KASUS UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tempat &Tanggal lahir Umur Alamat Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Terakhir Pekerjaan Tanggal Masuk UGD Tanggal Masuk Ruangan No. Rekam Medik II. SUBJEKTIF Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 01 Juni 2012 di Bangsal Perawatan Pulau Selawati RSAL Dr. Mintohardjo Keluhan Utama Keluhan tambahan kanan. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien di kirim dari UGD RSAL Dr. Mintohardo ke Bangsal Pulau Selawati, empat hari yang lalu dengan keluhan nyeri pada pinggir dada kanan, nyeri di rasakan pasien terutama saat bernafas, batuk dan bergerak ke sisi kanan. Saat ini, nyeri dirasakan sudah mulai membaik. Pada Pasien saat ini sudah bisa duduk, Indah Mukarromah 0920.221.102 | 1 = Masih terasa nyeri pada pinggir dada kanan, terutama = bekas luka lecet masih kemerahan pada pinggir dada saat bernafas, batuk dan bergerak. : Tn. ND : Laki - laki : Banjarnegara, 31 Desember 1960 : 52 tahun : Jl. Karang Sari , Paseh Banjarnegara : Menikah : Islam : Jawa : SLTA : Buruh bangunan di PT. ACSET INDONESIA (Buruh tidak tetap) : 29 Mei 2012 pukul 21.00 : 29 Mei 2012 Pulau Selawati : 071408 pukul 22.00

berdiri bahkan berjalan jalan, walaupun aktivitas tersebut masih terbatas dilakukannya. Bekas luka lecet masih tampak kemerahan pada pinggir dada kanan. Tidak ada keluhan pada BAK dan BAB selama empat hari perawatan. Sebelumnya, pada 4 hari yang lalu (tanggal 29 Mei 2012) Pasien datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri pada pinggir dada kanan setelah terjatuh dari atas bangunan setinggi kurang lebih 3 meter , sekitar 30 menit sebelum masuk Rumah Sakit. Saat itu, pasien sedang bekerja shift malam di salah satu bangunan Apartement di daerah Pakubuwono tempatnya bekerja, ketika pasien berada di lantai satu tanpa sengaja menginjak salah satu pijakan yang ternyata belum jejak, ketika itu juga pasien langsung terjatuh. Pasien terjatuh miring ke sisi kanan dan menghantam holo (cakar ayam) yang terbuat dari besi. Pasien mengatakan, bahwa dirinya mengenakan helm dan sepatu boot, tapi tidak menggunakan pelindung badan. Pasien mengatakan mengingat riwayat kejadian. Pasien menyangkal benturan pada kepala, pingsan (-), sesak (-), mual (-) dan muntah (-). Juga menyangkal adanya nyeri di bagian tubuh yang lain. Kecuali terdapat luka lecet dan kemerahan pada dada sisi kanan. Saat kejadian berlangsung, kurang lebih empat orang mengangkat tubuh pasien dan langsung di bawa ke UGD RSAL. Dr. Mintohardjo. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat adanya penyakit berat lainnya (Diabetes Milletus, Jantung, Hipertensi, Asma) disangkal. Riwayat di Rawat di Rumah Sakit disangkal Riwayat Kecelakaan sebelumnya disangkal Riwayat Trauma tumpul dan tajam di sangkal Riwayat Operasi pada daerah thorak disangkal Riwayat memakai obat obat terlarang di sangkal Riwayat Patah Tulang disangkal Riwayat adanya penyakit berat lainnya (Diabetes Milletus, Jantung, Hipertensi, Asma) disangkal.

Indah Mukarromah 0920.221.102 | 2

Riwayat Sosioekonomi dan lingkungan : Menurut pasien, dirinya adalah orang yang ramah dan mudah bergaul serta hidup rukun dengan tetangganya, di jakarta pasien merantau untuk bekerja sebagai buruh bangunan tidak tetap. Istri pasien bekerja sebagai buruh tukang cuci. Penghasilan yang di dapat setiap bulan tidak menentu kurang lebih berkisar Rp. 1.500.000,. per bulan. Saat ini, pasien sebagai pasien umum, biaya perawatan masih di tanggung sendiri. Karena pasien merupakan buruh tidak tetap, pasien belum tahu apakah pasien mendapat asuransi jiwa di tempatnya bekerjanya atau tidak. III. OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 01 Juni 2012 pukul 10.00 di Bangsal Perawatan Pulau Selawati. Survey Primer 1. Keadaan umum 2. Airway 3. Breathing 4. Circulation 5. Disability 6. Exposure : Tampak Sakit, kesan gizi baik : Tidak ada sumbatan, C-Spine stabil : 22 x/ menit : Nadi = 75 x/menit : GCS E4M6V5 : Suhu 36,50C per axiller, terdapat jejas terputus

putus masing masing sepanjang 4-5 cm, dengan kulit ari sedikit terkelupas, pada linea axillaris anterior hingga linea axillaris posterior dekstra. Status generalis Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah Frekwensi nadi Frekwensi Nafas Suhu Kulit : - Warna - Rambut : Sawo matang, pucat (-), ikterik (-) : pertumbuhan rambut normal, warna rambut sebagian beruban dan hitam. Indah Mukarromah 0920.221.102 | 3 : 120/70 mmHg : 75 x/menit : 22 kali / Menit : 36,50 C

- Turgor kulit : baik Kepala : Normocephal Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks pupil +/+ normal Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks Cor : Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula sinistra. Perkusi mengeluhkan nyeri. Sinistra : Batas atas kiri SIC II LMC sinsitra. Batas bawah kiri SIC V LMC sinistra Auskultasi Pulmo : Inspeksi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) :Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri. Terdapat jejas terputus putus masing masing sepanjang 4-5 cm, dengan kulit ari sedikit terkelupas pada linea axillaris anteriaor et posterior dekstra. Palpasi : Vocal Fremitus dan taktil hemitoraks : Dekstra : Sulit dilakukan karena pasien

kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa.

Indah Mukarromah 0920.221.102 | 4

Terdapat

nyeri tekan (+) pada linea

axillaris anterior dekstra sampai linea axilaris posterior dekstra. Perkusi : Dekstra: sulit dilakukan pasien mengeluhkan nyeri. Sinistra : Sonor Sinistra . Auskultasi : SD Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/pada bagian Hemithoraks

(lihat status lokalis pada regio Thorak)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Tampak datar simetris : Supel , Nyeri tekan (NT) (+) hipokondrika dekstra, epigastrium ; hepar dan lien tidak teraba besar Perkusi : Tympani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+ ) normal Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Status lokalis Regio Thoraks:

Look

: Terlihat simetris hemithorax kanan dan kiri saat bernafas statis dan dinamis, retraksi interkostal (-), jejas (+) terputus putus masing masing sepanjang 4-5 cm, kondisi luka lecet kering, pus (-),darah (-), kemerahan (-), edem (-).

Indah Mukarromah 0920.221.102 | 5

Feel

: Vocal fremitus dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa. Terdapat nyeri tekan (+) pada linea axillaris anterior dekstra sampai linea axilaris posterior dekstra, sensibilitas baik, nyeri tekan (+) pada jejas dan luka lecet, dibandingkan dengan dada sinistra. Nyeri (+) bernafas, bergerak dan batuk, Nyeri tekan (+) pada lateral hemithorax dextra, suhu normal

Perkusi

: Dekstra = sulit dilakukan pasien mengeluhkan nyeri. Sinistra = Sonor pada bagian Hemithoraks Sinistra .

Auskultasi : SD Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang (29 Mei 2012)

a.

Foto thorax Cor : tampak membesar Pulmo : Corakan pulmo baik Sinus kanan tertutup

Tulang : Fraktur Costa Kanan lateral belakang C4-C10 Kesan : Kardiomegali (LVH) Indah Mukarromah 0920.221.102 | 6

Paru Efusi Pleura kanan minimal. Fraktur costae kanan b. Foto Thoracolumbal Aligment tulang baik Corpus pedicle baik c. Hasil Laboratorium (29 Mei 2012) PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit KIMIA KLINIK GDS SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Kreatinin 157 21 17 34 0,9 mg/dL U/L UL mg/dl mg/dl 11,5 5100 36 179.000 g/dL ribu/ L % ribu/L HASIL SATUAN

Tampak Spurr formation Tak tampak listhesis fraktur tulang Kesan : Spondilosis

thoracolumbal. Tak tampak fraktur tulang.

NORMAL

11,7 15,5 3.60 11.00 35 47 150.000 440.000

70 200 10 31 9 36 17-43 P:0,9-1,3 W: 0,6-1,1

IV. -

RESUME Anamnesis Pasien, Tn. ND Laki laki Usia 52 tahun Empat hari yang lalu terjatuh dari lantai I kurang lebih setinggi 3 meter.

Indah Mukarromah 0920.221.102 | 7

Nyeri pada pinggir dada kanan, nyeri dirasakan saat bernafas, batuk dan bergerak. Terdapat luka lecet yang masih kemerahan, namun luka tersebut sudah mulai mengering.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis = Dalam batas Normal Status Lokalis = Look : Terlihat simetris hemithorax kanan dan kiri saat bernafas statis dan dinamis, retraksi interkostal (-), jejas (+) terputus putus masing masing sepanjang 4-5 cm, kondisi luka lecet kering, pus (-),darah (-), kemerahan (-), edem (-). Feel : Vocal fremitus dan taktil hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa. Terdapat nyeri tekan (+) pada linea axillaris anterior dekstra sampai linea axilaris posterior dekstra, sensibilitas baik, nyeri tekan (+) pada jejas dan luka lecet, suhu normal dibandingkan dengan dada sinistra. Nyeri (+) bernafas, bergerak dan batuk, Nyeri tekan (+) pada lateral hemithorax dextra, Perkusi : Dekstra = sulit dilakukan pasien mengeluhkan nyeri. Sinistra = Sonor pada bagian Hemithoraks Sinistra .

Auskultasi : SD Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Pada Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium = terlampir hasil dalam batas normal Rongten Thorak = Kesan : Kardiomegali (LVH) Paru Efusi Pleura kanan minimal. Indah Mukarromah 0920.221.102 | 8

Fraktur costae kanan C4-C10 Rongten Thoracolumbal = Kesan : Spondilosis thoracolumbal. Tak tampak fraktur tulang.

V.

PROBLEM LIST 1. Jatuh dari atas bangunan (lantai I) kurang lebih setinggi 3 meter. 2. Fraktur Costa 4,5,6,7,8,9,10 posterolateral dekstra. 3. Efusi Pleura minimal dekstra. 4. Spondilosis Thoracolumbal. 5. Left Ventrikel Sinistra (Kardiomegali)

VI. VII.

Diagnosis Kerja Close Fraktur Costa 4,5,6,7,8,9,10 posterolateral deksta Diagnosis Banding -

VIII. -

Penatalaksanaan A. Konservatif Terapi medikamentosa = IVFD RL Injeksi Ketorolac 20 tpm

3 x 30 mg

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 Amp Ganti Oral :

Voltaren Neurodex Ranitidin Kalk

3 x 100 mg 2x1 3 x150 mg 2 x 500 mg Indah Mukarromah 0920.221.102 | 9

Terapi Nonmedikamentosa : IX. Diet Lunak Mobilisasi bertahap Chest Fisioterapi Prognosis Quo ad Vitam = ad bonam Quo ad Fungtionam = ad bonam Quo ad Sanationam = ad bonam

Indah Mukarromah 0920.221.102 | 10