ILMU PENYAKIT PARU (PULMONOLOGI)

I.

TUBERCULOSIS PARU ( TB PARU )

1.Diagnosis TB Paru Berdasarkan : a. Gejala klinik Gejala klinik TB paru dapat dibagi 2, yaitu : P Gejala respiratorik : batuk > 3 minggu batuk darah / hemoptoe sesak napas nyeri dada P Gejala sistemik : demam gejala lain : malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. b. Pemeriksaan fisik - Sangat tergantung luas dan kelainan struktural paru - Kelainan pada umumnya terletak di lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior, serta daerah apex lobus inferior - Suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum c. Kelainan radiologik - Pemeriksaan standar adalah foto thorak PA dengan atau tanpa foto lateral. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik, CT Scan. Bayangan berawan / noduler di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kavitas, terytama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral - Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua dan processus spinosus dari VTh IV atau korpus VTh V & tak dijumpai kavitas. - Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal d. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan bakteriologik Pemeriksaan : - Mikroskopik biasa : - Pewarnaan Ziehl-Nielsen - Pewarnaan Kinyoun Gabbett - Mikroskopik fluoresens : - Pewarnaan Auramin & rhodamin BTA : dx. Pasti tapi ingat, ada Mycobacterium lain (M.lepra, M. Bovis) Cara pengambilan sputum 3 x : setiap pagi 3 x berturut-turut atau dengan cara : 1. Spot (sputum sewaktu saat kunjungan) 2. Sputum pagi (keesokan harinya) 3. Spot (pada saat mengantarkan sputum pagi) Interpretasi hasil : dengan bronkhorst 2 x positip mikroskopik (+) 1 x positip, 2 x negatip ulang BTA 3 x,

bila 1 x positip mikroskopik (+) bila 3 x negatif mikroskopik (-) Pemeriksaan biakan kuman - Metode konvensional - Egg base media (Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh) - Agar base media (Middle brook) - Metode radiometrik (BACTEC) Pemeriksaan lain-lain : - Pemeriksaan serologi : ELISA, Mycodot, DOT-EIA TB, PAP - PCR (Polymerase Chain Reaction) - RFLP (Restrictive Fragment Length Polymorphysm) - Light producing mycobacteriophage Pemeriksaan darah : - Kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk TB - LED dapat digunakan sebagai salah satu respon terhadap pengobatan penderita dan predeteksi tingkat penyembuhan pasien. - LED proses aktif TB, LED normal tak menyingkirkan TB Pemeriksaan histopatologi : - Bila pemeriksaan PA jaringan paru/luar paru memberikan hasil berupa granuloma dengan perkejuan TB Uji tuberkulin : - Usaha mendeteksi infeksi TB di daerah dengan prevalensi TB rendah 2. Klasifikasi TB Paru a. TB paru BTA positip, yaitu : - dengan atau tanpa gejala - BTA (+) : mikroskopik ++ mikroskopik + biakan + mikroskopik + radiologik + - gambaran radiologik sesuai dengan TB paru b. TB paru BTA negatif, yaitu : - Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB paru aktif - Bakteriologik (sputum BTA) : negatif, jika belum ada hasil tulis belum diperiksa - Mikroskopik -, biakan -, klinik dan radiologik + - Mikroskopik -, biakan +, klinik dan radiologik + c. Bekas TB paru : - Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif - Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkan - Radiologik lesi TB inaktif, serial foto tak berubah - Riwayat pengobatan OAT yang adekuat, lebih mendukung 3. Pengobatan Tuberkulosis Menurut PDPI (rekomendasi WHO) - Terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama / tambahan. - Paduan obat yang dipakai : Jenis obat utama yang digunakan : Rifampisin (R)INH (H) Pirazinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E) Jenis obat tambahan lainnya : Kanamisin Kuinolon (siprofloksasin) Obat lain : makrolid, amoksisilin + as. Klavulanat

Derivat rifampisin dan INH - Pengobatan selalu berbentuk paduan obat (1) TB paru BTA (+) : - 2RHZE / 4RH baca : 2 bulan pengobatan dengan R,H,Z,E dilanjutkan 4 bulan pengobatan dengan R dan H - Alternatif : -2RHZE / 4R3H3 baca : 2 bulan pengobatan dengan R,H,Z,E dilanjutkan 4 bulan pengobatan R dan H dengan dosis 3x/minggu -2RHZE / 6 HE Dianjurkan pula untuk : - TB paru BTA +, kasus baru - TB paru BTA _, lesi luas (destroyed lung & far advanced) - TB di luar paru lihat keadaan khusus - Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan dengan paduan : 2RHZE / 7RH Alternatif : 2RHZE / 7R3H3 Pada keadaan sebagai berikut : 1. TB dengan lesi luas 2. Ditambah penyakit komorbid (DM, imunosupresi, kortikosteroid) 3. TB kasus berat (milier,dll) TB kasus baru : Yaitu penderita TB yang belum mendapat pengobatan sebelumnya atau bila pernah mendapat pengobatan tidak lebih dari 1 bulan. (2) TB paru BTA (-), lesi tidak luas - 2RHZ / 4RH - alternatif : - 2 RHZ / 4R3H3 - 6 RHE (3) TB paru kasus kambuh - sembuh BTA kembali (+) - 3RHZE / 6RH - alternatif :2RHZES / 1RHZE/ 5R3H3E3 (4) TB paru gagal pengobatan - Sputum BTA tetap (+) setelah terapi 5-6 bulan atau (+) kembali pada bulan 5/6 pengobatan - Sebaiknya pengobatan berdasar uji resistensi, minimal menggunakan 4-5 OAT dengan 2 macam yang masih sensitif - Dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapat hasil yang optimal - Bila tak dilakukan uji resistensi 2RHZES / 1RHZE / 5H3R3E3 - Sebaiknya rujuk ke ahli paru (5) TB paru kasus putus berobat - Pasien menghentikan pengobatan OAT selama fase pengobatan sesuai jadwal yang ditentukan dan belum dinyatakan sembuh oleh dokter- < 2 minggu teruskan - 2 minggu penilaian ulang sesuai lama pengobatan sebelumnya, keadaan kx, bakteriologis dan radiologis saat ini (6) TB paru kronik - BTA selalu (+) - uji resistensi, jika belum ada hasil uji resistensi, beri RHZES - Jika telah ada uji resistensi 2 OAT yang sensitif + (kuinolon/betalaktam/makrolid) - Pasien tak mampu INH seumur hidup - Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan - Rujuk ahli paru (7) TB paru resistensi ganda = MDR TB

- TB paru yang resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. - Uji resistensi, minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat baru (kuinolon), yaitu siprofloksasin 2 x 500 mg atau ofloksasin 1 x 400 mg 12 bulan - Rujuk ahli paru 4. Pengobatan TB Pada Keadaan Khusus (1) TB milier - Rawat inap - 2RHZE / 4RH - Pada keadaan khusus (sakit berat) 2RHZE / 7RH - Pemberian kortikosteroid diberikan pada keadaan : tanda meningitis, sesak napas, gejala toksik, demam tinggi - Kortikosteroid : prednison 30-40 mg/hr, dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari, selama 4-6 minggu (2) Efusi pleura TB / Pleuritis eksudativa TB - 2RHZE / 4RH - Evakuasi cairan - Kortikosteroid : prednison 30-40 mg/hr, diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari, selama 3-4 minggu (3) TB di luar paru - 2RHZE / 10RH - TB tulang, TB sendi, TB kelenjar, meningitis bayi dan anak - Pengobatan selama 12 bulan - Kortikosteroid untuk perikarditis TB, meningitis TB (4) TB paru dengan Diabetes Melitus (DM) - 2RHZ (E-S) / 4RH - Kontrol gula darah (5) TB paru dengan kelainan hati - Paduan obat yang dianjurkan : 2SHRE / 6RH - Alternatif : 2SHE/10HE - Pirazinamid tidak boleh digunakan - Pada hepatitis akut (ikterik) OAT tunda sampai hepatitisnya sembuh - Sebaiknya rujuk ahli paru 5. Dosis OAT Rifampisin : 10 mg/kg BB, max 600 mg 2-3x/mg Sediaan : tab 300, 450, 600 mg BB > 60 kg : 600 mg BB 40-60 kg : 450 mg BB < 40 kg : 300 mg Dosis intermiten 600 mg/kali INH : 5 mg/kg BB, max 300 mg, 10 mg/kg BB 3xminggu, 15 mg/kg BB 2x minggu atau : 300 mg/hr untuk dewasaIntermitten : 600 mg/kali Sediaan : tab 100, 300 mg Pirazinamid : intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3x minggu, 50 mg/kg BB 2x minggu atau : BB > 60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1000 mg BB < 40 kg : 750 mg Sediaan : tab 500 mg Etambutol : intensif 20 mg/kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30 mg/kg BB 3x minggu, 45 mg/kg BB 2x minggu atau : BB > 60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1000 mg BB < 40 kg : 750 mg

Dosis intermiten 40 mg/kg BB/kali Sediaan : tab 250, 500 mg Streptomisin : 15 mg/ kg BB atau : BB > 60 kg : 1000 mg BB 40-60 kg : 750 mg BB < 40 kg : sesuai BB Sediaan : injeksi 1 gram

Obat-obatan anti tuberkulosis, aktivitas dan efek samping

Komplikasi TB : - Batuk darah - Pneumotoraks - Empiema - Bronkiektasis Indikasi operasi : 1. Indikasi mutlak : a. Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap (+) b. Penderita batuk darah yang masif c. Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema 2. Indikasi relatif : a. Penderita dengan sputum negatif dengan batuk darah berulang b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

c. Sisa kavitas yang menetap Kriteria sembuh : - BTA (-) 3 bulan berturut-turut sebelum akhir pengobatan dan telah mendapatkan pengobatan adekuat - Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan (-) Evaluasi pengobatan : 1. Evaluasi klinik - Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan; selanjutnya setiap 1 bulan - Evaluasi respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit - Evaluasi klinik meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik 2. Evaluasi bakteriologik (0-2-4-5-6/7-8-9) - Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi sputum - Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopik : - Sebelum pengobatan dimulai - Setelah 2 bulan pengobatan/ setelah fase intensif - 2 bulan sebelum akhir pengobatan - Pada akhir pengobatan - Bila ada fasilitas biakan : pemeriksaan biakan (0-2-4/7) 3. Evaluasi radiologik (0-2-6/9) - Pemeriksaan dan evaluasi foto thoraks dilakukan pada :