................................
Kotoran
Perdarahan

Telinga

Dada

Simetris

Posisi ................................

Asimetris

Bentuk..............................

Retraksi

Lubang telinga

Seesaw

Keluaran

Jantung & paruparu

normal

STATUS NEUROLOGI

Bunyi nafas

ngorok

Refleks

Tendon

lain-lain

(dinilai semua)

Moro

Bunyi nafas

............................ x/menit

Rooting

Denyut jantung

............................ x/menit

Menghisap
Babinski

Perut

lembek

Menggenggam

kembung

Menangis

benjolan

Berjalan

Bising usus .......... x/menit

Tonus leher

Lanugo ...................................................................
Vernix ....................................................................

NUTRISI

Mekonium ............................................................

Jenis makanan

ASI
PASI
Lain-lain

PUNGGUNG
Keadaan punggung

Fleksibilitas tulang
punggung

simetris
asimetris

ELIMINASI

Pilonidal dimple

BAB Pertama: tgl ......................... jam .............

Kelainan.......................
.........................................

BAK Pertama: tgl ......................... jam .............

GENETALIA
Laki-laki

DATA LAIN YANG MENUNJANG


Normal

(Lab, psikosal, dll)

Hypospadius
Epispadius
Testis ................................
Perempuan
Labia minora

Menonjol
Tertutup labia mayor
Keluaran...........................

Anus

Kelainan ...........................

EKSTREMITAS
Jari tangan

Kelainan.......................

Jari kaki

Kelainan.......................

Pergerakan

Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha

Nadi

Brachial ............................

Kesimpulan

Femoral............................
Posisi

Kaki ..................................
Tangan .............................

KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia 24 jam