LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG BUGENVILE RSUD BANYUMAS

Oleh: Amalia Paramita RD, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011 A. PENGKAJIAN Tanggal Jam : 18 Juli 2011 : 11.00 WIB

a. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat No. Reg Diagnosa medis : Ny. S : 55 Tahun : Perempuan : SMP : Ibu Rumah tangga : Islam : Papriyan, 02/04 BMS : 311406 : Diabetes Mellitus

b. Riwayat kesehatan Keluhan Utama Nyeri dan pegal-pegal pada dada Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri dan pegal-pegal pada dada, panas naik turun sejak 4 hari yang lalu, pusing kepala. Pasien sampai di poli penyakit dalam pada pukul 08.00 tanggal 18 Juli 2011, pasien di sarankan untuk opname dan ke ruang rawat bugenvile kelas 3 pada pukul 10.00 WIB. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan kalau dirinya pernah dirawat karena masalah pada lambungnya/maag. Selain masalah tadi pasien hanya menderita sakit flu atau batuk dan sembuh setelah berobat ke puskesmas. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga dan pasien mengatakan bahwa anggota keluarga yang lain juga ada yang menderita penyakit gula dan darah tinggi.

c. Pola kesehatan fungsional 1. Pemeliharaan Kesehatan Pasien dan keluarga mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit dibelikan

obat warung dan kalau tidak berhasil baru dibawa kepuskesmas atau mantri untuk berobat. 2. Nutrisi Metabolik Pasien mengatakan sebelum sakit dapat makan dengan lahap dengan porsi 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk dan minum air putih, teh manis dan kebanyakan pasien menyukai makanan yang manis. Saat sakit pasien makan makanan dari diit rumah sakit makan kadang kala habis kadang tidak. Terkadang juga pasien makan makanan dari keluarga yang membawa makanan, namun masih tetap memperhatikan makanan yang tidak boleh di makan atau tidak. 3. Eliminasi Pasien sebelum sakit BAK secara normal 6-8 kali perhari warna kuning jernih tidak ada nyeri waktu berkemih, bau khas, BAB normal 1x perhari konsistensi padat. Selama sakit pasien BAK 4-5 kali perhari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada masalah waktu BAK dan BAB 1 kali perhari konsistensi padat dan tidak ada masalah waktu BAB, tetapi ketika pasien berjalan ke WC masih merasa lemah. 4. Aktivitas Sebelum sakit, klien biasanya menghabiskan hari-hari di rumah dan bekerja. Pasien dan keluarga mengatakan setelah sakit semua aktivitas pasien di bantu oleh anggota keluarga yang secara bergantian menunggui dan membantu pasien karena pasien lemah Kemampuan perawatan diri Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM V V V V V 1 2 3 4 5 V

Keterangan : 5 : mandiri, 4 : dengan alat, 3 : dibantu orang lain, 2 : di bantu orang lain dan alat, 1 : tergantung total. 5. Pola Persepsi Kognitif Pasien dan kelurga mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa menjalankan aktivitas seperti biasa lagi seperti ketika sebelum sakit.

6. Pola Istirahat Pasien dan keluarga mengatakan selama sakit pola istirahatnya kadang terganggu karena masih merasa nyeri pada dadanya, dan juga ketika ada pengunjung pasien lain yang sedang datang menjenguk. Selama sakit tidur siang kurang lebih 2 jam, tidur malam 6 jam dan kadang terjaga pada waktu malam hari. 7. Konsep Diri Pasien dan kelurga mengatakan harus bersabar dengan cobaan yang sekarang sedang di alami, mudah-mudahan semua ada hikmahnya dan diberi ketabahan dalam menjalaninya dan semoga cepat di beri kesembuhan karena kesehatan bagi pasien mahal harganya. 8. Pola Peran dan hubungan Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga maupun tetangga disekitarnya. Di rumah sakit pasien sangat kooperatif dengan perawat, dokter atau tenaga medis lainnya. Selama di rumah sakit pasien ditunggui oleh istrinya kadang bergantian dengan anak laki-lakinya. 9. Pola Reproduksi dan Seksual Keluarga/pasien mengatakan kalau pasien adalah seorang ibu dari 3 putra dan 4 orang putri. Hubungan keluarga terjalin dengan harmonis. 10. Pola Pertahanan diri/koping Keluarga pasien mengatakan bahwa kalau masalah dengan anggota keluarganya selalu dikomunikasikan dengan keluarganya secara baik-baik termasuk juga keputusan untuk membawa pasien ke RSUD Banyumas sekarang ini. Pasien dan keluarganya kooperatif selama di rumah sakit 11. Keyakinan dan Nilai Keluarga pasien mengatakan seluruh anggota keluarga dalam keluarganya beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa semuanya sudah pasrahkan pada Allah, yang penting sering berdoa dan berusaha.

d. Pemeriksaan fisik Kesadaran Keadaan Umum/Kesadaran : Sedang/Compos Mentis Tanda Vital Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, Nadi: 100 x/mnt, R: 26 x/mnt, S: 37,4C

Head To Toe 1. Kepala/leher Kepala Mata Hidung Telinga : Bentuk mesochepal, rambut beruban. : Pupil Isokor 0,3 mm, mata bentuk simetris kanan kiri, sklera ikterik -/- konjungtiva anemis -/: Bentuk simetris, dan tidak ada polip, tak ada nafas cuping hidung : Bentuk simetris,serumen dalam batas normal. sianosis pada bibir dan lidah. 2. Dada (jantung/paru) Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Jantung : S1 > S2, tidak ada suara gallop, tidak ada murmur. Paru : tidak terdapat suara ronkhi dan wheezing pada paru, paru-paru simetris kanan dan kiri. 3. Abdomen : Supel, bising usus normal 15x/mnt. 4. Genitalia : laki-laki, tidak terpasang kateter, tidak ada oedema pada skrotum. 5. Ekstremitas : Atas : terpasang infus Martos 10% di tangan kanan Bawah : Tidak ada fraktur dan tidak terdapat oedem kaki kanan dan kiri Varises : Tidak ada varises pada ekstremitas bawah Kekuatan otot : Ta Ka 5 Ta Ki 5 5 = normal 4 = dapat menahan pemeriksa 3 = dapat menhan gravitasi penuh 2 = menahan gravitasi lemah Ka Ka 5 Ka Ki 5 6. Refleks : Normal, RF + /+ RP -/7. GCS : 15 E4 V5 M6 1 = tidak dapat digerakan Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,.

Mulut dan gigi : Terdapat caries gigi, mukosa lembab, tidak terdapat

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Jenis Px. Parameters : T RD WCV RD WSD MP V PLC R Differential NE UT LY WB C RB C HG B HC T MC V MC H MC HC PL

Nilai Normal

Hasil

Interprestasi

4,810,8 U/L

7,58 4,82 12,6 37,3 77,4 26,1 33,8 213 14,1 38,5 11,5 34,9 5,26 1,66 0,54 0,08 0,04 14,5 1 139 3,9 101 296 2,5 148 193,

N o r m a l

4,2 5,4 U/L

N o r m a l

1216 gr/d L

3747 %

N o r m a l

7999 fL

2731 fL

N o r m a l

3337 gr/d L

150450 U/L

T u r u n

11,5 14,5 %

T u

MP H URIN UR EA CR EA Na K Cl HBs Ag Glu kosa UA CH OL TG HD L-C LD L MO NO EO BA SO

3547 fL

2 52,2 57

r u n N o r m a l N o r m a l N o r m a l N o r m a l N a i k N a

7,211,1 fL

15,0 25,0 %

1,88 U/L

0,95,2 U/L

0,16 -1 U/L

0,04 50,44 U/L

0-2 U/L

1545 mg/ dl

0,71,2

mg/ dl 135155 mm ol/l 3,55,5 mm ol/l 94111 mm ol/l 75115 mg/ dl 1545 mg/ dl 0200 mg/ dl 0200 mg/ dl 35

i k N o r m a l N o r m a l N o r m a l N o r m a l N o r m a l

55 mg/ dl 150190 mg/ dl T u r u n N o r m a l N o r m a l N o r m a l N o r m a l N e g

a ti f N a i k T u r u n N o r m a l N o r m a l N o r m a l T u r

u n e. Terapi 1. IVFD RL 30 tpm 2. Cefotaxim 2x 1gr 3. Insulin 3x8 unit 4. Metformin 2x500 mg 5. Omeprazole 1x1 gr 6. Pamol 3 x 1 B. ANALISA DATA NO 1. TANGGAL 18/07/2011 DS : Pasien mengatakan badannya sering merasa nyeri dan pegel-pegel Skala nyeri 5 Pasien tampak menyeringai Pasien menunjukkan lokasi nyeri Klien mengataka n semalam tidak bisa tidur karena dadanya terasa nyeri Klien juga mengataka n semenjak dadanya terasa nyeri klien kurang bisa tidur baik Gangguan pola tidur Ketidaknyamanan fisik (nyeri) DATA PROBLEM Nyeri akut ETIOLOGI Agen injury biologi

DO : 2. 18/07/2011 DS:

3.

18/07/2011

dimalam hari maupun siang hari Klien mengataka n ingin bisa tidur (istirahat)

PK : Hiperglikemi

DO: Klien tampak gelisah Kantung mata tampak hitam. Konjungtiva tampak pucat. Saat pengkajian klien banyak menguap. DS : DO : GDS 296 mg/dl C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut behubungan dengan agen injuri biologi 2. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik (nyeri). 3. PK : Hiperglikemi D. NCP Tgl/jam Senin, 18 juli 2011 No DP Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam menunjukkan tingkat 1 nyeri tidak terganggu, dengan indikator: Extreme Berat Sedang L Ringan Tidak ada keluhan indikator A awal tujuan F Tujuan Intervensi

 B 1 2 3 B 4 5 B Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah Posisi tubuh melindungi A Kegelisahan atau ketegangan otot Perubahan dalam kecepatan pernapasan denyut jantung atau tekanan darah

Senin, 18 juli 2011

2 A B H P A K B

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam menunjukkan tidur tidak terganggu, dengan indikator: Extreme Berat Sedang Ringan Tidak ada keluhan indikator awal tujuan

1 2 3 4 5 Jumlah jam tidur tidak terganggu Tidak ada masalah pada pola

kualitas dalam istirahat Perasaan segar setelah tidur Terjaga dengan waktu yang sesuai

Senin, 18 juli 2011

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan hyperglikemi berkurang dengan indikator : GDS <200 mg/dL

Pantau tanda gejala DKA : KGD > 300 mg/dl, benda-benda keton dari plasma positif, nafas bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual, muntah, takikardi, TD rendah, poliuri, polidipsi, penurunan kadar Na, Ka, Fosfat Pantau hidrasi, turgor kulit, kelembaban kulit, haluaran urine, BJ dan masukan cairan Pantau KGD, kadar K, Na, dan fosfat serum Pantau status neurologis Pantau tanda gejala HHNK : KGD 6002000 mg/dl, Na serum normal/meningkat, K serum normal/meningkat, osmolaritas serum >350 mOs/kg, hipotensi, dehidrasi, perubahan sensori

IMPLEMENTASI TGL/JAM Senin, 18 juli 2011 11.00-14.00 WIB NO DP 1 IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian kepada pasien Melakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktorfaktor yang dapat menambah nyeri Mengajari tehnik nafas dalam mengurangi nyeri Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien S: O: Pasien melakukan tehnik nafas dalam Posisi pasien terlentang dengan kepala sedikit ditinggikan Skala nyeri 4 TD 120/80 mmHg, Nadi: 100 x/mnt, R: 26 x/mnt, S: 37,4C Pasien mengatakan badannya nyeri dan pegel-pegel Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah relaksasi EVALUASI PARAF Amalia

Senin, 18 juli 2011 11.00-14.00 WIB

Membantu mengidentifikasi faktorfaktor yang menyebabkan kurang tidur Mengajari tehnik nafas dalam Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien Merapikan tempat tidur pasien Mengajarkan pasien untuk mengkonsumsi makan-makanan yang berprotein tinggi sebelum tidur, misalnya keju atau susu Memotivasi klien untuk istirahat

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan S: - Klien mengatkan semalam tidak bisa tidur karena dadanya terasa nyeri, kadang-kadang terasa kesemutan dan pegal - Klien mengatakan semalam tidur 3 jam - Klien mengatakan mata terasa pedih karena semalam kurang tidur. O: - Klien tampak gelisah - Wajah tampak pucat - Klien tampak menguap A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

Amalia

Senin, 18 juli 2011 11.00-14.00 WIB

Memberikan injeksi insulin 8 Unit Memantau hidrasi, turgor kulit, kelembaban kulit, haluaran urine, BJ dan masukan cairan Memantau status neurologis Memantau adanya polo uri, poli dipsi, poli pagi

S: O: Kesadaran pasien compos mentis GCS E4M6V5 Pasien terpasang infus martos 10% 20 tpm GDS 296 mg/dl

Amalia

Selasa, 19 Juli 2011 08.00-14.00 WIB

Memonitor tanda-tanda vital Melakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktorfaktor yang dapat menambah nyeri Mengajari tehnik nafas dalam mengurangi nyeri Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien Membantu pasien dalam relaksasi

Selasa, 19 Juli 2011 08.00-14.00 WIB

Memonitor pola tidur dan jam tidur pasien Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien Merapikan tempat tidur pasien Mengajarkan pasien untuk tidur pada waktu yang sama dan mengurangi tidur pada siang atau

A: Masalah PK hiperglikemi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S: Amalia Pasien mengatakan badannya masih merasa nyeri dan pegelpegel O: Pasien melakukan tehnik nafas dalam Posisi semifowler Skala nyeri 4 TD 110/80 mmHg, Nadi: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37C A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan S: Amalia - Klien mengatakan ingin bisa tidur tapi dada masih terasa nyeri. - Klien mengatakan akan mencoba tehnik nafas dalam sebelum memulai tidur - Klien mengatakan merasa nyaman setelah tempat tidur dirapikan. O:

 Rabu, 20 Juli 2011 08.00-14.00 WIB 1

Selasa, 19 Juli 2011 08.00-14.00 WIB

sore hari. Memberi lingkungan yang tenang Menghindari suara keras Membantu dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kurang tidur Memotivasi klien untuk istirahat Memberikan injeksi insulin 8 Unit Memantau hidrasi, turgor kulit, kelembaban kulit, haluaran urine, BJ dan masukan cairan Memantau KGD, kadar K, Na, dan fosfat serum Memantau status neurologis Memantau adanya polo uri, poli dipsi, poli pagi Memonitor tanda-tanda vital Mengoservasi adanya nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri Mengevaluasi tehnik nafas dalam Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien Membantu pasien relaksasi

- Klien mencoba tehnik nafas dalam - Klien tampak tenang setelah tempat tidurnya dirapikan. A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P: Lanjutkan intervensi S: Amalia O: Kesadaran pasien compos mentis GCS E4M6V5 Pasien terpasang infus martos 10% 20 tpm GDS 280 mg/dl A: Masalah PK hiperglikemi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S: Amalia Pasien mengatakan badannya masih merasa nyeri dan pegelpegel O: Posisi semifowler dan posisi yang nyaman Skala nyeri 2 TD 120/80 mmHg, Nadi: 82 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,3C A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan S: Amalia - Klien mengatakan merasa nyaman setelah

Rabu, 20 Juli 2011

Memonitor pola tidur dan jam tidur pasien

08.00-14.00 WIB

Rabu, 20 Juli 2011 08.00-14.00 WIB 3

Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien Merapikan tempat tidur pasien Mengajarkan pasien untuk tidur pada waktu yang sama dan mengurangi tidur pada siang atau sore hari. Memberi lingkungan yang tenang Menghindari suara keras Membantu dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kurang tidur Memberikan injeksi insulin 8 Unit Memantau hidrasi, turgor kulit, kelembaban kulit, haluaran urine, BJ dan masukan cairan Memantau status neurologis Memantau adanya polo uri, poli dipsi, poli pagi

semalam tidur cukup - Klien mengatakan akan mencoba tehnik nafas dalam sebelum memulai tidur O: - Klien mencoba tehnik nafas dalam - Klien tampak tenang setelah tempat tidurnya dirapikan. A: Masalah gangguan pola tidur teratasi P: Pertahankan intervensi S: O: Kesadaran pasien compos mentis GCS E4M6V5 Pasien terpasang infus martos 10% 20 tpm GDS 276 mg/dl Amalia

A: Masalah PK hiperglikemi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

EVALUASI TGL/JAM Rabu, 20 Juli 2011 14.00 WIB NO DP 1 EVALUASI S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah relaksasi napas dalam O: Keadaan umum sedang Kesadaran compos mentis Pasien melakukan tehnik nafas dalam Skala nyeri 2 TD 110/80 mmHg, Nadi: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37C A: indikator saat ini awal tujuan PARAF

1 2

Rabu, 20 Juli 2011 14.00 WIB

3 4 5 Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah Posisi tubuh melindungi Kegelisahan atau ketegangan otot Perubahan dalam kecepatan pernapasan denyut jantung atau tekanan darah

P : Lanjutkan intervensi S: Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur karena dadanya terasa nyeri, kadang-kadang terasa kesemutan dan pegal Klien mengatakan semalam tidur 3 jam Klien mengatakan mata terasa pedih karena semalam kurang tidur. O: Klien tampak gelisah Wajah tampak pucat Klien tampak menguap A:

Rabu, 20 Juli 2011 14.00 WIB P: Lanjutkan intervensi S:

3 Amalia

O: Kes adar an pasi en com pos men tis GC S E4M 6V5 Pasi Amalia en terp asan g infu s RL 30 tpm GD S 276 mg/ dl

indikator saat ini awal tujuan

1 2 3 4 5 Jumlah jam tidur tidak terganggu Tidak ada masalah pada pola kualitas dalam istirahat Perasaan segar setelah tidur Terjaga dengan waktu yang sesuai

A: Masalah PK

hiperglikem i belum teratasi P: Amalia Intervensi dilanjutkan