Anda di halaman 1dari 28

AKUT ABDOMEN

PENDAHULUAN Terminologi abdomen akut telah banyak diketahui namun sulit untuk didefinisikan secara tepat. Tetapi sebagai acuan adalah kelainan nontraumatik yang timbul mendadak dengan gejala utama didaerah abdomen dan memerlukan tindakan bedah segera. Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar. Keadaan tersebut dapat dikelompokan dalam lima hal, yaitu : 1. Proses peradangan bacterial-kimiawi. 2. Obstruksi mekanis : seperti pada volvulus, hernia, atau perlengketan. 3. Neoplasma/ tumor : karsinoma, polipus, atau kehamilan ektopik. 4. Kelainan vaskuler : emboli lemak, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis. 5. Kelainan kongenital. ETIOLOGI Kelainan traktus gastrointestinal : nyeri non spesifik, apendisitis, obstruksi usus halus dan usus besar, hernia strangulata, perforasi ulkus peptik, perforasi usus, divertikulitis Meckel, sindrom Boerhaeve, kelainan inflamasi usus, sindrom Mallory Weiss, gastroenteritis, gastritis akut, adenitis mesenterika. Kelainan pancreas : pankreatitis akut. Kelainan traktus urinarius : kolik renal atau ureteral, pielonefritis akut, sistitis akut, infark renal. Kelainan hati, limfa, dan traktus biliaris : kolesistitis akut, kolangitis akut, abses hati, ruptur tumor hepar, ruptur spontan limfa, kolik bilier, hepatitis akut. Kelainan ginekologi : kehamilan ektopik terganggu, tumor ovarium terpuntir, ruptur kista folikel ovarium, salpingitis akut, dismenorea, endometriosis. Kelainan vaskuler : ruptur aneurisma aorta dan visceral, iskemia kolitis akut, trombosis mesenterika.

Kelainan peritoneal : abses intraabdomen, peritonitis primer, peritonitis TBC. Kelainan retroperitoneal : perdarahan retroperitoneal. MANIFESTASI KLINIK Keluhan yang menonjol ialah nyeri perut. Untuk menentukan penyebabnya, kita harus mencari lokasi, jenis awitan dan progresivitas, serta karakter nyeri. Gejala lain yang berkaitan dengan nyeri, seperti muntah, konstipasi, diare dan gejala gastrointestinal yang spesifik. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang laboratorium yang diperlukan antara lain pemeriksaan darah, urin dan feces. Sedangkan pemeriksaan radoiologis adalah foto polos dada, foto polos abdomen, angiografi, pemeriksaan dengan kontras, Ultrasonogarfi )USG), CTScan, endoskopi dan parasentesis. PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan dari abdomen akut, tujuan utamanya adalah membuat diagnosis kerja yang dapat membantu kita menentukan sikap apakah perlu dilakukan operasi segera dan bagaimana urgensinya, pada beberapa keadaan diagnosissering ditegakkan setelah perut dibuka. PERSIAPAN PREOPERATIF Analgetik narkotik sebaiknya tidak diberikan. Antibiotik diindikasikan pada beberapa infeksi atau sebagai profilaksis. Sedang nasogastrik harus dipasang pada pasien dengan hematemesis dan muntah berulang, kecurigaan akan obstruksi usus, atau paralitik usus yang berat. Enema, laksatif, dan katartik jangan diberikan kepada pasien konstipasi sampai kemungkinan obstruksi disingkirkan.

APENDISITIS AKUT
PENDAHULUAN Apendiks disebut juga umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. 1 Apendisitis merupakan akut abdomen yang paling sering di bagian bedah. Ratarata 7 % dari populasi akan mengalami apendisitis selama hidupnya, dengan insidens tertinggi terjadi antara umur 10-30 tahun.1,5 FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir ini secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.1 EPIDEMIOLOGI Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi dari pada negara berkembang, namun dalam tiga dasarwasa terakhir menurun secara bermakna.Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.1 Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu insidensnya menurun.1 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor faktor pencetusnya. Sumbatan pada lumen adalah faktor dominan penyebab akut apendisitis, disamping hiperplasia jaringan limf, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris. Penyebab yang lain diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba histolytica.1

Obstruksi tersebut meyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, menyebabkan tekanan intralumen.Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.2 Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal ini akan meyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding sehingga peradangan yang timbul akan meluas mengenai peritoneum setempat sehingga meninggalkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.2 Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan ganggren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.2 Bila semula proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu masa lokal yang disebut infiltrat apendikularis atau massa periapendikuler. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau hilang.2 Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan dengan menutup dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk masa periapendikular yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.1 Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut.1 Pada anak- anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang

masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1 GEJALA KLINIS Gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyri viseral di daerah epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun.Setelah beberapa jam ( 1 12 jam, tapi biasanya 4 6 jam ), nyeri akan ke kuadran kanan bawah ke titik McBurney.1 Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi , 80%- 90% apendisitis baru diketahui setelah perforasi.1 Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan muntah.Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.1 TANDA KLINIS Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5oC. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1oC. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa terlihat pada massa atau abses apendikuler.1,2,3,4,5 Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritonium parietale. Nyeri kanan bawah merupakan tanda yang sering dijumpai pada peradangan

apendiks. Nyeri tekan yang maksimal yaitu 1/3 lateral dari garis yang ditarik dari sias ke umbilikus.1,2,3,4,5 Rovsing Sign adalah nyeri perut kanan bawah apabila dilakukan palpasi pada perut kiri bawah. Ini juga menandakan adanya rangsangan peritoneal.1,5 Psoas Sign menandakan adanya fokus iritasi pada proximal dari otot tersebut, dilakukan dengan mengekstensikan tungkai kanan sehingga menimbulkan peregangan pada otot ileopsoas. Disebut positif jika timbul nyeri.1,5 Obturator Sign adalah nyeri pada hipogastrik yaitu pada peregangan muskulus obturator internus juga mengindikasikan adanya iritasi pada lokasi tersebut, testnya dilakukan secara pasif dengan memfleksikan tungkai kanan dan kemudian dilakukan internal rotasi.1,5 LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Darah. Leukositosis dijumpai 10.000- 12.000/mm3 dengan PMN yang dominan. Ini adalah suatu indikasi daripada akut apendisitis yang tidak mengalami komplikasi. Jika sel darah putih lebih dari 18.000 mm3 atau jika shift to the left (PMN) dijumpai berarti mengalami perforasi.2,3 2. Pemeriksaan Urine. Sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.2,3 3. Radiologi Foto polos abdomen dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran terselubung mungkin terlihat Ileal atau Caecal Ileus. Patognomik bila terlihat gambaran fekalit. Foto polos pada apendisitis perforasi : a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadran kanan bawah.

b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum. c. Garis lemak praperitoneal menghilang. d. Tanda- tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan cairan- cairan akibat paralisis usus-usus lokal didaerah proses infeksi.2,3 DIAGNOSA BANDING 1. Gastroenteritis. 2. Demam dengue. 3. Limfadenitis mesenterika. 4. Gangguan alat kelamin perempuan. 5. Infeksi panggul. 6. Kehamilan di luar kandungan. 7. Kista ovarium terpelintir. 8. Endometriosis eksterna. 9. Urolitiasis pielum / ureter kanan. 10. Divertikulitis Meckel.1,2,3,4,5 KOMPLIKASI Komplikasi apendisitis akut adalah : 1. Perforasi. Perforasi sering diagnosa dengan adanya demam yang tinggi, nyeri makin hebat serta meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut dan peristaltis usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.1,2,3

2. Peritonitis. Secara makroskopik, peritonitis yang terlokalisir dijumpai dengan adanya ganggren apendiks. Keadaan peritonitis biasanya dinyatakan secara tidak langsung pada kavitas peritoneum yang luas. Bertambahnya nyeri tekan dan otot yang kaku, distensi abdominal, dan gerakan ileus yang berkurang (peristaltik menurun) didapati pada pasien peritonitis.1,2,3 3. Massa Periapendikular. Masa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum dan/atau keluk usus.Pada masa periapendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, disarankan masa periapendikular yang masih mobil dioperasi segera untuk mencegah penyulit tersebut.1,2,3 4. Pylephlebitis. Pylephlebitis adalah tromboplebitis supuratifa dari sistem vena porta. Dijumpai dengan adanya menggigil, demam tinggi, joundice dari yang ringan sampai yang berat. Abses hepar adalah tanda khas dari keburukan pylephlebitis. CTscan adalah cara yang terbaik untuk mendeteksi trombosis dan gas di dalam vena porta.2,3 PENATALAKSANAAN 1. Sebelum Operasi. a. Observasi. b. Intubasi bila perlu. c. Antibiotik. 2. Operasi Apendektomi. 3. Pasca Operasi. Observasi tanda-tanda vital dari pasien setelah operasi. Pasien dipuasakan sampai fungsi usus normal.

Kemudian beri minum 15ml/jam selama 4-5jam lalu naikkan menjadi 30ml/jam. Keesokan harinya berikan pasien makanan saring. Pada hari kedua pasien dapat duduk di luar kamar.

4. Penatalaksanaan gawat darurat non operasi. Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.2 PROGNOSIS Dengan diagnosis yang akurat serta pembedaan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.2

DAFTAR PUSTAKA
1. Pieter J., Usus Halus,Apendiks,Kolon dan Anarektum ; Buku Ajar Ilmu Bedah, Editor Syamsuhidajat R.,Jong WB., Edisi Revisi, EGC, Jakarta 1997:P.865 875. 2. Mansjoel A,Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwek Setio Wulan, Bedah Digestif: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid Kedua, Penerbit Media Aesculapius FKUI, Jakarta 2000 ; P. 307 310. 3. Way W. Lawrence MD, Appendix : Current Surgical Diagnosis and Treatment, Ten Edition, A.Large Medical Book, P.610 614. 4. Acute Appendicitis, available at : http://www.surgical-tutor.org.uk/defaulthome.htm?system/abdomen/appendicitis.htm~right. 5. Acute Appendicitis : Review and Update, available at : http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html.

10

ILEUS OBSTRUKTIF PENDAHULUAN


Ileus obstrusi ialah obstruksi usus ( intestinal obstruction ) yang melibatkan penyumbatan sebagian atau seluruhnya pada usus yang menyebabkan gagalnya isi usus untuk melewatinya.(1) Secara umum obstruksi intestinal diklasifikasikan dalam 2 tipe (2) 1. Dinamik Pada tipe ini gerakan peristaltik berusaha mengatasi bahan-bahan yang menghalangi pergerakkannya, bahan tersebut bisa berada dalam lumen ( seperti, bolus makanan yang tidak diserap secara sempurna, feses yang mengeras, atau batu empedu ), didinding lumen ( seperti inflamasi atau striktur yang disebabkan oleh proses keganasan, atau berada diluar dinding usus ( seperti, hernia, adhesi, volvulus atau intususepsi ). 2. Adinamik Pada keadaan ini peristaltik usus menghilang, sehingga tidak terdapat gelombang propulsif pada saluran cerna, sebagai akibat paralisis usus atau oklusi vaskularisasi mesenterium.

Obstruksi Dinamik
Secara klinis dibedakan dalam 3 tipe (1,2) Obstruksi akut Lebih sering mengenai usus halus, nyeri sangat berat dan muncul secara mendadak, nyeri kolik abdomen, muntah pada awal munculnya penyakit, distensi abdomen pada bagian tengah dan konstipasi. Obstruksi kronik Lebih sering mengenai usus besar, kolik abdomen pada bagian bawah pada permulaan gejala dan distensi akan muncul belakangan.

11

Obstruksi akut-kronik Dimulai dari usus besar dan berlanjut ke usus halus, nyeri akan meningkat secara perlahan dan terjadi konstipasi dalam waktu yang bervariasi kemudian diikuti oleh distensi secara umum dan muntah. Perbedaan terdapat juga pada usus halus letak tinggi, letak rendak dan obstruksi

usus besar, masing-masing memberikan gambaran klinis dan pengaruh obstruksi yang berbeda-beda.(1) 1. Obstruksi usus halus letak tinggi Distensi yang terjadi tidak begitu berat dan pada foto rongent dapat ditemukan air fluid level dalam jumlah yang sedikit atau tidak sama sekali, muntah muncul pada awal penyakit, dan sangat banyak, sehingga dehidrasi dapat muncul secara cepat. 2. Obstruksi usus halus letak rendah Distensi pada bagian sentral abdomen dan pada gambaran foto roentgen didapatkan air fluid level lebih pendek dan terdapat pada bagian tengah, nyeri dirasakan sangat berat, muntah muncul belakangan sehingga dehidrasi baru muncul setelah beberapa hari kemudian. 3. Obstruksi usus besar Terjadi distensiterutama pada bagian arah panggul, muncul pada awal penyakit. Kolon proksimal dan caecum mengalami distensi oleh udara pada gambaran foto rontgen, dan air fluid level terdapat pada bagian perifer dan bentuknya lebih panjang, nyeri biasanya dirasakan tidak terlalu berat, muntah muncul pada keadaan penyakit yang telah lanjut, dan dehidrasi sering tidak ditemukan. Diagnosis Banding Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus dan terjadi distensi obdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut ( misalnya appendicitis ) akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut.
(1,2,3,4,5)

12

Obstruksi usus besar ditandai dengan obstipasi dan distensi abdomen, kolik lebih jarang terjadi dan muntah juga tidak selalu terjadi. Dengan foto akan tampak kolon yang dilatasi sampai keletak sumbatan.(3,4) Gastroenteritis akut, appendicitis akut dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana. Strangulasi dapat dikacaukan oleh pankreatitis hemoragik atau oklusi vascular mesenterik.(3,4,5)

Penatalaksanaan
A. Persiapan Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen ( dekompresi ). Kemudian lakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.(1,2,3,4) B. Operasi Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan.(2,4,6) C. Pasca Bedah Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.(1,3,6)

DAFTAR PUSTAKA
1. Mann CV, Russel RGC, Williams NS, Intestinal Obstruction : Baileys & Loves Short Practice of Surgery, 22nd edition, Chapman & Hall, London, 1995 : 810-27. 2. Staf Pengajar Bagian Bedah FKUI, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Cetakan Pertama, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1995 : 35-8. 3. Sjamsuhidajat R, Jong WD, Buku Ajar Ilmu Bedah, Cetakan I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, !997 : 840-1.

13

4. Ellis H, Acute Intestinal Obstrction : Maingots Abdominal Operations, Edited by Schwartz SI, Ellis H, Husser WC, Volume I, Prentice-Hall International Inc. New York, 1995 : 885-930. 5. Way LW, Large Intestine : a Lange Medical Book, Current Surgical Diagnosis & Treatment, eds. Way LW, Tenth edition, Appleton & lange, Connecticut, 2001 : 651-3. 6. Nobie BA, Bowel Obstruction, Small, URL http://www.emedicine.com/surg/topic115.html, December 13, 2001.

PERITONITIS
PENDAHULUAN Peritonitis merupakan peradangan yang terjadi di rongga peritoneum. Rongga peritoneum dibatasi oleh peritoneum viseral yang melekat pada organ-organ viseral dan peritoneum parietal yang merupakan bagian dalam dinding abdomen. Permukaan peritoneum adalah membran semipermeabel yang berperan dalam pertukaran cairan ekstraseluler. Normalnya rongga peritoneum adalah steril walaupun terdapat flora normal didalamnya, tetapi dapat terjadi peritonitis bila mekanisme pertahanannya terkontaminasi secara terus-menerus oleh bakteri dalam jumlah banyak. Peritonitis termasuk akut abdomen, dari namanya diketahui bahwa keadaan ini gawat sehingga memerlukan penanganan yang cepat dan tepat. Pada dasarnya gawat darurat pada perut termasuk dalam dua golongan besar yaitu yang memerlukan pengobatan medis dan yang membutuhkan pembedahan. Dalam disiplin ilmu bedah ada tiga kelompok penyakit atau kelainan yang termasuk ke dalam akut abdomen, yaitu : 1. Perdarahan dalam rongga perut

14

2. Penyumbatan saluran cerna 3. Peradangan dalam rongga perut DEFINISI Peritonitis adalah peradangan dinding kavum abdomen atau peritoneum. ETIOLOGI Secara umum peritonitis biasanya disebabkan oleh : 1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung empedu atau appendiks. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi, jika pemaparan tidak berlangsung terus-menerus, tidak akan terjadi peritonitis dan peritoneum cenderung mengalami penyembuhan jika diobati. 2. Infeksi dari rahim dan saluran telur yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk yang menyebabkan gonorrhoe dan infeksi chlamidia) 3. Luka tusuk karena bakteri dari pisau atau benda tajam yang masuk ke rongga abdomen. 4. Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa terkumpul di perut (asites) dan mengalami infeksi. 5. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada kandung empedu, ureter, kandung kemih,atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri ke bagian usus. 6. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut. 7. Iritasi tanpa infeksi Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi. KLASIFIKASI A. Peritonitis Primer

15

Peritonitis yang disebabkan oleh penyebaran infeksi dari darah dan limfe ke peritoneum. Pembagian peritonitis berdasarkan kuman penyebab: 1. Peritonitis Streptococcus Penyebabnya adalah Streptococcus haemolitikus, penderita terbanyak berusia 4 tahun akibat infeksi saluran pernafasan, seperti tonsilitis atau faringitis. 2. Peritonitis pneumococcus Penyebabnya adalah pneumococcus, penderita terbanyak adalah anak perempuan berusia 3-10 tahun, akibat vaginitis dan salphingitis. Selain itu dapat disebabkan oleh pneumonia dan infeksi telinga tengah. 3. Peritonitis gonococcus Sering terjadi pada wanita dewasa karena salphingitis. 4. Peritonitis tuberculosis Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosa dan dapat terjadi pada semua golongan umur. B. Peritonitis Sekunder Peritonitis yang disebabkan oleh masuknya bakteri atau enzim ke peritoneum, biasanya : Infeksi peritoneum akut bisa disebabkan oleh perforasi gastrointestinal atau nekrosis pankreas. Sering disebabkan oleh organisme aerob dan anaerob. Organisme yang paling sering adalah E. coli dan Bacteroides fragilis. Pemasangan benda asing ke dalam rongga peritoneum pada : 1) Kateter Ventrikulo - Peritoneal yang dipasang pada pengobatan hidrosefalus 2) Kateter Peritoneo - Jugular untuk mengurangi asites 3) Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis GEJALA KLINIS

16

Nyeri perut terus-menerus dan tajam seluruh lapangan perut Nyeri tekan abdomen Distensi abdomen Demam tinggi Flatus atau BAB tidak ada Mual dan muntah BAK sedikit sekali

DIAGNOSA Pemeriksaaan fisik : Keadaan umum lemah Tanda-tanda dehidrasi Tekanan darah normal atau menurun dan frekuensi nafas meningkat Inspeksi Palpasi : : Simetris, distensi (+) Rigiditas pada seluruh lapangan perut (+), nyeri tekan pada seluruh lapangan perut (+), nyeri lepas pada seluruh lapangan perut (+) Perkusi: Auskultasi Perineum Sfingter ani Mukosa HS Hipertimpani, pekek hati / tidak ada : : : : : Peristaltik usus / tidak ada biasa longgar licin, nyeri pada seluruh lapangan kosong Feses (-), darah (-), lendir (-)

Abdomen :

RT (Rectal Toucher)

Ampula recti :

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

17

Leukositosis Hemokonsentrasi Urine sedikit dan warna seperti teh pekat Pemeriksaan foto polos abdomen sangat membantu menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan Radiologis Dapat terlihat gambaran udara kabur dan tidak tersebar rata. Penebalan dinding usususus. Perselubungan menyeluruh ataupun di bagian-bagian tertentu. Gambaran garis permukaan cairan dalam usus (air fluid levels) atau dalam rongga peritoneal (intraperitoneal fluid levels). Kalau terdapat perforasi akan terlahat udara bebas di bawah diafragma. THERAPI Ditujukan pada kelainan serta akibat lanjut dari proses peritonitis. Terapi suportif untuk hipovoleminya, pengaturan suhu tubuh. Antibiotika spektrum luas diberikan intravena sebelum pembedahan Pembedahan ditujukan untuk menghentikan sumber infeksi serta untuk membersihkan rongga peritoneal dari cairan infeksius dengan pencucian dengan cairan Nacl steril sampai benar-benar bersih. Drain intraperitoneal tidak perlu dipasang bila telah diyakini rongga peritoneal telah bersih. Perawatan pasca bedah yang perlu diperhatikan ialah balans cairan, pengaturan suhu tubuh, antibiotika diteruskan, dekompresi lambung dan usus dipertahankan. DIAGNOSIS BANDING Peritonismus Sindroma uremik

KOMPLIKASI

18

Sepsis Waktu pembekuan darah yang abnormal Jaringan fibrosis pada peritoneum Sindroma gagal nafas Peritonitis kronik

PROGNOSIS Prognosis peritonitis tergantung klasifikasinya. Peritonitis primer pada anak-anak lebih baik dengan pemberian antibiotika. Peritonitis sekunder cenderung buruk terutama pada usia tua, menurunnya sistem imun, dan gejala yang timbul lebih dari 48 jam sebelum penanganan.

HERNIA INGUINALIS
PENDAHULUAN Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah atau dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aporneurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya umpamanya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.

19

hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulata walaupun tidak ada gejala dan tanda stangulasi. DEFENISI Hernia ingguinalis lateralis adalah hernia yang melalui analus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Pada pria normal kanalis inguinalis berisi fasikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi ligamentum rotundum. Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach. ETIOLOGI Hernia inguinalis dapat terjadi karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada analus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu

20

diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring. Adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi. Dan adanya fasia transversa yang kuat dan yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mereka ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka. Dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari separuh, sedangkan insidens hernia tidak melebihi 20%. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites sering disertai hernia inguinalis. Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Patogenesis Hernia Inguinalis lateralis Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut deng prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka

21

kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita. Hernia Inguinalis Medialis Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trgonum Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cicin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis lateralis Umumnya pasien mengatakan turun berok,burut.atau kelingsir Atau mengatakan adanya benjolan diselangkang /kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur ,menangis ,megedan ,mengangkat benda berat atau bila posisi waktut pasien berdiri dapat timbul kembali.Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri .bayi sering gelisah , banyak menangis ,dan kadang kadang perut kembung ,harus dipikirkan kemugkinan hernia strangulata . Hernia ini disebut lateral karena menonjol dari perut dilareral pembuluh epigastrika interior.Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis,berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hesslbaach dan disebut sebagai hernia direk . Pada pemeriksaan hernia

22

lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.. Pada bayi dan anak ,hernia leteralis disebabkan oleh kelainan bahwah berupa tidak menutupinya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis keskrotum Hernia ini dapat terjadi disebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan isi hernia biasanya terdiri dari sekum dan sebahagian kolon asendens. Sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebahagian kolon desendens. Pasien diminta berbaring ,bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal. Lalu skrotum diangkat berlahan lahan . Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti. Hernia Inguinalis Medialis. Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang sudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis. Bila jari dimasukkan dalam analus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien disuruh ngedan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia. DIAGNOSIS Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdir, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai

23

mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya. Pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat coba mendorong isi melaui anulus eksternus sehingga dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposis, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengegan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti: hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandahkan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium. DIAGNOSIS BANDING. Hernia Ingunalis Lateralis Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas atas tegas, iluminerasi positif, dan tidak dapat dimasukan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif. Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. Testis ektopik, yaitu testis yang masih beradar di kanalis inguinalis. Lipoma atau herniasi lemak properitonel melalui cincin inguinal. Orkitis

KOMPLIKASI

24

1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis ireponibilis. Pada keadaan ini belum ada dada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan keadaan ireponibilis adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena in filtrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis dari pada usus halus. 2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular ( proses stramgulasi ). Keadaan ini disebut hernia inguinalis strangulata. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah, dan obstipasi, pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah. Penatalaksanaan Hernia Inguinalis lateralis. Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah elektif karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya bila telah terjadi proses strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus. Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis : Untuk memperoleh keberhasilan maka faktor-faktor yang menimbulkan terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki ( batuk kronik, prostat, tumor, asites, dan lain-lain ) dan defek yang ada direkonsutruksi dan diaproksimasi tanpa teganggan. Sakkus hernia indrek harus diisolasi, dipisahkan dari peritoneum, dan diligasi. Pada bayi dan anak-anak yang mempunyai anatomi inguinal normal, repair hanya terbatas pada ligasi tinggi.

25

Hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau setahun biasanya menunjukkan adanya repair yang tidak adekuat. Sedangkan rekuren yang terjadi setelah dua tahun atau lebih cenderung disebabkan oleh timbulnya kelemahan yang progresif pada fasia pasien. Rekurensi berulang setelah repair berhati-hati yang dilakukan oleh seorang ahli menunjukkan adanya efek dalam sintesis kolagen.

Penatalaksanaan Hernia Ingunalis medialis Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong hernia tidak perlu dieksisi tetapi cukup dikembalikan ke rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia inguinalis lateralis atau hernia femoralis.

DAFTAR PUSTAKA
1. R. Syamsu Hidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, 1997, Jakarta. 2. Media Aesculapius, Kapita Selekta Kedokteran, Fakultas Kedokteran UI, Jilid 2, 2001, Jakarta. 3. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah , Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1995, Jakarta. 4. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah, Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, 1995, Bandung. 5. Mowschenson M. Peter, Segi Praktis Ilmu Bedah, Edisi Ke-2, Binarupa Aksara, 1992, Jakarta. 6. Stiff Moris. G dan Foster E.M, Tekhnik Bedah Umum, Farmedia, 2001, Jakarta.

26

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan ke hadirat Allah SWT karena berkat Rahmat dan Karunian-Nya, maka penulis dapat menyelesaikan paper ini dalam rangka melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi

Medan dengan judul "Akut Abdomen Disini penulis juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya terutama kepada Sp.B sebagai pembimbing. Penulis menyadari bahwa paper ini masih jauh dari sempurna, maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Semoga paper ini bermanfaat dan menambah pengetahuan kita. Dr. M. Afdol Martias,

Medan,

Mei 2005

Penulis

27

DAFTAR ISI
Halaman Kata Pengantar...................................................................................................... i Daftar isi............................................................................................................... Pendahuluan.......................................................................................................... Etiologi.................................................................................................................. Manifestasi klinik................................................................................................. Pemeriksaan penunjang........................................................................................ Penatalaksanaan.................................................................................................... Persiapan preoperative.......................................................................................... ii 1 1 2 2 2 2

Apendisitis akut.................................................................................................... 3 9 Ileus obstruktif......................................................................................................10 13 Peritonitis..............................................................................................................13 18 Hernia inguinal.....................................................................................................18- 25

28