PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik atau pengkajian fisik dilakukan untuk mendukung data yang diperoleh dari riwayat

kesehatan. Informasi dasar diperoleh pada pasien yang datang. Bagi pasien jantung akut, pemeriksaan fisik dilakukan dengan mengukur tanda vital secara rutin (setiap 4 jam atau lebih sering bila perlu ). Dan perawat jaga di bagian perawatan akut bertugas selama 24 jam, sehingga mereka adalah yang pertama yang dapat mengetahui pertama kali setiap perubahan yang terjadi pada kondisi pasien. Perubahan harus diketaui sedini mungkin, sebelum terjadi komplikasi yang lebih serius. Perubahan dilaporkan kepada dokter dan dicatat secara rinci pada status pasien. Hal-hal yang dilakukan dan perlu diketaui dari permeriksaan fisik, antara lain yaitu yang pertama menegtahui keadaan umum pasien. Keadaan Umum Pertama perawat yang bertugas harus mengkaji keadaan umum pasien, mulai dari mengobservasi tingkat distress pasien. Tingkat kesadaran harus dicatat dan dijelaskan dengan jelas. Evaluasi terhadap kemampuan pasien untuk berpikir secara logis sangat penting dilakukan karena merupakan cara untuk menentukan apakah oksigen mampu mencapai otak (perfusi otak). Anggota keluarga akan mengingatkan pemeriksa bila ada perubahan tingkah laku sampai yang paling kecil. Catat tingkat ansietas pasien pada status, disertai setiap factor emosional yang mempengaruhi. Dan yang terpenting, perawat harus mengusahakan pasien merasa nyaman selama dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan Tekanan Darah Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Tekanan darah dipengaruhi beberapa faktor seperti curah jantung, ketegangan arteri, volume, laju dan kekentalan atau vikskositas darah. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi yang disebut tekanan sistolik. Tekanan diastolik adalah tekanan terendah, yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah dewasa normalnya berkisar dari normalnya biasanya 120/80. Tekanan nadi merupakan perbedaan tekanan antara sistolik dan diastolik. Nilai normalnya sekitar 40 mmHg. Peningkatan tekanan diastolik selalu diikuti dengan tekanan sistolik. Peningkatan tekanan diastolik sampai 95 mmHg harus diperhatikan terutama pada pasien
100

/60 sampai

140

/90 dengan rata-rata

muda, peningkatan tekanan diastolik melebihi 95 mmHg menunjukkan hipertensi yang sebenarnya dan memerlukan penelitian dan pengontrolan. Pengukuran tekanan darah dilakukan secara langsung dan tak langsung. Pada pengukuran langsung, kateter arteri dimasukkan ke dalam arteri. Pengukuran tidak langsung dilakukan dengan sfigmomanometer dan stetoskop. Alat ini dikalibrasikan sedemikian rupa sehingga tekanan yang terbaca pada manometer sesuai dengan tekanan dalam milimeter air raksa yang dihantarkan oleh arteri brakialis. Palpasi tekanan darah sama saja dengan prosedur pemeriksaan dengan menggunakan manset dari sfignomanometer dimana menggunakan tiga jari pada daerah radialis dapat menentukan sistolik, dan pemeriksaan palpasi ini dilakukan bila tekanan darah sulit didengarkan. Namun pemeriksaan diastolik tidak dapat ditentukan dengan akurat. Tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dengan diastolik ) yang mencerminkan volume sekuncup, laju ejeksi dan tahanan vaskuler sistemik. Tekanan nadi dapat dijadikan sebagai indiktor non infasif kemampuan pasien mempertahankan curah jantung. Bila tekanan nadi pada pasien jantung sampai di bawah 30 mmHg maka pasien perlu dikaji status kardiovaskulernya lebih lanjut. Pemeriksaan nadi Saat memeriksa nadi, factor-faktor yang perlu dievaluasi adalah kecepatan, irama, kualitas, konfigurasi gelombang nadi, dan kualitas pembuluh darah itu sendiri. Frekuensi nadi. Frekuensi nadi normal bervariasi dari serendah 50 pada orang muda sehat atletis sampai setinggi lebih dari 100 setelah latihan atau saat kegirangan. Ansietas sering juga meningkatkan kecepatan nadi selama pemeriksaan fisik. Bila kecepatannya lebih dari yang diharapkan, maka perlu dikaji ulang pada akhir pemeriksaan fisik, saat pemeriksa telah mempunyai hubungan yang lebih baik dengan pasien. Irama nadi. Irama nadi sama pentingnya dengan frekuensi nadi untuk dikaji. Ketidakteraturan minimal pada nadi masih dianggap normal. Kecepatan nadi terutama pada orang muda meningkat selama inspirasi dan melambat selama ekspirasi. Dinamakan disritmia sinus. Untuk pemeriksaan jantung awal atau bila irama nadi tidak teratur, maka frekuensi jantung harus dihitung dengan mengauskultasi denyut apical selama satu menit penuh sambil meraba denyut nadi. Setiap perbedaan antara kontraksi yang terdengar dan nadi yang teraba harus dicatat. Gangguan irama (disritmia) sering mengakibatkan deficit nadi, suatu perbedaan antara frekuensi apeks

dan frekuensi nadi. Deficit nadi biasanya terjadi pada fibrilasi atrium, flutter atrium, kontraksi ventrikel premature dan berbagai derajat blok jantung. Pemahaman tentang kompleksitas disritmia yang mungkin dihadapi selama pemeriksaan memerlukan pengetahuan mengenai elektrofisiologi jantung, pengetahuan yang biasanya dimiliki perawat yang mengkhususkan diri dalam keperawatan jantung. Kualitas nadi. Kualitas nadi atau amplitude nadi dapat dinyatakan normal, berkurang atau hilang. Beberapa pengarang menganjurkan klasifikasi angka dengan skala 0-4 : 0 : tidak ada nadi +1 : gangguan nadi berat +2 : gangguan nadi sedang +3: gangguan nadi ringan +4: nadi normal Klasifikasi dengan angka bersifat sangat subyektif, maka, saat mencatat kualitas nadi perlu dicantumkan kisarang skalanya (mis: radial kiri +3/+4) Konfigurasi nadi. Konfigurasi nadi atau kontur nadi sering dapat memberikan informasi penting. Pada stenosis katup aorta, dimana muara katup menyempit, disertai penurunan jumlah darah yang disemburkan ke aorta, maka tekanan nadi akan mengecil dan nadi terasa lemah. Pada insufisiensi aorta, dimana katup aorta tidak dapat menutup sempurna, sehingga darah mengalir balik atau bocor dari aorta ke ventrikel kiri, akan terjadi peningkatan gelombang nadi yang mendadak dan menurun pula secara mendadak-nadi kolaps. Konfigurasi nadi paling baik diperiksa dengan palpasi pada arteri karotis dan bukan pada arteri radialis distal, karena karakteristik dramatic gelombang nadi bisa kacau ketika nadi dihantarkan ke pembuluh yang lebih kecil. Kualitas pembuluh darah. Kondisi dinding pembuluh darah juga mempengaruhi nadi dan harus diperhatikan, terutama pada lansia. Begitu kecepatan dan irama sudah ditentukan, maka kualitas pembuluh darah harus dikaji dengan meraba sepanjang arteri radialis dan membandingkannya dengan pembuluh normal. Apakah teraba menebal atau berkelok? Untuk mengkaji peredaran darah perifer, rabalah dan evaluasilah semua denyut arteri. Denyut arteri dapat diraba pada titik-titik dimana arteri mendekati permukaan kulit dan mudah ditekan ke tulang atau otot yang padat. Denyutan dapat diperiksa di arteri temporalis, karotis, brakialis, radialis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis, dan tibia posterior. Pengkajian yang dapat diterima mengenai denyutan arteri ekstremitas bawah sangat tergantung pada penentuan lokasi arteri yang akurat dan palpasi yang hati-hati pada daerah itu. Palpasi ringan sangat penting. Tekanan jari yang kuat dapat menghilangkan dengan mudah denyut arteri dorsalis pedis dan tibialis

posterior sehingga membingungkan pemeriksa. Pada 10% populasi, denyut arteri dorsalis pedis tidak teraba. Pada keadaan demikian, keduanya memang tidak ada sama sekali dan hanya arteri tibialis posterior saja yang memberikan suplai darah ke kaki. Tangan Pada pasien jantung, yang berikut merupakan temuan yang paling penting diperhatikan saat memeriksa ekstremitas atas:
-

Sianosis perifer, dimana kulit tampak kebiruan, menunjukkan penurunan kecepatan aliran darah ke perifer, sehingga perlu waktu yang lebih lama bagi hemoglobin mengalami desaturasi. Normal terjadi pada vasokonstriksi perifer akibat udara dingin, atau pada penurunan aliran daerah patologis, mis: syok jantung.

Pucat dapat menandakan anemia atau peningkatan tahanan vascular sistemik. Waktu pengisian kapiler merupakan dasar memperkirakan kecepatan aliran darah perifer. Untuk menguji pengisian kapiler, tekanlah dengan kuat ujung jari dan kemudian lepaskan dengan cepat. Secara normal, reperfusi terjadi hamper seketika dengan kembalinya warna pada jari. Repertasi yang melambat menunjukkan kecepatan aliran darah perifer yang melambat, seperti pada gagal jantung.

Temperature dan kelembaban tangan dikontrol oleh system saraf otonom. Normalnya tangan terasa hangat dan kering. Pada syok jantung, tangan sangat dingin dan basah akibat stimulasi system saraf simpatis dan mengakibatkan vasokonstriksi.

Edema meregangkan kulit dan membuatnya susah dilipat. Penurunan turgor kulit terjadi pada dehidrasi dan penuaan. Penggadaan (clibbing) jari tangan dan jari kaki menunjukkan desaturasi hemoglobin kronis, seperti pada penyakit jantung congenital.

Kepala dan leher Pemeriksaan kepala sebagai pengkajian kardiovaskuler difokuskan untuk mengkaji bibir dan cuping telinga guna mengetahui adanya sianosis perifer atau kebiruan. Sianosis perifer disebabkan oleh penurunan aliran darah ke perifer. Semakin banyak oksigen yang dilepaskan dari hemoglobin, akan menimbulkan warna kebiruan. Perkiraan fungsi jantung kanan dapat dibuat dengan mengamati denyutan vena jugularis di leher. Ini merupakan cara memperkirakan tekanan vena sentral, yang mencerminkan tekanan akhir diastolic atrium kanan atau ventrikel kanan (tekanan sesaat sebelum kontraksi ventrikel kanan)

Distensi vena jugularis disebabkan oleh peningkatan volume dan tekanan pengisian pada sisi kanan jantung. Tekanan vena jugular diperiksa sebagai berikut: Mulailah dengan pasien posisi supine, dengan kepala dinaikkan setinggi 15-30 derajat pada tempat tidur atau meja pemeriksaan Kepala pasien harus sedikit dipalingkan menjauhi sisi leher yang akan diperiksa Carilah vena jugularis eksterna Carilah denyutan vena jugularis interna (bedakan dengan denyutan dari arteri karotis internal di sebelahnya) Tentukan titik tertinggi dimana denyutan vena jugularis interna masih terlihat Dengan menggunakan penggaris sentimeter, ukurlah jarak vertical antara titik ini dengan sudut sterna Catatlah jarak dalam sentimeter dan tentukan sudut kemiringan pasien berbaring (mis: denyut vena jugularis 5cm di atas sudut sterna, dengan kepala dinaikkan 30 derajat) Pengukuran yang lebih dari 3-4 cm di atas sudut sterna dianggap suatu peningkatan. kalau vena jugularis interna sulit dicari, dapat dicatat denyut vena jugularis eksterna. Vena ini lebih superficial dan terlihat tepat di atas klavikula di sebelah otot sternokleidomastoid, dan biasanya mengalami distensi jika pasien berbaring dengan posisi supine pada tempat tidur atau meja pemeriksaan. Ketika kepala pasien dinaikkan, distensi vena ini akan menghilang. Vena ini normalnya tidak akan kelihatan bila kepala dinaikkan lebih dari 30 derajat. Distensi yang jelas saat kepala dinaikkan sebesar 45-90 derajat menunjukkan peningkatan abnormal volume system vena. Hal tersebut ada hubungannya dengan gagal jantung kanan atau obstruksi aliran darah vena kava superior dan embolisme paru massif akut meskipun hal ini jarang terjadi. Jantung Jantung diperiksa secara langsung dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi dinding dada. Pendekatan sistematik merupakan dasar pengkajian yang seksama. Pemeriksaan dinding dada dilakukan pada 6 daerah: a. Daerah aorta ruang interkostal kedua* pada sternum kanan b. Daerah pulmonal ruang interkostal kedua pada sternum kiri c. Titik erb ruang interkostal ketiga pada sternum kiri d. Daerah tricuspid atau ventrikel kanan ruang interkostal 4 dan 5 pada sternum kiri e. Daerah apeks atau ventrikel kiri ruang interkostal kelima pada sternum kiri f. Daerah epigastrik di bawah prosesus xipoideus

Pemeriksaan kebanyakan dilakukan pada pasien dengan posisi supine dan kepala sedikit dinaikkan. Pemeriksa yang menggunakan tangan kanan memeriksa sisi kanan pasien dan pemeriksa yang kidal pada sisi kiri. *catatan: metoda akurat menentukan ruang interkostal adalah dengan menentukan dulu sudut Louis. Dilakukan dengan menentukan tepi tulang dekat puncak sternum pada persendian antara korpus dan manubrium. Dari sudut Louis, kita dapat menentukan rongga interkostal kedua dengan menggeser jari ke kiri atau kanan sternum. Rongga interkostal selanjutnya ditentukan berdasarkan titik referensi ini dengan meraba ke bawah dinding dada. Inspeksi dan palpasi Dengan cara sistematis, setiap daerah prekordium di inspeksi dan dipalpasi. Pencahayaan dari samping dapat membantu pemeriksa memeriksa pulsasi yang kecil. Terdapat impuls normal yang jelas dan terletak tepat di atas apeks jantung; biasanya terlihat pada orang muda atau tua yang kurus. Impuls ini disebut impuls apical atau titik impuls maksimal (PMI) dan normalnya terletak pada rongga interkostal kelima kiri pada garis medio-klavikularis. PMI dapat diauskultasi pada tempat ini. Impuls apical terkadang dapat pula dipalpasi. Normalnya terasa sebagai denyutan ringan, dengan diameter 1-2 cm. teraba pada saat awitan bunyi jantung pertama dan berlangsung hanya setengah sistolik. Telapak tangan mula-mula digunakan untuk mengetahui ukuran dan kualitasnya. Bila impuls apical lebar dan kuat, dinamakan sembulan (heave) atau daya angkat ventrikel kiri. Dinamakan demikian karena seolah mengangkat tangan dari dinding dada selama palpasi. PMI abnormal. Bila PMI terletak di bawah ruang interkostal ke lima atau di sebelah lateral garis medio-klavikularis, penyebabnya adalah pembesaran ventrikel kiri karena gagal jantung kiri. Secara normal, PMI hanya teraba pada satu ruang interkostal. Bila PMI dapat teraba pada dua daerah yang terpisah dan gerakan denyutannya paradoksal (tidak bersamaan) harus dicurigai adanya aneurisme ventrikel. Murmur, bila sangat keras dapat dipalpasi dan teraba oleh tangan pemeriksa sebagai sensasi mendengkur. Fenomena ini dinamakan thrill dan pasti menunjukkan adanya patologi yang bermakna pada jantung. Thrill juga dapat dipalpasi di atas pembuluh darah bila ada obstruksi aliran darah yang bermakna , dan akan terjadi di atas arteri karotis bila ada penyempitan (stenosis) katup aorta. Perkusi

Secara normal, batas jantung kiri yang dapat dideteksi pada perkusi. Memanjang dari garis medioklavikularis di ruang interkostal ketiga sampai kelima. Batas kanan terletak dibawah batas kanan sternum dan tidak dapat dideteksi. Pembesran jantung baik ke kiri maupun ke kanan biasanya akan terlihat . pada beberapa orang yang dadanya sangat tebal tebal atau obes ataumenderita emfisema, jantung terletak jauh di bawah permukaan dada sehingga bahkan batas kiri pun tidak jelas kecuali bila membesar. Perkusi boleh tidak dilakukan kecuali bila pemeriksa menemukan pergeseran impuls apikal dan mencurigai pembesaran jantung.

Auskultasi daerah yang harus di auskultasi yaitu daerah aorta, pulmonal, titik Erb, daerah tricuspid, dan daerah apeks. Aksi keempat katup masing-masing dicerminkan pada dinding dada. Lokasi tersebut tidak sesuai dengan lokasi anatomis katup dalam dada. Namun lebih mencerminkan pola penyebaran bunyi ke dinding dada. Bunyi dalam pembuluh darah dimana darah mengalir selalu dihantarkan sesuai arah aliran. Misalnya, aksi katup mitral biasanya terdengar paling baik di rongga ICS V pada garis MCL. Tempat ini dinamakan katup mitral.

Bunyi jantung : Gambaran Umum

Bunyi normal jantung, S1 dan S2, terutama dihasilkan oleh penutupan katup jantung. Waktu antara S1 dan S2 berhubungan dengan sistolik dan normalnya lebih pendek dari waktu antara S2 dan S1 (diastolik). Bila frekuensi jantung meningkat, diastole akan memendek. Pada fisiologi normal, periode sistolik dan diastolic tidak terdengar bunyi,. Namun pada keadaan patologi ventrikel, dapat timbul bunyi pada sistolik dan diastolik yang dinamakan gallop, penutupan (snap) dan klik. Penyempitan patologis yang bermakna pada muara katup saat seharusnya terbuka atau ada sisi gap antara katup pada saat seharusnya menutup dan mengakibatkan bunyi memanjang yang dinamakan murmur. Bunyi jantung pertama Terjadi karena penutupan katup mitral dan tricuspid secara bersamaan. Meskipun bisa didengarkan diseluruh prekordium, namun terdengar paling jelas pada apeks jantung (daerah mitral). Intensitasnya meningkat bila daun katup mengeras akibat kalsium pada penyakit jantung rematik dan pada keadaan yang menyebabkan katup tetap terbuka lebar saat kontraksi ventrikel. Bunyi jantung pertama bervariasi intensitasnya pada setiap denyutan ketika kontraksi atrium tidak sinkron dengan kontraksi ventrikel. Mungkin disebabkan karena katup tertutup sebagian atau sempurna pada satu denyutan dan tetap terbuka pada denyutan berikutnya akibat fungsi aktivitas atrium yang tidak teratur. Bunyi jantung pertama mudah sekali didengar dan dapat dipakai sebagai pedoman bunyi lainnya sepanjang siklus. Bunyi jantung kedua. Bunyi jantung kedua dihasilkan oleh penutupan katup aorta dan pulmonalis. Meskipun kedua katup ini menutup hamper bersamaan, katup pulmonal biasanya menutup agak belakangan. Maka pada keadaan tertentu, kedua komponen bunyi kedua dapat terdengar terpisah (split S2). Split biasanya semakin jelas saat inspirasi dan menghilang saat ekspirasi (lebih banyak darah disemburkan dari ventrikel kanan selama inspirasi ; lebih sedikit darah disemburkan saat ekspirasi) s2 paling jelas terdengar pada basis jantung. Komponen aorta bunyi kedua terdengar jelas baik pada daerah pulmonal maupun aorta dan terdengar kurang jelas pada apek. Komponen pulmonal bunyi kedua bila ada hanya terdengar pada daerah pulmonal. Jadi kita hanya akan mendengar bunyi jantung kedua tunggal pada daerah aorta dan split bunyi jantung kedua pada daerah pulmonal. Bunyi gallop

Bila pengisian darah ke ventrikel terhambat selama diastolic, seperti terjadi pada berbagai penyakit, maka akan terjadi getaran sementara pada saat diastolic serupa dengan bunyi jantung pertama dan kedua meskipun lebih halus. Maka bunyi jantung menjadi triplet dan menimbulkan efek akustik seperti gallop kuda sehingga disebut gallop. bunyi ini dapat terjadi pada awal diatolik, selema fase pengisian cepat siklus jantung atau pada akhir kontraksi atrium. Bunyi gallop yang terjadi selama pengisisan cepat ventrikel dinamakan suara ketiga (S3) dan merupakan temuan normal pada anak dan dewasa muda. Suara ini terdengar pada pasien yang mengalami penyakit miokard atau yang menderita gagal jantung kongestif dan yang ventrikelnya gagal menyemburkan semua darah selama sistolik. Gallop ketiga S3 paling jelas terdengar pada pasien yang berbaring pada sisi kiri. Bunyi gallop yang terdengar pada saat kontraksi atrium dinamakan suara jantung keempat. S4 sering terdengar bila ventrikel membesar atau hipertrofi sehingga ada tahanan pengisian. Keadaan tersebut terjadi pada penyakit arteri koroner, hipertensi atau stenosis katup aorta. Meskipun jarang keempat suara jantung dapat terdengar dalam satu siklus jantung sehingga dinamakan irama kuadrupel. Bunyi gallop mempunyai frekuensi rendah dan hanya dapat didengar melalui corong stetoskop yang diletakkan pada dinding dada. Snap dan klik merupakan bunyi yang timbul akibat penyakit jantung rematik pada stenosis katup mitral dan menimbulkan bunyi sangat dini pada diastolic dengan nada tinggi dan paling jelas terdengar sepanjang batas kiri sternum. Bunyi ini ditimbulkan oleh tekanan tinggi atrium kiri dengan gerakan mendadak katup mitral yang kaku. Bunyi ini dinamakan snap pembukaan. Terjadi lama setelah bunyi kedua dan sering keliru dengan split bunyi kedua dan terjadi sangat awal pada diastolik sehingga sering keliru dengan gallop. Bunyi tersebut hampir selalu berhubungan dengan mur-mur stenosis mitral dan khas untuk kelainan ini. Dengan cara yang sama, stenosis katup aorta menimbulkan suara pendek bernada tinggi segera setelah bunyi jantung pertama yang dinamakan klik ejeksi. Bunyi ini disebabkan oleh tekanan tinggi dalam ventrikel, menggerakkan katup aorta yang kaku dan mengalami kalsifikasi.

Mur-mur

Mur-mur terjadi akibat turbulensi aliran darah, penyebab turbulensi dapat terjadi karena penyempitan kritis katup, katup yang tidak berfungsi baik, yang menyebabkan regurgitasi aliran darah, defek kongenital dinding ventrikel atau defek antara aorta dengan arteri pulmonalis, atau peningkatan aliran darah melalui struktur yang normal (misal: pada demam, kehamilan, hipertiroidisme). Waktu terjadinya mur-mur dalam siklus jantung sangat penting. Pertama pemeriksa harus menentukan terjadinya mur-mur, saat sistolik dan diastolik. Apakah mulainya bersamaan dengan suara jantung pertama, atau ada penundaan antara suara dengan mulainya mur-mur sistolik? Apakah mur-mur berlanjut sampai suara jantung kedua, atau ada penundaan lagi antara akhir mur-mur dengan mulainya suara jantung kedua? Apakah mur-mur diastolik berlanjut atau menghilang pada pertengahan atau akhir diastolik? Lokasi untuk mendeteksi mur-mur pada dinding dada hanya dapat didengar pada apeks atau lebih luas keseluruh dinding dada atau sepanjang batas kiri sternum antara rongga interkosta III dan IV tergantung kelainan katup. Intensitas mur-mur secara konvensional dibagi menjadi 6 tipe yaitu Tingkat pertama kadang sulit mendengar mumr-mur Tingkat kedua sangat mudah didengar Tingkat ketiga cukup dengar tanpa adanya thrill Tingkat keempat lebih keras biasanya berhubungan dengan thrill yang teraba pada permukaan dinding dada Tingkat kelima terdengar keras hanya dengan meletakkan stetoskop pada dada tanpa penekanan disertai dengan thrill Tingkat keenam mur-mur terdengar meskipun stetoskop diangkat dari dinding dada. Kualitas mur-mur selanjutnya adalah nadanya, dapat rendah, menggemuruh, sering terdengar melalui corong stetoskop yang diletakkan tanpa ditekan pada dinding dada, atau mur-mur nada tinggi, terkadang bersifat meniup yang terdengar melalui diafragma stetoskop. Ada juga murmur yang telah mengandung seluruh spektrum frekuensi suara sehingga mur-mur bersifat sangat keras. Penyebaran suara. Dapat berupa bising yang menyebar ke aksila, arteri karotis dileher, bahu kiri, atau punggung. Friction rub sulit dibedakan dengan mur-mur diastolik dan sistolik sehingga harus hati-hati saat mengidentifikasi suara ini. Friction rub perikardial

terdengar jelas melalui stetoskop diafragma, dengan pasien pada posisi berdiri dan membungkuk kedepan.

DAFTAR PUSTAKA Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. Bare (1996). Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. Jakarta: Penerbit EGC.