Anda di halaman 1dari 15

CLINICAL SCIENCE SESSION

Karsinoma Nasofaring

Oleh : Hairina Binti Mazlan 1301-1211-3096 Moganasivan Superamaniam 1301-1211-3074

Pembimbing : Nur Akbar Aroeman, dr ., Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK - KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HASAN SADIKIN BANDUNG 2011

BAB I PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor ganas dengan frekwensi tertinggi bersama kanker serviks, uteri, payudara, getah bening dan keganasan kulit. Khusus untuk daerah kepala dan leher, karsinoma nasofaring menduduki tempat pertama dimana hampir 60% tumor ganas dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan paranasal sebanak 18%, tumor laring 16% dan tumor ganas rongga mulut, tonsil dan hipofaring dalam persentase rendah. Angka prevalensi karsinoma nasofaring di Indonesia berdasarkan data dari Departemen Kesehatan pada tahun 1997-1999 adalah sebesar 4,7 per 100.000 penduduk atau diperkirakan 8000 9000 kasus per tahun di seluruh Indonesia. Penanggulangan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu masalah, hal ini dikarenakan etiologi yang masih belum definitif, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, sehingga diagnosis seringkali terlambat. Angka bertahan 5 tahun (5-year survival rate) dari stadium awal hingga akhir memiliki perbedaan yang sangat mencolok, yaitu 76,9% untuk stadium I, 56,0% untuk stadium II, 38,4% untuk stadium III dan hanya 14,6% untuk stadium IV. Pemahaman yang menyeluruh mengenai karsinoma nasofaring sangat dibutuhkan dalam pencegahan, deteksi dini, rehabilitasi dan peningkatan angka harapan hidup penderita.

BAB II PEMBAHASAN

Terdapat beberapa jenis keganasan yang sering terjadi di nasofaring yaitu karsinoma sel skuamosa, limfoma, keganasan kelenjar air saliva, dan sarkoma. Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan yang paling sering terjadi dan dapat dibagi menjadi tiga tipe. Ketiga tipe ini secara kolektif disebut sebagai karsinoma nasofaring. Karsinoma nasofaring berasal dari sel-sel epitel nasofaring, dengan tempat predileksinya adalah fossa Rosenmller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa.

Anatomi Faring adalah bagian sistem cerna yang terletak memanjang di belakang rongga hidung, rongga mulut dan laring. Faring dapat dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu: nasofaring (terletak di belakang rongga hidung dan di atas langitlangit lunak), orofaring (terletak di belakang rongga mulut), dan hipofaring (terletak di belakang laring).

Gambar 1. Pembagian faring secara anatomis Nasofaring sendiri merupakan suatu rongga dengan dinding kaku berbentuk kuboid. Ke arah anterior nasofaring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Ke arah posterior dinding nasofaring melengkung ke supero-anterior dan terletak di bawah os sfenoid sedangkan kearah inferior berhubungan dengan orofaring dan dibatasi oleh garis horizontal imajiner yang dibentuk langit-langit lembut dan dinding faring posterior. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustachius sehingga penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustachius dan akan mengganggu pendengaran, orifisium ini di bagian superior dan posterior dibatasi oleh torus tubarius. Ke arah postero-superior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmller yang merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring. Batas superior adalah tulang sphenoid. Batas posterior adalah fasia pre-vertebralis dan otot-otot dinding faring. Nasofaring memiliki mukosa yang dilapisi oleh epitel skuamos berlapis (stratified squamous epithelium) atau epitel kuboid berlapis palsu (pseudostratified columnar epithelium), dari epitel inilah tumbuh karsinoma nasofaringeal. Mukosa ini juga memiliki jaringan lain, termasuk jaringan salivasi dan limfoid.

Gambar 2. Potongan sagital medial faring

Gambar 2. Potongan posterior faring

EPIDEMIOLOGI Insidensi karsinoma nasofaring tertinggi di dunia dijumpai pada penduduk daratan Cina bagian selatan, khususnya suku Kanton di propinsi Guang Dong dengan angka rata-rata 30-50 per 100.000 penduduk per tahun. Insidens

karsinoma nasofaring juga banyak pada daerah yang banyak dijumpai imigran Cina, misalnya di Hong Kong, Amerika Serikat, Singapura, Malaysia dan Indonesia. Hal ini menunjukkan ras mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya karsinoma nasofaring. Populasi pribumi di Kanada, Alaska, Greenland dan Afrika, terutana bagian utara seperti Aljazair dan Tunisia juga memiliki peningkatan rasio penderita karsinoma nasofaring dibandingkan populasi lain di dunia. Sedangkan insidens yang terendah terdapat pada bangsa Kaukasian, Jepang dan India. Di Indonesia, frekuensi pasien cukup merata di setiap daerah, di RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta pada periode 1995-2001 ditemukan 620 kasua, sedangkan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung pada periode 2000-2004 ditemukan 449 kasus. Penderita karsinoma nasofaring lebih sering dijumpai pada pria dibanding pada wanita dengan rasio 2-3 : 1. Penyakit ini ditemukan terutama pada usia yang masih produktif ( 30-60 tahun ), dengan usia terbanyak adalah 45-55 tahun.

ETIOLOGI Penelitian epidemiologis dan eksperimental menunjukkan setidaknya ada 3 faktor utama yang dapat menjadi penyebab karsinoma nasofaring yaitu virus, lingkungan dan genetik. Ketiga faktor ini nampaknya saling berhubungan dan saling mempengaruhi satu sama lainnya. Walaupun belum definitif namun kemungkinan virus Epstein-Barr sebagai penyebab karsinoma nasofaring sangat tinggi, karena pada semua pasien karsinoma nasofaring didapatkan titer antivirus Epstein-Barr yang tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala lainnya, dan tumor ganas pada organ tubuh lainnya. Faktor lingkungan yang mempengaruhi adalah iritasi bahan kimia, asap kayu tertentu, kebiasaan memakan ikan asin, dan kebiasaan makan masakan yang terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air minum dan makanan pada karsinoma nasofaring sedangkan hubungan dengan karsinoma lainnya tidak jelas. Kebiasaan warga Eskimo di Alaska dan Greenland memakan

makanan yang diawetkan terutama pada musim dingin menyebabkan tingginya kejadian karsinoma nasofaring. Telah banyak ditemukan hubungan antara faktor genetik dengan kasus karsinoma nasofaring, dan didapatkan bahwa ras yang tersering terkena penyakit ini adalah ras mongoloid. Faktor-faktor lain yang juga mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini antara lain jenis kelamin yang lebih tinggi pada laki-laki, usia pekerjaan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, dan infeksi kuman.

KLASIFIKASI Klasifikasi karsinoma nasofaring berdasarkan gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu: 1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk. 2. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan intersel. Pada umumnya batas sel cukup jelas. 3. Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma). Pada tipe ini sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas. Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu bersifat radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif. Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun 1991, hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu: 1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma).

2. Karsinoma tidak berkeratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi. Sekitar 25% penderita karsinoma nasofaring adalah tipe karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi. Sekitar 12% penderita karsinoma nasofaring mendapat karsinoma tidak berkeratinisasi berdiferensiasi. Karsinoma sel skuamosa carcinoma). tidak berkeratinisasi tak berdiferensiasi dialami oleh 63% penderita karsinoma nasofaring.

KRITERIA DIAGNOSIS Penegakkan diagnosis karsinoma nasofaring dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pada anamnesis pasien yang diduga menderita karsinoma nasofaring dapat ditemukan gejala yang dapat dikelompokkan dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring, gejala telinga, gejala mata dan syaraf, serta gejala di leher atau metastasis. Ketiga kelompok pertama merupakan gejala dini, sedangkan kelompk terakhir merupakan gejala lanjut. Gejala nasofaring dapat berupa sumbatan hidung atau epistaksis. Gejala pada telinga dapat berupa tinitus, rasa penuh pada telinga, gangguan pendengaran dan otitis media berulang terutama pada satu telinga. Gejala mata dan syaraf otak dapat terjadi akibat penjalaran karsinoma nasofaring. Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak III, IV, VI, memberi gejala diplopia dan ophtalmoplegia, dapat pula mengenai saraf otak V, sehingga gejala yang sering ditemukan jika belum terdapat keluhan lain yang berarti adalah neuralgia tnigeminal. Penjalaran melalui foramen jugulare akan mengenai syaraf otak IX, X, XI, XII. Jika hal ini terjadi menunjukkan telah terjadi penjalaran yang relatif jauh. Dapat pula disertai destruksi tulang tengkorak dan biasanya merupakan tanda prognosis buruk.

Gejala leher berupa benjolan di leher merupakan tanda metastasis ke kelenjar leher yang menunjukkan regional. proses penyakit yang telah lanjut, keluhan ini yang sering membawa pasien berobat. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk karsinoma nasofaring meliputi pemeriksaan darah dan kimia lengkap, namun pemeriksaan penunjang spesifik untuk karsinoma nasofaring memerlukan pemeriksaan visualisasi dengan endoskopi fiber optik, radiologis dengan CT scan dan MRI, foto toraks untuk melihat adanya matastasis jauh, pemeriksaan serologi, dan biopsi untuk diagnosis pasti karsinoma nasofaring. Pemeriksaan endoskopi fiber optik merupakan pemeriksaan yang penting, namun demikian letak tumor yang tersembunyi di fossa Rosenmuller atau tumor primer yang sangat kecil kadang-kadang tidak terlihat, sehingga gambaran yang normal pada pemeriksaan ini tidak menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan. Pemeriksaan penunjang ini biasanya dilakukan lebih dulu jika pasien datang dengan keluhan epistaksis atau hidung tersumbat. Pemeriksaan penunjang dengan CT scan dengan kontras intravena digunakan untuk menentukan penjalaran tumor untuk membantu menegakkan stadium maupun menentukan rencana radioterapi. CT scan juga membantu mendeteksi tumor pada stadium awal dan melokalisasi tumor yang sulit dilihat dari pemeriksaan fisik maupun endoskopi fiber optik. CT scan juga membantu menentukan adanya erosi tulang tengkorak atau penyebaran tumor melalui foramen rotundum, ovale dan spinosum. MRI memeberikan gambaran invasi otot, syaraf dan invasi intrakranial yang lebih baik. Pemeriksaan serologis IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus Epstein-Barr telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Pemeriksaan serologis EBV positif untuk pasien dengan metastasis cervical yang tidak diketahui sumbernya dapat menjadi petunjuk kemungkinan keganasan nasofaring. Biopsi nasofaring digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti karsinoma nasofaring. Biopsi dilakukan dengan 2 cara, yaitu melalui hidung dan mulut.

Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy) dengan cara cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung dengan menyelusuri konka media sampai ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi. Biopsi melalui mulut dilakukan dengan bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama dengan ujung kateter di hidung, sehingga palatum mole tertarik ke atas, dan dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca atau menggunakan

nasofaringoskop.

STADIUM Untuk penentuan stadium dipakai sistim TNM menurut UICC (The Union Internationale Contre le Cancer) tahun 1992.

Tabel 1. Klasifikasi Sistem TNM TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 NX N0 N1 N2 N3 MX M0 M1 Tumor primer tidak dapat ditentukan Tidak tampak tumor Karsinoma in situ Tumor terbatas pada nasofaring Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaring Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaring Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan Tidak ada pembesaran kelenjar Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral/ bilateral yang masih dapat digerakkan Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, Metastasis jauh tidak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Terdapat metastase jauh

Tumor primer (T)

Pembesaran KGB regional (N)

Metastase jauh (M)

Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan: Stadium I: T1, N0, M0 Stadium II: T2, N0, M0 Stadium III: T3, N0, M0; T1/T2/T3, N1, M0 Stadium IV: T4, N0/N1, M0; Tiap T, N2/N3, M0; Tiap T, Tiap N, M1

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan utama karsinoma nasofaring adalah dengan radioterapi. Hal ini disebabkan oleh kesulitan penjangkauan tumor secara anatomis untuk dilakukan pembedahan dan sifat tumor yang radiosensitif. Terapi tambahan berupa kemoterapi dan pembedahan juga dapat dilakukan. Banyak protokol yang mengajukan dosis radioterapi, namun terapi standar rekomendasi Ho adalah 6500-7000 cGy. Selama radioterapi diperlukan penutup untuk melindungi bagian wajah dan kepala yang lain. Kemoterapi digunakan sebagai terapi tambahan (adjuvant) dari radioterapi. Meskipun pengaruh kemoterapi pada peningkatan angka harapan hidup belum terbukti, namun secara teori kemoterapi menurunkan kemungkinan terjadinya metastasis jauh dengan memusnahkan mikrometastasis. Pasien yang telah mengalami metastasis jauh juga diberikan kemoterapi karena kesulitan radioterapi yang lebih bersifat lokal atau regional. Kemoterapi juga diberikan sebagai radiosensitizer, yaitu meningkatkan sensitivitas sel-sel tumor terhadap radioterapi. Pembedahan hanya bersifat suportif dalam penatalaksanaan karsinoma nasofaring. Pembedahan tumor primer jarang dilakukan karena kesulitan anatomis dan sulitnya reseksi tumor tanpa sisa di wajah. Pembedahan biasanya dilakukan untuk reseksi limfadenopati cervical yang persisten setelah radioterapi selesai, dengan syarat tumor induk sudah hilang yang dibuktikan secara radiologis dan serologis. Pemilihan penatalaksanaan berdasarkan stadium karsinoma nasofaring dapat berupa: Stadium 1 dan 2: Radioterapi dosis tinggi pada tumor primer dengan radioterapi profilaksis pada drainase nodus limfoid

10

Stadium 3 dan 4: - Radioterapi dosis tinggi atau superfraksi pada tumor primer dan nodus limfoid bilateral pada leher yang terbukti secara klinis - Diseski leher dapat diindikasikan untuk nodus limfoid yang persisten atau rekuren setelah tumor primer dihilangkan Penambahan kemoterapi dalam penelitian klinis telah digunakan untuk mengecilkan tumor dengan berbagai pilihan terapi ajuvan, misalnya cisplatin dan 5-fluorourasil Beberapa pasien dapat menjalani radioterapi ulang dengan sinar luar dengan tambahan radiasi intracavitari atau interstitial pada tempat rekurensi.Pada pasien tertentu dapat dipertimbangkan reseksi bedah. Pasien dengan metastasis atau rekurensi yang tidak lagi dapat dilakukan radioterapi dan pembedahan dapat dipertimbangkan pemberian kemoterapi.

KOMPLIKASI PENATALAKSANAAN Komplikasi radioterapi sudah diketahui dengan baik, sementara

komplikasi kemoterapi belum terekam dengan baik karena penggunaannya pada karsinoma nasofaring yang masih terbatas. Xerostomia adalah efek samping kronis tersering, selain itu juga dapat terjadi disfagia. Gangguan lain bias berupa mukositis akibat jamur, rasa kaku di leher akibat fibrosis jaringan pasca penyinaran, sakit kepala, dan kehilangan nafsu makan. Tuli konduktif maupun sensorineural dapat terjadi akibat tumor maupun efusi telinga tengah. Gangguan kognitif juga terjadi pada beberapa pasien. Keganasan akibat radiasi juga telah dibuktikan dalam penelitian termasuk glioblastoma, sarcoma dan karsinoma lidah, namun bebera penelitian lain tidak menunjukkan hubungan yang signifikan antara radioterapi dan timbulnya keganasan lain. Komplikasi akibat kemoterapi dapat berupa meningkatnya komplikasi akibat radioterapi karena sifat kemoterapi sebagai radiosensitizer.

11

Pada pasien yang mengalami efek samping radioterapi ini diberikan terapi paliatif untuk mengurangi gejala. Pasien dengan mulut kering akibat kerusakaan saat penyinaran dinasihatkan untuk makan dengan banyak kuah dan selalu membawa minuman.

PENCEGAHAN Pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian vaksinasi pada penduduk di daerah beresiko tinggi, penyuluhan mengenai cara memasak makanan untuk mencegah penggunaan zat-zat yang berbahaya, lingkungan hidup yang sehat dan menghindari kemungkinan faktor penyebab lain. Tes serologis IgA anti VCA dan IgA anti EA secara masal di masa yang akan datang mungkin membantu penegakkan diagnosis dini karsinoma nasofaring.

PROGNOSIS Secara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun adalah 45%. Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti : Stadium yang lebih lanjut Usia lebih dari 40 tahun Lakilaki daripada perempuan Ras cina daripada ras kulit putih Adanya pembesaran kelenjar leher Adanya kelumpuhan saraf otak Adanya kerusakan tulang tengkorak Adanya metastasis jauh.

12

BAB III KESIMPULAN

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas kepala dan leher yang paling banyak dijumpai. Karsinoma nasofaring berasal dari sel-sel epitel nasofaring, dengan tempat predileksinya adalah fossa Rosenmller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa. Terdapat tiga etiologi utama karsinoma nasofaring yang saling berhubungan yaitu virus Epstein Barr, faktor lingkungan dan faktor genetik. Keluhan yang membawa paseien datang terutama adalah adanya benjolan pada leher yang merupakan tanda metastasis, sedangkan gejala lain dapat berasal dari hidung, telinga, mata dan gangguan syaraf otak. Pemeriksaan penunjang berupa nasoendoskopi fiber optik, CT Scan dan MRI serta biopsi untuk diagnosis pasti karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan utama karsinoma nasofaring adalah dengan radioterapi, terutama untuk stadium I dan II. Radioterapi mempunyai komplikasi terhadap jaringan disekitar tumor sehingga dapat diberi terapi paliatif untuk mengurangi gejala. Terapi tambahan berupa kemoterapi dan pembedahan juga dapat dilakukan pada keadaan tertentu. Pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian vaksinasi, penyuluhan dan di masa yang akan datang pemeriksaan serologis IgA anti VCA dan IgA anti EA secara masal mungkin bermanfaat dalam penegakkan diagnosis dini karsinoma nasofaring

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams G., Boies L., Higler P. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke enam. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 1997. 2. Soepardi E., Iskandar N. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke lima. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2004. 3. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Edisi ke delapan. McGrawl-Hill. 2003. 4. Mould RF, et al. Nasopharyngeal Carcinoma: Treatments and Outcomes in the 20th century. British Journal of Radiology 75 (2002), 307-339 5. Moorhead JC. Nasopharyngeal Carcinoma. Bobby R. Alford Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Baylor College of Medicine. Houston-Texas. ( http://www.bcm.edu/oto/grand/21794.html; diakses pada tanggal 17 Desember 2006). 6. Quinn FB, et al. Nasopharyngeal Carcinoma. Dept. of Otolaryngology, UTMB. Galveston-Texas. (http://www.otohns.net/?id=14081;.diakses pada tanggal 17 Desember 2006). 7. Asroel HA. Penatalaksanaan Radioterapi Pada Karsinoma Nasofaring. Bagian Tenggorokan, Hidung dan Telinga Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara. (http://library.usu.ac.id/modules.php?op=modload&name=Downloads& file=index&req=getit&lid=365; diakses pada tanggal 17 Desember 2006)

14