Anda di halaman 1dari 1

KUISIONER SURVEY PENDAHULUAN

I. IDENTITAS KORESPONDEN a. Nama: b. Alamat: c. Usia:

d. Jenis Kelamin: d.Pendidikan terakhir:

II.PERTANYAAN PENILITAN 1. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan kesehatan gigi? a.iya b.tidak 2. Apakah ibu memeriksakan gigi anak ibu secara rutin? a.iya b.tidak 3. Apakah setiap hari ibu membantu anak ibu menggosok gigi? a.iya b.tidak 4. Apakah sikat gigi ibu berbeda dengan sikat gigi anak ibu? a.iya b.tidak 5. Apakah anak ibu giginya banyak berlubang(gigis)? a.iya b.tidak

III.PEMERIKSAAN KLINIS d: e: f: D: M: F:

Anda mungkin juga menyukai