Anda di halaman 1dari 9

NEUROPATI DIABETIK. . .

Diposkan oleh -UkhtiLina- on Minggu, 01 Februari 2009 PENDAHULUAN Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. [1] Angka derajat keparahan neuropati diabetik bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita diabetes melitus, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui diabetes melitus. Neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5 % dari 6500 pasien diabetes melitus. [1] Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vaskuler, autoimun dan nerve growth factor. [1] Manifestasi neuropati diabetik bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi. [1]

DEFINISI Dalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari 1988 di San Antonio, disebutkan bahwa neuropati diabetik adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. [1] EPIDEMIOLOGI Diteliti pasien dan populasi neuropati diabetik dengan prevalensi 12-50%. Pada suatu penelitian dasar, neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5% dari 6500 pasien diabetes melitus. [1] PATOGENESIS 1. Faktor Metabolik Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivasi jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler

sehingga mengakibatkan edema saraf. [1] 2. Kelainan Vaskuler Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneura; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. [1] 3. Mekanisme Imun Mekanisme patogeniknya ditemukan adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunoflorensens indirek dan juga adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis. [1] 4. Peran Nerve Growth Factor (NGF) NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen Substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated peptide (CGRP). Peptide ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilisasi intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik. [1]

MANIFESTASI KLINIS Klasifikasi neuropati diabetik : Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi : Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversibel. [1] Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel. [1] Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal. [1] Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi : Neuropati Difus - Polineuropati sensori-motor simetris distal - Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskuler, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria - Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi) Neuropati Fokal - Neuropati kranial - Radikulopati/pleksopati - Entrapment neuropathy Menurut anatomi serabut saraf perifer dibagi atas 3 sistem : 1. Sistem Motorik 2. Sistem sensorik 3. Sistem otonom Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi

proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya : - Kesemutan - Kebas - Tebal - Mati rasa - Rasa terbakar - Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam[1]

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh [2]: Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma Macam, besar dan lamanya trauma Peranan jaringan lunak kak PENEGAKAN DIAGNOSIS Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. [1] Evaluasi yang perlu dilakukan, diantaranya :

1. Refleks motorik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Semmes-Weinstein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi. Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya : 1. Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan : - Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava - Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimumminimum) 2. Uji komponen simpatis dilakukan dengan : - Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) - Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik) TATA LAKSANA Terapi Nonmedikamentosa 1. Edukasi Edukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengahrapan yang berebihan. 2. Perawatan Umum (kaki) Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi. 3. Pengendalian Glukosa Darah

Terapi medikamentosa Dengan menggunakan obat-obat : 1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa 2. Penghambat ACE 3. Neutropin - Nerve growth factor - Brain-derived neurotrophic factor 4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya : 1. NSAID (ibuprofen dan sulindac) 2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine) 3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin) 4. Antiarimia (mexilletin) 5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve stimulation PENCEGAHAN Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup : pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, dan pola hidup sehat. KESIMPULAN Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun, dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik neuropati diabetik, hiperglikemia yang berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan dasar utama patogenesis neuropati diabetik. . [1] Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik pada pasien diabetes melitus, yang penting adalah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai. [1]

REFERENSI 1. W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Simadibrata Marcellus, Setiati Siti. 2007 Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4, Jilid III.Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.Hal : 1902-1904 2. Thoha, D. Paling Ditakuti Tetapi Bisa Dihindari. 2006. http://www.kompas.com/kompascetak/0601/06/kesehatan/34572.htm. Diakses tanggal 21 Januari 2009 3. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers, Prevention, Diagnosis and Classification. 1998. http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,. Diakses tanggal 21 Januari 2009.

Diabetik Neuropati Patogenesis Ada empat faktor yang dianggap terlibat dalam pengembangan neuropati diabetes: Mikrovaskuler penyakit Pembuluh darah dan saraf penyakit berkaitan erat dan saling terkait. Pembuluh daraht e r g a n t u n g p a d a f u n g s i s a r a f n o r m a l , d a n s a r a f t e r g a n t u n g p a d a aliran darah yan gmemadai. P erubahan patologis pertama di m i c r o v a s c u l a t u r e a d a l a h v a s o k o n s t r i k s i . Sebagai penyakit berlangsung, disfungsi saraf berkorelasi erat dengan perkembangan kelainan vaskular, seperti penebalan membran kapiler basal dan hiperplasia endotel, yangmemberikan kontribusi untuk ketegangan oksigen berkurang dan hipoksia. iskemia saraf merupakan karakteristik mapan neuropati diabetes. agen vasodilator (misalnya, ACEinhibitor, 1 antagonis) dapat mengakibatkan perbaikan s ubstansial dalam aliran darah s a r a f , dengan perbaikan yang sesuai pada kecepatan konduksi saraf. Jadi, d i s f u n g s i mikrovaskuler terjadi di awal diabetes, sejajar dengan perkembangan disfungsi saraf, danmungkin cukup untuk mendukung keparahan fungsional struktural,, dan perubahan klinisdiamati dalam neuropati diabetes. Advanced terglikasi produk akhir Peningkatan tingkat glukosa intraseluler menyebabkan ikatan kovalen non enzimatik dengan protein, yang mengubah struktur dan menghambat fungsi mereka. Beberapa dari protein glikosilasi telah terlibat dalam patologi neuropati diabetes dan komplikasi jangka panjang diabetes. Protein kinase C P KC yan g terlibat dalam patologi neuropati diabetes. P eningkatan k a d a r g l u k o s a menyebabkan peningkatan diasilgliserol intraselular, yang mengaktifkan PKC. inhibitor P K C p a d a m o d e l b i n a t a n g a k a n m e n i n g k a t k a n k e c e p a t a n k o n d u k s i s a r a f d e n g a n meningkatkan aliran darah saraf. Poliol jalur Juga disebut sorbitol di / jalur reduktase aldosa, jalur poliol mungkin t e r l i b a t d a l a m komplikasi diabetes yang mengakibatkan kerusakan mikrovaskuler ke jaringan saraf, dan juga untuk retina dan ginjal.Glukosa merupakan senyawa yang sangat reaktif, dan harus dimetabolisme atau akanmenemukan jaringan dalam tubuh untuk bereaksi dengan. Peningkatan kadar g lukosa,seperti yang terlihat pada diabetes, mengaktifkan jalur ini biokimia alternatif, yang padagilirannya menyebabkan penurunan glutathione dan kenaikan radikal oksigen reaktif. jalur ini tergantung

pada enzim reduktase aldosa. Inhibitor enzim ini telah menunjukkankeberhasilan pada hewan model dalam mencegah perkembangan neuropati. Sementara sel-sel tubuh yang paling membutuhkan tindakan insulin agar glukosa untuk mendapatkan masuk ke sel, sel -sel retina, ginjal dan jaringan saraf insulin-independen.Oleh karena itu ada pertukaran bebas dari glukosa dari dalam ke luar dari sel, terlepasdari tindakan insulin, di ginjal, mata dan neuron. Sel-sel akan menggunakan glukosau n t u k e n e r g i s e p e r t i b i a s a , d a n s e t i a p g l u k o s a t i d a k d i g u n a k a n u n t u k e n e r g i a k a n memasuki jalur polyol dan diubah menjadi sorbitol. Dalam kadar glukosa darah normal, pertukaran ini akan menyebabkan ada masalah, seperti reduktase aldosa memiliki afinitasrendah untuk glukosa pada konsentrasi normal. N a m u n , d a l a m k e a d a a n h i p e r g l i k e m i a , a f i n i t a s d a r i r e d u k t a s e a l d o s a u n t u k g l u k o s a meningkat, yang berarti tingkat jauh lebih tinggi dari sorbitol dan tingkat jauh lebihrendah dari NADPH, senyawa yang digunakan ketika jalur ini diaktifkan. sorbitol tidak d a p a t m e n y e b e r a n g i m e m b r a n s e l , d a n k e t i k a t e r a k u m u l a s i , m e n g h a s i l k a n t e k a n a n osmotik pada sel dengan menarik air ke dalam sel. Fruktosa tidak dasarnya hal yang sama, dan dibuat lebih jauh di dalam jalur kimia.The NADPH, digunakan ketika jalur ini diaktifkan, bertindak untuk mempromosikanoksida nitrat dan p roduksi glutathione, dan konversi selama jalur mengarah ke molekuloksigen reaktif. kekurangan Glutathione dapat menyebabkan hemolisis disebabkan olehstres oksidatif, dan kita sudah tahu bahwa oksida nitrat adalah salah satu vasodilator p e n t i n g dalam pembuluh darah. NAD +, yang juga habis, diperlukan untuk m e n j a g a spesies oksigen reaktif dari pembentukan dan merusak sel.Selain itu, tingkat tinggi sorbitol dipercaya untuk mengurangi penyerapan selular lainmyoinsitol, alkohol, penurunan aktivitas plasma membra n Na + / K + ATPase pompa yang dibutuhkan untuk fungsi syaraf, memberikan kontribusi bagi neuropati tersebut.S i n g k a t n y a , a k t i v a s i b e r l e b i h a n d a r i j a l u r p o l i o l m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n t i n g k a t molekul oksigen sorbitol dan reaktif dan tingkat penurunan oksida nitrat dan glutathione,serta peningkatan osmotik menekankan pada membran sel. Salah satu dari unsur-unsur saja dapat mempromosikan kerusakan sel, tapi di sini kami memiliki beberapa bertindak bersama-sama. Efek pada syaraf jenis saraf yang berbeda yang terpengaruh dengan cara yang berbeda Polineuropati sensorimotor serabut saraf yan g lebih panjang akan terpengaruh untuk tingkat yan g lebih besar daripada yang lebih pendek, karena kecepatan konduksi saraf diperlambat proporsi panjang saraf. Dalam sindrom ini, p e n u r u n a n s e n s a s i d a n h i l a n g n y a r e f l e k s t e r j a d i pertama di jari kaki pada kaki masing-masing, kemudian meluas ke atas. Hal ini biasanyadigambarkan sebagai distribusi sarung tangan-penebaran mati rasa, kehilangan sensori,dysesthesia dan nyeri waktu malam. Rasa sakit bisa terasa seperti terbakar, menusuk s e n s a s i , p e g a l a t a u m e m b o s a n k a n . P i n d a n j a r u m s e n s a s i adalah umum. Kehilangan proprioception, rasa di mana anggota badan adalah dalam ruang, t e r p e n g a r u h a w a l . Pasien-pasien ini tidak bisa merasakan ketika mereka menginjak benda asing, sepertiserpihan, atau ketika mereka sedang mengembangkan sebuah berperasaan dari sepatu yang tidak pas. Akibatnya, mereka berisiko untuk mengembangkan bisul dan infeksi padak a k i d a n k a k i , y a n g d a p a t

m e n y e b a b k a n a m p u t a s i . D e m i k i a n p u l a , p a s i e n b i s a mendapatkan beberapa fraktur pergelangan kaki, lutut atau kaki, dan mengembangkan bersama Charcot. Kehilangan hasil fungsi motor di dorsofleksi, kontraktur jari-jari kaki,kehilangan fungsi otot interoseus dan menyebabkan kontraks i dari angka, yang disebut p a l u j a r i k a k i . K o n t r a k t u r i n i t e r j a d i t i d a k h a n y a d i k a k i , t e t a p i j u g a d i t a n g a n m a n a hilangnya otot yang membuat tangan tampak kurus dan tulang. Hilangnya fungsi otot progresif. Otonom neuropati Sistem saraf otonom terdiri dari saraf melayani jantung, sistem pencernaan dan sistemgenitourinari. neuropati otonom dapat mempengaruhi salah satu sistem organ. Disfungsiotonom paling umum dikenal pada penderita diabetes adalah hipotensi ortostatik, atau pingsan saat berdiri. Dalam kasus diabetes neuropati otonom, itu adalah karena kegagalan jantung dan arteri untuk tepat menyesuaikan nada denyut jantung dan pembuluh darahu n t u k m e n j a g a d a r a h t e r u s m e n e r u s d a n s e p e n u h n y a m e n g a l i r k e o t a k . G e j a l a i n i biasanya disertai dengan hilangnya perubahan yang biasa dalam denyut jantung dilihat dengan napas normal. Kedua temuan ini menunjukkan neuropati otonom.m a n i f e s t a s i s a l u r a n p e n c e r n a a n t e r m a s u k g a s t r o p a r e s i s , m u a l , k e m b u n g , d a n d i a r e . Karena banyak penderita diabetes minum obat oral untuk diabetes me reka, penyerapano b a t ini sangat dipengaruhi oleh pengosongan lambung tertunda. H a l i n i d a p a t mengakibatkan hipoglikemia ketika agen diabetes oral diambil sebelum makan dan tidak mendapatkan diserap sampai jam, atau kadang -kadang hari kemudian, ketika ada guladarah normal atau rendah sudah. gerakan lamban dari usus kecil dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, diperparah dengan kehadiran hiperglikemia. Hal ini menyebabkan kembung, gas dan diare.gejala urin meliputi frekuensi, urgensi kemih, inko ntinensia dan retensi. Sekali lagi,karena retensi urin, infeksi saluran kemih sering terjadi. Retensi urin dapat menyebabkandiverticula kandung kemih, batu, nefropati refluks. Neuropati kranial Ketika saraf kranial yang terpengaruh, oculomotor (3) neuropat i yang paling umum.S a r a f o c u l o m o t o r m e n g o n t r o l s e m u a o t o t - o t o t y a n g m e n g g e r a k k a n m a t a d e n g a n pengecualian dari otot rektus lateral dan oblik superior. Hal ini juga berfungsi untuk membatasi murid dan membuka kelopak mata. Permulaan saraf ketiga diabetes pa lsy biasanya tiba-tiba, dimulai dengan nyeri frontal atau periorbital dan kemudian diplopia. Semua otot oculomotor diinervasi oleh n. ketiga mungkin akan terpengaruh, kecuali bagimereka yang ukuran pupil kontrol. Hal ini karena fungsi pupil dalam CNIII ditemukan di pinggiran saraf (dalam hal pandangan cross sectional), yang membuatnya lebih rentan terhadap kerusakan iskemik (karena lebih dekat dengan pasokan vascular). Saraf keenam,saraf abducens, yang innervates otot rektus lateral mata (mata bergerak lateral), juga saraf yang umumnya terkena tetapi keempat, saraf trochlear, (innervates otot oblik superior, yang bergerak ke bawah mata) keterlibatan tidak biasa. Mono neuropati pada saraf tulang belakang toraks atau lumbar dapat terjadi dan menimbulkan sindrom yang menyakitkanyang meniru infark kolesistitis, miokard atau usus buntu. Penderita diabetes memilikiinsiden yang lebih tinggi neuropati jebakan, seperti carpal tunnel syndrome