P. 1
Format Pengkajian Maternitas

Format Pengkajian Maternitas

|Views: 989|Likes:
Dipublikasikan oleh Ahmad Riva'i
format askep UB
format askep UB

More info:

Published by: Ahmad Riva'i on Jun 24, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/01/2013

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….

DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien : ……………………………
2. Usia : ……………………………
3. Status perkawinan : ………………………
4. Agama : …………………………..
5. Pekerjaan : …………………………..
6. Pendidikan terakhir : …………………….
7. Alamat : …………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO TAHUN JENIS
PERSALINAN
PENOLONG JENIS
KELAMIN
KEADAAN BAYI WAKTU
LAHIR
MASALAH
KEHAMILAN
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : …………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea : ………………………….
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ……………………………………………………Taksiran partus : ……………………………………….
BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil : ……………………………………
Berapa kali periksa hamil : ………………………






DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G…..P…….A……… Usia kehamilan : ……………………………
Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/ ………cm
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ……………………… Nadi : ………………………..
Suhu : ……………………………….. Pernafasan : ………………………
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ………………………………………….

Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ………………………………
Konsistensi : ………………………………..
Bau : ……………………………
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK …………………
BAB : kebiasaan BAB …………………..
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ………………………………
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan …………………….. cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………………..
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………….
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………..
Persiapan persalinan
o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
o Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
o Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perencanaan kunjungan rumah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : …………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM : ………………………………………….

DATA UMUM
Initial klien : …………………………………(……th) nama suami : …………………………….(………th)
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………….. pendidikan terakhir : ………………………………
Agama : ………………………………………………… agama : …………………………………………………..
Suku bangsa : ………………………………………..
Status perkawinan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………..
DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/ BB : …..………cm, ……………..kg
2. BB sebelum hamil : ……………………………………kg
3. Masalah kesehatan khusus : …………………………………………………………
4. Obat – obatan : ……………………………………………………………………………..
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
6. Diet khusus : ………………………………………………………………………………….
7. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan……………………………………
8. Frekuensi BAK, masalah: ………………………………………………………………..
9. Frekuensi BAB, masalah: ………………………………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………………………………..
DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
3. HPHT…………………taksiran partus………………………….
4. Jumlah anak dirumah : …………………………………………
NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR
1
2
3
4
5

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….
7. Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya…………………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………………………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………
0
C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)…………………………..
h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ………………………………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh …………………………….
Hasil : …………………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………..
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………………………
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………..
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………..
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal ............................ Jam .................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......
o
C, P ........ x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .............................................................................
4. Hasil periksa dalam: ..............................................................................................
5. Persiapan perineum:.............................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran pervaginam ......................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ........................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ............................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda dan gejala: ..................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......
o
C, P ........ x/menit
4. Lama kala I .............. jam .............. menit ............ detik
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
8. Pengobatan ...........................................................................................................
 KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ............................ jam .....................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......
o
C, P ........ x/menit
3. Lama kala II .............. jam .............. menit ............ detik
4. Tanda dan gejala: ..................................................................................................
5. Keadaan psikososial ..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ........................................................................................
7. Tindakan ...............................................................................................................
 KALA III
1. Tanda dan gejala: ..................................................................................................
2. Plasenta lahir jam .................................................................................................
3. Cara lahir plasenta ................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran ........ cm × ........... cm × .......... cm
o Panjang tali pusat ............ cm
o Jumlah pembuluh darah: ......... arteri ............. vena
o Kelainan ..................................................................
5. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
6. Keadaan psikososial ..............................................................................................
7. Kebutuhan khusus ................................................................................................
8. Tindakan ...............................................................................................................
9. Pengobatan ...........................................................................................................
 KALA IV
1. Mulai jam ...................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu .......
o
C, P ........ x/menit
3. Kontraksi uterus ....................................................................................................
4. Perdarahan .............ml, karakteristik ...................................................................
5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................................
6. Tindakan ...............................................................................................................
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ................
2. Jenis kelamin ..............................
3. Nilai APGAR ...........................................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram ........... cm............. cm
5. Karakteristik khusus bayi ......................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ..........
o
C
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat .............................................................................................
10. Perawatan mata ...................................................................................................
Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama ............................... Tanggal Pengkajian ................................
NIM ............................... Ruangan/RS ................................

DATA UMUM KLIEN
1 Initial Klien .............................. Initial Suami ...............................
2 Usia .............................. Usia ...............................
3 Status Perkawinan .............................. Status Perkawinan ...............................
4 Pekerjaan .............................. Pekerjaan ...............................
5 Pendidikan Terakhir .............................. Pendidikan Terakhir ...............................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun
Tipe
Persalinan
Penolong
Jenis
Kelamin
BB
Lahir
Keadaan bayi
waktu lahir
Masalah
Kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: .....................
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I ...................
Tgl/Jam: .........................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....... gram/ ......... cm, A/S: .....................
3. Perdarahan ........... cc
4. Masalah dalam persalinan ..........................................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: P ....... A ........ Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o Jika tidak alasan:..........................................................................................................
Keadaan Umum .......................................... Kesadaran ............................................................
o BB/TB .............. kg/ ............ cm
Tanda Vital
o Tekanan Darah ......... mmHg, Nadi ........ x/menit, Suhu .........
o
C
o Pernafasan........... x/menit
Kepala Leher
o Kepala
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
o Leher
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Dada
o Jantung
o Paru
o Payudara
o Puting Susu
o Pengeluaran ASI
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Abdomen
o Involusi uterus
o Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi: ......................................
o Kandung kemih
o Fungsi pencernaan
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Perineum dan Genital
o Vagina: Integritas kulit ........... Edema ................ Memar ........... Hematom ...............
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
o Kebersihan
o Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
o Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama ............. nyeri: ya/tidak
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Ekstremitas
o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak, lokasi ..................................................................
o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak, lokasi ..............................................................
o Varises: ya/tidak, lokasi ...............................................................................................
o Tanda Homan: +/-
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Eliminasi
o Urin : Kebiasaan BAK ...................................................................................................
o BAK saat ini ........................ nyeri: ya/tidak
o BAB: Kebiasaan BAB
o BAB saat ini........................ konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
o Pola tidur: Kebiasaan: tidur ...... lama ...... jam, frekuensi ....... pola tidur saat ini ........
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ............. sifat ............. intensitas .............
Mobilisasi dan latihan
o Tingkat mobilisasi
o Latihan/senam
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Nutrisi dan Cairan
o Asupan nutrisi: ............................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
o Asupan cairan: ....................................................... cukup/kurang
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus: ..........................................................................................................
Kemampuan menyusui .............................................................................................................
Oban-obatan ............................................................................................................................
Keadaan umum ibu ....................... Tanda vital.........................................................................
Jenis persalinan ............................. Proses persalinan ..............................................................
Kala I .................... jam
Indikasi .......................................... Kala II ..................... menit
Komplikasi persalinan: Ibu ......................................... Janin .....................................................
Lamanya ketuban: pecah ........................... kondisi ketuban....................................................


KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: ............................... Jam: .............. Jenis Kelamin ..................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA
NILAI
JUMLAH
0 1 2
Denyut
Jantung
Tidak ada <100 >100
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Gerakan aktif
Iritabilitas
refleks
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna Biru/pucat
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Kemerahan
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ....................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*
Nama Mahasiswa ..................................... Rumah Sakit .....................................
Nama Ayah-Ibu ..................................... Tanggal Pengkajian .....................................
Alamat ..................................... Jam Pengkajian .....................................

Riwayat Persalinan
o BB/TB Ibu ............. kg/ ........ cm, Persalinan di: ............................................................
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: ......................................... Jam: ................................. Jenis Kelamin
Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
TANDA
NILAI
JUMLAH
0 1 2
Denyut
Jantung
Tidak ada <100 >100
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Gerakan aktif
Iritabilitas
refleks
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna Biru/pucat
Tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru
Kemerahan
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ...................................................................................................................
Plasenta: Berat ....................... Talipusat: Panjang ......................................
Ukuran .......................... Jumlah pembuluh darah ....................................
Kelainan ............................





Pengkajian Fisik
o Umur ....... hari ......... jam
Berat Badan ................................. gr Mulut  Simetris
Panjang Badan ................................. cm  Palatum mole
Suhu .................................
o
C  Palatum curum
Lingkar Kepala ................................. cm  Gigi
Lingkar Dada ................................. cm Hidung  Lubang hidung
Lingkar Perut ................................. cm  Keluaran
 Pernafasan cuping radung
KEPALA Leher  Pergerakan leher

Bentuk  Bulat TUBUH
Kepala  Lain-lain
 Molding Warna  Pink
 Kaput  Pucat
 Cephalhematom  Sianosis
Ubun-ubun Besar  Kuning
Kecil
Sutura Pergerakan  Aktif
Mata Posisi ................................  Kurang
 Kotoran
 Perdarahan Dada  Simetris
Telinga Posisi ................................  Asimetris
Bentuk..............................  Retraksi
 Lubang telinga  Seesaw
 Keluaran

Jantung & paru-
paru
 normal STATUS NEUROLOGI
Bunyi nafas  ngorok Refleks  Tendon
 lain-lain (dinilai semua)  Moro
Bunyi nafas ............................ x/menit  Rooting
Denyut jantung ............................ x/menit  Menghisap
 Babinski
Perut  lembek  Menggenggam
 kembung  Menangis
 benjolan  Berjalan
Bising usus .......... x/menit  Tonus leher
Lanugo ...................................................................
Vernix .................................................................... NUTRISI
Mekonium ............................................................ Jenis makanan  ASI
 PASI
PUNGGUNG  Lain-lain
Keadaan punggung  simetris
 asimetris ELIMINASI
 Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl ......................... jam .............
Fleksibilitas tulang
punggung
 Kelainan .......................
.........................................
BAK Pertama: tgl ......................... jam .............

GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG
Laki-laki  Normal (Lab, psikosal, dll)
 Hypospadius

 Epispadius
Testis ................................
Perempuan
Labia minora  Menonjol
 Tertutup labia mayor
Keluaran ........................... Kesimpulan
Anus Kelainan ...........................


EKSTREMITAS
Jari tangan  Kelainan .......................
Jari kaki  Kelainan .......................
Pergerakan  Tidak aktif
 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha
Nadi Brachial ............................
Femoral ............................
Posisi Kaki ..................................
Tangan .............................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->