Anda di halaman 1dari 36

Pembimbing: dr. Mutia, Sp.

A Linda Tiara S Nrp: 0010024

Sistem skoring TB anak di Indonesia dikembangkan untuk mengatasi masalah overdiagnosis. Penerapan sistem skoring ini pada anak yang memiliki kontak TB belum dievaluasi.

Untuk mengevaluasi kinerja dari sistem penilaian TB anak di Indonesia dalam konteks penyelidikan kontak.

Penelitian : cross-sectional Tempat : kotamadya Yogyakarta Waktu : Agustus 2010 dan Maret 2011 Sumber penelitian : kasus baru TB paru ( apusan dahak + /-) Januari 2010 s/d April 2011, dari pusat kesehatan, R.S swasta, klinik paru di kotamadya Yogyakarta (R.S Sardjito), R.S pendidikan UGM, Yogyakarta.

Subjek penelitian : anak usia <15 tahun, tinggal di rumah yang sama dengan orang dewasa yang memiliki TB paru Langkah penelitian : - Subyek menjalani anamnesis, pemeriksaan fisik, tes kulit tuberkulin dan rontgen thorax. - BTA dilakukan pada anak-anak yang memiliki gejala. - Membandingkan hasil dari sistem skoring TB anak di Indonesia dengan penilaian secara klinis yang ketat.

TST dilakukan oleh perawat terlatih melalui intradermal, injeksi volar 0,1 ml dari 2 TU (Tuberkulin Unit) dari derivat protein tuberkulin murni RT 23. Hasil diukur setelah 72 jam : (+) indurasi 10 mm (tanpa memperhatikan vaksinasi BCG) / 5 mm pada malnutrisi berat atau orang yang imunokompromise.

Foto torak dilakukan di RS Sarjito pada posisi anteroposterior dan lateral. Hasilnya dinilai secara independen oleh satu radiolog dan satu dokter anak secara terpisah untuk informasi klinis dan masing-masing temuan lainnya . Dalam kasus yang tidak disetujui, konsensus akan dilakukan oleh dokter spesialis anak kedua.

Perangsangan dahak dilakukan oleh perawat terlatih. Setelah puasa 2-3 jam, subjek diobati oleh 200 ug salbutamol melalui nebulizer, diikuti oleh 5 ml dari 6% salin steril untuk 15 menit. Perkusi dada dilakukan diatas dinding dada anterior dan posterior. Dahak diperoleh dengan penyedotan melalui nasofaring dengan ekstraktor lendir steril. Spesimen diangkut langsung ke laboratorium untuk diproses.

SISTEM SKORING

GEJALA KLINIS

riwayat kontak gejala khas tes kulit tuberkulin foto thorax.

gagal tumbuh / malnutrisi limfadenopati perifer batuk terus-menerus tidak sembuh dengan antibiotik kontak dengan pasien TB BB >10% (min 1 kg) dalam 2 minggu / BB << dalam 3 bulan Hemoptysis Keringat malam

Anak-anak dengan gejala TB menjalani pengumpulan dahak untuk apusan dan kultur Basil Tahan Asam.

82 kasus TB paru dewasa (orangtua)

146 anak memenuhi syarat

68 anak (47%) : TST (+)

SISTEM SKORING

Penilaian secara klinis yang ketat

47% didiagnosis memiliki penyakit TB 0% didiagnosis sebagai LTBI

10% didiagnosis memiliki penyakit TB 40% didiagnosis memiliki infeksi TB laten (LTBI)

53% 47% 40%

50%

10%
0%

Gambar 3. Perbandingan diagnosis menggunakan sistem skoring di Indonesia danpenilaian klinis yang ketat pada anak-anak dengan kontak TB

Variabel Riwayat kontak

0 Tidak diketahui

2 Kontak dengan pasien dengan apusan TB (-) atau apusan dahak yang hasilnya tidak diketahui

3 Kontak dengan pasien TB dengan apusan (+)

TST

(-)

(+) > 10 mm, atau pada anak yang imunokompromised >5


BB/U <80% Ada Present Banyak, lunak/kenyal, diameter 1 cm ada Malnutrisi berat BB/U < 60%

Status gizi Demam yang penyebabnya tidak diketahui 2 minggu Cough 3 weeks Nodus limfatikus (leher, axilla, inguinal) membesar Pembengkakan sendi (lutut, jari) Foto thorax Normal

Diduga TB

32

27

29

26

12

10 3

Gambar 1. Skor Total (semua subjek)

68 anak (47%) mempunyai skor total 6 atau lebih. Setelah analisis lebih lanjut dari gejala, kita menemukan sebanyak (82%) dari anak-anak ini (dengan skor 6) tanpa gejala dan mempunyai LTBI, 16% mempunyai penyakit TB, dan hanya 2% yang tidak terbukti mempunyai infeksi atau penyakit TB (gambar 2).

2%

16%

82%

Gambar 2. Diagnosis pada anak dengan skor > 6

68 (47%) dari subjek mempunyai TST (+). 56 (82%) tidak mempunyai gejala dan diagnosa mempunyai LTBI. Penelitian subjek ini dipresentasikan pada tabel 3

Diagnosis Penyakit TB LTBI Tidak terbukti terinfeksi atau berpenyakit TB

n (%) 15 (10) 58 (40) 73 (50)

Total dari 146 anak memenuhi syarat dari 82 kasus yang direkrut pada penelitian. Sebagian besar (72%) kasus didapat apusan dahak (+). Karakteristik subjek disajikan pada Tabel 2.

Table 2. karakteristikSubjek
Karakteristik
Usia rata-rata, tahun (SD) Perempuan , n (%) Vaksin BCG, n (%) BCG terbentuk ulkus, n (%)

n = 146
7.1 (4.7) 85 (58) 141 (96) 116 (79)

Diskusi

Kami mengamati bahwa hampir setengah dari anak-anak yang tinggal serumah dengan orang dewasa dengan TB paru memiliki skor TB 6 atau lebih. Namun, hanya sebagian kecil anak-anak ini memiliki penyakit TB, seperti ditegaskan oleh pemeriksaan mikrobiologi atau klinis dan atau gambaran radiologi. Kebanyakan dari mereka asimtomatik dan memiliki LTBI. Temuan ini menunjukkan bahwa penggunaan sistem skoring di Indonesia untuk anak-anak dengan kontak TB menyebabkan overdiagnosis penyakit TB. Kontak langsung dengan penderita TB menular, terutama dengan anggota keluarga di rumah, dapat menyebabkan infeksi TB pada anak kecil, yang diidentifikasi oleh hasil TST positif. Oleh karena itu, riwayat kontak dan TST positif berada dalam jalur yang sama sebagai penyebab, dan tidak boleh dilakukan sistem skoring TB secara bersamaan.

TST telah banyak digunakan untuk mengidentifikasi orang yang terinfeksi dengan M. tuberculosis . Tiga ciri utama yang dikenal adalah kontak dengan kasus TB dewasa, TST positif, dan dugaan adanya tanda pada radiografi thorax telah direkomendasikan oleh Standar Internasional untuk TB Peduli, tetapi kurang akurat di daerah endemis. Sejak perpindahan di daerah endemis tidak dibatasi, bukti nilai-nilai diagnostik baik paparan dan TST positif terbatas.

Kebutuhan TST untuk diagnosis TB pada anak-anak di Indonesia juga menjadi masalah, sejak test ini tidak selalu tersedia di pusat kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Dengan anggapan untuk penelitian kontak, selama TST dan foto thorax merupakan tes wajib untuk skrining anak dengan kontak, cakupan program dan penggunaan isoniazid (INH) sebagai terapi pencegahan masih terbatas, sehingga tidak dapat diharapkan untuk perbaikan.

Pedoman WHO saat ini menganjurkan skrining berdasarkan gejala dalam sumber yang terbatas (Gambar 4).

Anak yang kontak dengan kasus TB-apusan dahak (+) a

< 5 year

> 5 year

Prognosis baik

Simptomatikb

Simptomatikb

Prognosis baik c

Terapi pencegahand

Evaluasi untuk penyakit TB

tidak

Jika menjadi simptomatik

Jika menjadi simptomatik

Pedoman ini merekomendasikan bahwa penilaian klinis saja cukup untuk memutuskan apakah kontak tersebut ada atau asimptomatik. TST atau foto thorak tidak diperlukan pada penilaian rutin dari paparan kontak. Asimtomatik kontak tidak memerlukan tes tambahan untuk menyingkirkan TB aktif. Penelitian selanjutnya dan dasar follow up tergantung dari kebijakan dan praktek nasional. WHO merekomendasikan pengobatan INH 10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan pada anak yang sehat dibawah 5 tahun, dan difollow up sampai pengobatan selesai. Jika diduga TB pada penilaian awal atau dalam follow up, penelitian selanjutnya sebaiknya dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis TB. Rujukan ke kabupaten atau rumah sakit tersier mungkin diperlukan bila ada ketidakpastian tentang diagnosis. Kontak dengan penyakit TB harus diobati menurut pedoman TB.

Kesimpulannya, investigasi kontak TB pada anak memberi hasil yang baik. Tidak hanya untuk mengidentifikasi infeksi atau penyakit pada anak-anak, tetapi juga untuk kontrol TB di lingkungannya. Walau bagaimanapun menggunakan sistem skoring di Indonesia lebih mengarah ke overdiagnosis. Suatu gejala berdasarkan skrining yang direkomendasikan oleh WHO memberikan pendekatan praktis untuk invesgitasi kontak pada anak. Implementasi dari pendekatan ini mungkin dibenarkan.

Penggunaan sistem skoring TB anak di Indonesia dengan kontak TB dapat menyebabkan overdiagnosis penyakit TB.

Mendiagnosis TB pada anak adalah tantangan karena kurangnya standar emas yang praktis. Hasil positif dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik, yang diterima standar emas saat ini diobservasi hanya 10-15% dari anak-anak dengan kemungkinan TB.

Kultur dahak dapat memberikan hasil positif yang lebih baik (30-40%). karena mengumpulkan dahak pada anak sulit, sehingga penggunaannya dibatasi dalam mendiagnosis TB pada anak di praktek klinik . Untuk alasan ini, diagnosis TB pada anak umumnya berdasarkan adanya gejala klinis, seperti gagal tumbuh atau malnutrisi, limfadenopati perifer dan batuk terus-menerus, kontak dengan pasien TB. Namun, gejala klinis dan gambaran radiologis TB pada anak sering tumpang tindih dengan penyakit pernapasan anak lainnya, terutama di daerah endemik dimana terdapat infeksi HIV dan kekurangan gizi.

Definisi kasus klinis divalidasi buruk dan cenderung mengakibatkan underdiagnosis atau overdiagnosis secara signifikan Kesulitan dalam membangun diagnosa TB pada anakanak telah menyebabkan perkembangan beberapa diagnostik pendekatan, seperti sistem penilaian dan algoritma diagnostik. Pada tahun 2000, komunitas pediatrik di Indonesia memperkenalkan sistem skoring TB anak menyebabkan masalah over diagnosis TB pada anak, terutama di sektor swasta dalam perkotaan besar. Pada sistem skoring variabel yang dinilai termasuk riwayat kontak, gejala khas, tes kulit tuberkulin dan foto thorax. (tabel 1).

Merekomendasikan bahwa anak-anak dengan total skor 6 atau lebih dianggap memiliki penyakit TBC. skoring ini dikembangkan berdasarkan sistem skoring dari negara lain, dan tidak didasarkan pada data Indonesia. Sebuah penelitian yang sah tentang sistem skoring di Indonesia sudah dilakuakan, melibatkan 181 anak dari 4 RS di jakarta. Hasilnya memperlihatkan sensitivitas menjadi 47%, spesifisitas 68% dan nilai dugaan positive dan negatif menjadi 14% dan 92%, masing-masing (data yang tidak di publikasikan dari bagian respirologi anak, RS cipto mangunkusumo). Hasilnya mengindikasikan bahwa penggunaan sistem skoring untuk mendiagnosis TB anak di Indonesia sebaiknya dipertimbangkan kembali.

Isu penting lainnya adalah pelaksanaan dari sistem skoring di Indonesia dalam konteks skrining kontak. Investigasi kontak adalah proses penyelidikan epidemiologi untuk mengidentifikasi kontak dari kasus tuberkulosis, untuk menyelidiki adanya infeksi atau penyakit TBC, dan untuk memberikan pengobatan yang tepat. Pada sistem skoring di Indonesia memberikan skor 3 untuk riwayat kontak dengan pasien yang memiliki BTA positif dan skor 3 untuk hasil TST positif. Oleh karena itu, anak-anak dengan kontak tetapi tidak menunjukkan gejala, foto thorax normal, dan TST positive akan memiliki total skor 6. Anak-anak ini mungkin memiliki LTBI, namun berdasarkan sistem skoring ini, anak-anak tanpa gejala akan dianggap memiliki penyakit TBC.

Penilaian secara klinis untuk mendiagnosis penyakit TB lebih bermakna daripada sistem skoring TB anak di Indonesia, karena faktor kontak dengan penderita TB dan tes kulit tuberkulin yang dinilai secara bersamaan pada sistem skoring TB anak menyebabkan overdiagnosis anak didiagnosis berpenyakit TB (walaupun belum tentu anak tersebut menderita penyakit TB). Sehingga disarankan penilaian TB anak cukup dilihat dari gejala klinis saja diagnosis tepat.