Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS : Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan : Tn.S / 66 tahun : Laki-laki : Pensiunan TNI : Islam : Menikah : Jawa : 27 Oktober 2010 : Kedua : 04 November 2010

ANAMNESA KELUHAN UTAMA

: Auto / 04 November 2010 : Pusing yang berputar sejak 4 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN : Mual, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang ke IGD RSGS dengan keluhan kepala pusing seolah sekelilingnya bergerak sejak 4 jam SMRS (04.00), keluhan disertai dengan keluhan mual dan muntah berupa air yang tidak banyak. Rasa pusing yang berputar timbul bila pasien melakukan gerakan seperti bangun dari tempat duduk. Keluhan penurunan kesadaran, penglihatan yang menurun atau melihat dobel, bicara cadel dan pelo, disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan pendengaran (telinga berdenging) dan nyeri pada daerah telinga disangkal oleh pasien. Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal oleh pasien. Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat selama 13 hari karena stroke. Kondisi pasien setelah perawatan baik dan dapat beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi : Ada (sejak 7 tahun yang lalu, tidak terkontrol) Diabetes mellitus : Disangkal Sakit jantung : Disangkal Trauma kepala : Disangkal Sakit kepala sebelumnya : Ada Kegemukan : Disangkal 1

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di sangkal

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN: Tidak ada kelainan PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas STATUS PSIKIATRI Tingakah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat

: Tampak sakit sedang : Baik : 170/100 mmHg : 170/100mmHg : 80x/menit : 80x/menit : 20x/menit : 36,2C : Tidak ada pembesaran limfonodi : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat,edema(-)

: Wajar : Tenang : Baik : Normal : Baik

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15 Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Normal Gerakan abnormal : Tidak ada Kepala Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan

: Normocephal : Simetris : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra : Tidak ada

Leher Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan

:Normal :Bebas ke segala arah :Dalam batas normal :Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri

(-) (-) (-) (-)

NERVI CRANIALIS N.I ( Olfaktorius) Daya penghidu

Normosmia

Normosmia

N II (Opticus) Ketajaman penglihatan: Pengenalan warna : Lapang pandang : Funduscopy :

Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Baik Baik

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens) Ptosis : (-) Strabismus : (-) Nistagmus : (-) Exophtalmus : (-) Enophtalmus : (-) Gerakan bola mata: Lateral : (+) Medial : (+) Atas lateral : (+) Atas medial (+) Bawah lateral : (+) Bawah medial : (+) Atas : (+) Bawah : (+) Pupil Ukuran pupil : 3 mm Bentuk pupil : bulat Isokor/anisokor: Posisi : sentral Rf cahaya langsung: (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 3mm bulat

isokor sentral (+) 3

Rf cahaya tdk langsung: (+) Rf akomodasi/konvergensi: (+) N V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah Bawah Rf masester Rf zigomatikus Rf cornea Rf bersin

(+) (+)

: : : : : : : : :

(+) Simetris (+) (+) (+) tak dilakukan tak dilakukan tak dilakukan Tidak dilakukan (+) (+) (+)

N VII (Facialis) Pasif Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri Kedipan mata : simetris kanan dan kiri Lipatan nasolabial : asimetris kiri lebih datar Sudut mulut : asimetris kiri lebih rendah Aktif Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri Menutup mata : simetris kanan dan kiri Meringis : simetris kanan dan kiri Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri Gerakan bersiul : dapat melakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada

N. VIII ( Acusticus ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) Mendengar detik arloji : (+) Tes Schawabach : tidak dilakukan Tes Rinne : tidak dilakukan Tes Weber : tidak dilakukan N. IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynk : simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukan N.X ( Vagus ) Denyut nadi Arcus faring

(+) (+)

: teraba,reguler : simetris 4

Bersuara Menelan N. XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu N.XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah MOTORIK Gerakan Kekuatan Tonus Trofi

: normal : tidak ada gangguan

: normal : simetris : dapat dilakukan

: simetris : tidaka ada devisai : tidak ada : jelas : tidak ada bebas : bebas : bebas bebas

5555 5555 5555 5555 : normotonus pada keempat ekstremitas : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Tendon : Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles Refleks Periosteum Refleks Permukaan : Dinding perut Cremaster Spinchter Anii Refleks Patologis : Hoffmann Tromner Babinzki Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew

: : : :

Kanan (+) (+) (+) (+)

Kiri (+) (+) (+) (+)

: tidak dilakukan

: (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 5

: : : : : : : :

Klonus patella Klonus achilles SENSIBILITAS Eksteroseptif : Nyeri Suhu Taktil Propioseptif : Vibrasi Posisi Tekan dalam

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

: : : : : :

(+) tidak dilakukan (+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata menutup Tes Tandem : Jalan menyimpang Tes Fukuda : Tidak dilakukan Disdiadokenesis : Tidak dilakukan Rebound phenomen : Tidak dilakukan Dismetri : Tidak dilakukan Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan Tes telunjuk telunjuk : Tidak dilakukan Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM Miksi Inkotinensia Retensi Anuria Defekasi Inkotinensi Retensi FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Hasil Lab darah tanggal 27 Oktober 2010 Darah lengkap : Hb : 13,7 6

Ht : 41 Leukosit : 9.300 CT-scan kepala tanggal 02 November 2010 Tampak lakunar infark multiple dibasal ganglia anterior kanan dan infark subakut di pons kanan

RESUME

Pasien laki-laki umur 66 tahun datang ke RSGS dengan keluhan pusing yang sekelilingnya terasa berputar, rasa tersebut timbul bila pasien melakukan gerakan bangun dari tempat duduk. Keluhan gangguan pendengaran dan nyeri pada daerah telinga di sangkal oleh pasien.

Pada tahun 2003 pasien pernah dirawat karena stroke dan kondisi pasien setelah perawatan baik dan beraktivitas kembali, riwayat hipertensi diakui oleh pasien.

Pemeriksaan: Status internis :Dalam batas normal Keadaan umum:Tampak sakit sedang Gizi : Baik Kesadaran : Compos mentis TD kanan : 170/100 mmH TD kiri : 170/100mmHg Nadi kanan : 80x/meit Nadi kiri : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,2C Status psikiatri : Baik

Status neurologis Kesadaran:Compos mentis

GCS =15 (E4M6V5 )

Rangsangan meningeal: Dalam batas normal Reflek fisiologi : Dalam batas normal Relek patologis : Dalam batas normal Nervus kranialis : Tidak di temukan kelainan

Motorik

: Gerakan : Gerakan bebas pada ekstremitas kiri Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 : Normotonus pada keempat ekstermitas : Eutrofi pada keempat ekstremitas

Tonus Trofi Tes sensibilitas :Baik

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes romberg : Badan menjauh dari garis tengah saat mata menutup Tes Tandem : Jalan menyimpang

DIAGNOSIS Diagnosis Klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologi THERAPY Medikamentosa :

: Vertigo vestibular tipe sentral, Hipertensi gr. II : a. serebri media dan pons kanan : Stroke non hemoragik

Acetylsalicylik acid 1 x 80 mg (PO) Betahistine 3 x 6 mg (PO) Captopril 2 x 12,5 mg (PO) Neurobion 1 x 5000 mg (PO) Ranitidine 2 x 150 mg (PO)

Non medikamentosa : Cukup istirahat Vestibular exercise (metode Brandt Daroff & latihan visual vestibuler)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah (darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin) EKG Foto rontgen kepala dan thorak CT scan kepala

PROGNOSA Ad vitam Ad Fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum

: ad bonam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

ANALISA KASUS
Pasien Tn.S usia 66 thn didiagnosa Diagnosa vertigo vestibuler tipe sentral Rasa berputar ( true Vertigo), mendadak. Serangan episodik, mual, muntah tidak ada gangguan pendengaran Diagnosis didasarkan atas definisi vertigo itu sendiri , yaitu sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh Pemeriksaan fisik : ditemukan adanya gangguan keseimbangan yang dinyatakan dari hasil tes Romberg, Tandem dan Fukuda yang positif. Test Romberg positif dapat dilihat pada saat menutup mata badan bergoyang menjauhi garis tengah ke kanan. Hasil ini menunjukkan bahwa kelainan yang timbul letaknya di vestibularis. Test Tandem positif terlihat bahwa pasien tidak dapat berjalan lurus dengan tumit kaki diletakkan pada ujung jari. Dapat dilihat dari adanya penyimpangan sesuai dengan kelainan di vestibuler. Dimana pada kelainan yang terletak di cerebellum penderita cenderung jatuh Pemeriksaan anjuran Lab. Darah Lengkap mengetahui keadaan pasien secara umum, mencari komplikasi, faktor penyulit dan untuk melihat ada leukositosis Foto Rontgen kepala dan leher mencari adanya kelainan pada daerah servikal Audiometri dikonsulkan ke bagian tht, untuk mencari apakah penurunan fungsi pendengaran yang bersifat kuantitatif BAEP merupakan cara pemeriksaan fungsi saraf pendengaran yang paling baik, oleh karena pemeriksaan ini tidak memerlukan peran subjektif penderita sedangkan pada audiometri masih memerlukan kerjasama(subjektif) penderita CT-Scan kepala mencari adanya tanda-tanda kelainan yang mungkin ada pada otak.

Terapi 1. Betahistin mesylate fungsinya melebarkan sfingter prekapiler sehingga meningkatkan aliran darah ke telingga dalam hingga menghilangkan endolymphatic hydrops dan memperbaiki sirkulasi darah serebral. Dapat digunakan untuk sindroma meniere dan perifer lain. 2. Anti agregasi trombosit : Acetylsalicylik acid 1 x 80 mg 3. Antihipertensi : Captopril 2 x 12,5 mg (Golongan Ace inhibitor) 4. Neurotonik : Neurobion 1 x 5000 mg Indikasi : Untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan vitamin B1, B6,dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer, neuralgia. Thiamine penting untuk metabolisma kabohidrat, dalam tubuh dikonversi menjadi bentuk aktifnya thiamine pirofosfat yang merupakan koenzim pada reaksi dekarboksilasi asam a-keto. Pyridoxol HCI di dalam tubuh di ubah menjadi pyridoxol fosfat, yang merupakan koenzim reaksi karbksilasi dan transaminasi, berfungsi terutama dalam metabolisme protein dan asam amino. vitamin B12 diperlukan dalam sintesis asam nukleat, dan mielin, dangan demikian mempengaruhi pematangan sel dan memelihara keutuhan jaringan saraf. Non medikamentosa : Cukup istirahat Terapi rehabilitatif Terapi ini ditujukan untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. Pasien dianjurkan untuk Latihan Vestibuler, yaitu metode Brandt Daroff dan Latihan visual vestibuler disesuaikan dengan kemampuan pasien. Tujuan latihan ini adalah melatih mata dan otot. Prognosis pasien dengan vertigo vestibular tipe sentral, prognosis tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Sedagkan pada tipe perifer umumnya baik, dapat terjadi remisi sempurna. Ad Vitam bonam (keadaan umum, tanda-tanda vital & kesadaran pasien dalam keadaan stabil).

10

Ad Fungsionam dubia ada bonam ( tidak ditemukan defisit neurologis pada nervus cranialisnya kemungkinan fungsi organnya dapat kembali seperti semula ). Ad Sanam dubia ada bonam (pasien masih mampu melakukan kebutuhan hidup dasar sehari-hari & masih semangat latihan berjalan).

11