CASO CLINICO PRIMERA SEMANA

DOCENTE: Dr. Roger Len Juregui ALUMNOS: Eustaquio Beltrn Karla Patricia Solrzano Chiln Erlin MDULO: Enfermedades Renales y Digestivas

04/04/12

DATOS DE FILIACIN: Nombre y Apellido: Lugar de nacimiento: Trujillo Edad: 64 aos Sexo: varn Raza: Mestizo Domicilio actual: Jirn Hermanos Pinzn #348 (Buenos Aires) Telfono : 286742 Estado civil: Grado de instruccin : secundaria completa Ocupacin: comerciante Grupo sanguneo : A positivo

MOLESTIA PRINCIPAL: El paciente refiere que acude al hospital por presentar entumecimiento en manos, espasmos musculares en miembros inferiores, disminucin del volumen de orina con presencia de espuma y cansancio.

ENFERMEDAD ACTUAL : a) Paciente con DX de Hipertensin arterial esencial y Diabetes Mellitus tipo2 desde hace 15 aos toma irregularmente Telmisartn de 40mg una vez al da y se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml una vez al da ) b) Hace 6 das el paciente presenta entumecimiento en manos, espasmos musculares en miembros inferiores, astenia y oliguria de inicio brusco y curso progresivo. c) Entumecimiento en manos con intensidad del 1 al 10 e( 7)constante que se intensifican por las maanas, espasmos musculares en miembros inferiores con intensidad del 1 al 10 ( 8) de que se intensifica cuando permanece sentado por mucho tiempo en un lugar .

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 FUNCIONES BIOLGICAS : Sueo : normal (9 horas ) Sed: disminuida Deposiciones:2veces al da Orina: concentrada (6 veces al da ) con disminucin de la cantidad Apetito: disminuido Prdida de peso :9kg

ANTECEDENTES PERSONALES : GENERALES : Alimentacin: consume frutas, verduras carnes rojas, pescado, etc. No realiza ejercicios ni practica algn deporte. PATOLGICOS : DX de HTA esencial y diabetes Mellitus tipo 2 hace 15 aos Refiere que no es alrgico a ningn medicamento Actualmente consume Acido Flico 400mcd/da y Telmisartn de 40mg una vez al da y se inyecta insulina (Glargina 100UI/ml una vez al da)

ANTECEDENTES FAMILIARES :

Madre: DX de diabetes Mellitus tipo 2 Padre : DX de HTA

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CONSTITUCIONAL PIEL CARDIOVASCULAR

Astenia, perdida de peso Fistula en el brazo izquierdo y palidez Hipertensin Arterial, espasmos musculares en miembros inferiores

GENITO-URINARIO OJOS

oliguria Visin borrosa uso de anteojos

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES :

Pulso: 68 FR : 17 rpm FC: 67 lpm PA: 130/80 mmHg

SOMATOMETRA:

Peso actual: 63kg Talla:1.63 cm IMC : 24kg/cm2

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 APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Representa su edad Actitud : sentado Movimientos coordinados Estado nutricional : prdida de peso

PIEL : Color: palidez Textura: rugosa Tugor y elasticidad: disminuido Temperatura : disminuida Fstula en el brazo izquierdo

EXPLORACIN REGIONAL Conjuntivas :plidas, esclera normal de color blanco Dientes : presencia de caries Labios: secos Forma: largo Posicin: central No se observa tumoracin o deformacin CUELLO A la palpacin no hay dolor y no hay presencia de ganglios inflamados

CABEZA

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EXPLORACIN REGIONAL

APARATO CARDIOVASCULAR

A la inspeccin y palpacin: latido de la punta no visible ni palpable, no se observa deformidades torcicas. F.C 76 lpm pulsos presentes y sincrnicos. no hay presencia de varices

A la percusin: sonido mate a nivel de 5 y 6 espacio intercostal A la auscultacin :primer ruido timbre suave (se ausculta en el pex) y el segundo ruido se escucha con mayor intensidad Inspeccin: forma del trax normal, apreciacin normal de la respiracin y ritmo normal y sin esfuerzo, no se observa tiraje. Piel : coloracin normal , presencia de nevus , no hay lesiones APARATO RESPIRATORIO A la palpacin :no hay presencia de dolor , frmito vocal a la percusin :sonoridad pulmonar normal A la auscultacin: buen pasaje de murmullo vesicular y ruidos sibilantes a la inspiracin en ambos campos pulmonares

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A la inspeccin :abdomen :plano ,movimientos respiratorios normales, no hay presencia de hernias y ni estras

SISTEMA GASTROINTESTINAL

A la auscultacin: ruidos hidroareos presentes, presencia de borborigmo prolongado y de tono bajo A la percusin: cuadrante superior derecha (matidez), cuadrante superior izquierdo (timpanismo) A la palpacin : pared abdominal depresible y no hay presencia de dolor

EXAMEN DE LABORATORIO: Glucosa: 119mg/dl rea:149 mg/24h (azoemia) Creatinina:55mg/24h ( creatinina aumentada) Colesterol:106 Triglicridos :102 cido rico: 7.4 (hiperuricemia) Hemograma: 8500 Neutrfilos : 68% Linfocitos : 27% Eosinfilos : 2% Monocitos: 3% Hematocrito : 21% Hb: 7 Protena en orina : 1903 (Hiperproteinuria) Depuracin de creatinina : 11.2 (disminuido)

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DATOS RELEVANTES

1. Varn de 64 aos 2. Dx de Diabetes Mellitus y HTA hace 15 aos 3. Entumecimiento de las manos (hace 6 das ) 4. Adormecimiento miembros inferiores( hace 6 das ) 5. Astenia(hace 6 das ) 6. Orina concentrada (hace 6 das) 7. Oliguria (hace 6 das ) 8. Apetito disminuido 9. Disminucin de peso : 9kg 10. IMC. 24kg/cm2 11. Antecedentes familiares : Madre con DX de Diabetes Mellitus y Padre con DX de HTA 12. Fstula en el brazo izquierdo 13. Ruidos sibilantes a la auscultacin en ambos campos pulmonares 14. Hiperazoemia (rea 149mg/24h) 15. Hiperuricemia : (ac rico de7.4) 16. Hiperproteinuria ( protena en orina 1903) 17. Anemia(HB: 7) 18. Disminucin de la depuracin de creatinina

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PROBLEMAS DE SALUD

DIABETES MELLITUS TIPO 2

2 Y 11

HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL

1, 2 Y 11

ANEMIA MODERADA (SEGN SU GRADO DE INTENSIDAD)

5 Y 17

NEFOPATA DIABTICA

1, 2 Y 11

SINDROME DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

1 , 2 , 3 ,4 , 6 , 7 ,8, 9 , 14.25,16Y 18

HIPTESIS DX

DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICADO CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

SINDROME URMICO ASOCIADO A LA ANEMIA

SINDROME NEFRTICO

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1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICADO CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

La Diabetes Mellitus es la causa ms frecuente de IRC en los pases desarrollados, se produce afectacin renal a partir de los 10 aos de evolucin de la diabetes, aunque se manifiesta clnicamente a los 20 aos. Aparece microalbuminuria, que evoluciona hacia una proteinuria, con descenso progresivo de la funcin renal. Influye en la evolucin el control de la diabetes y la aparicin de patologa acompaantes como la hipertensin arterial.

2. SINDROME URMICO ASOCIADO A LA ANEMIA

La mayora de las personas que tienen insuficiencia renal desarrollarn anemia La anemia puede ocurrir en las etapas tempranas de la enfermedad renal o en el estadio 3 o 4 del IRC (insuficiencia renal crnico) ,empeora a medida que los riones pierden a capacidad de funcionar bien y producir EPO (eritropoyetina ).

3. SNDROME NEFRTICO
es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos renales que conlleva a la presencia de niveles altos de protena en la orina (proteinuria), niveles bajos de protena en la sangre(hipoproteinemia ), y en algunos casos, edema y colesterol alto (hiperlipidemia)

CRITERIOS PARA EL DX
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Proteinuria leve Astenia Anemia HTA Diabetes Mellitus Espasmos musculares Edema Inapetencia Perdida de peso SINDROME NEFRTICO

Proteinuria moderada mayor de 3,5mg/dl por 1.73mm2 Edema Lipiduria Hiperlipidemia Hipoalbuminemia menor de 3mg/dl

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PLAN DE MANEJO
DX se debe realizar : su MAPA (monitoreo ambulatorio de la presin arterial ) Criterio de normalidad: < 135-85 mmHg durante 24 h y < 120-75 mmHg en la noche) Electrocardiograma Rx de trax Examen de orina Electrolitos en sangre: sodio y potasio Perfil lipdico

HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL

Tto: consumo de Telmisartn de 40 mg una vez al da

no farmacolgico: Reduccin de peso Evitar la ingesta excesiva de alcohol Evitar la ingesta excesiva de sal Realizar actividad fsica Cambios en la alimentacin Control del estrs.

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exmenes de laboratorio: nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dl en dos oportunidades. prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl luego de 2 horas. Perfil lipdico Examen de orina completa tto: inyectarse insulina (Glargina 100ui/ml una vez al da )

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Modificar los malos hbitos de alimentacin Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado Realizar actividad fsica Reduccin de peso

exmenes de laboratorio: hemograma hematocrito hemoglobina capacidad de fijacin al hierro (cfh) ferritina srica rencuentro de eritrocitos en lmina

ANEMIA MODERADA

tto: Epoetina 50ul/kg/sem

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tto no farmacolgico: seguir una dieta rica en vegetales verdes y sus zumos. comer alimentos ricos en hierro como las judas, melaza de caa, orejones de albaricoque, pasas, almendras y marisco. la vitamina c potencia la absorcin del hierro. evitar el t pues contiene taninos que pueden reducir la absorcin de hierro hasta un 50 % si se toma en las comidas. tomar la vitamina b12 siempre junto con cido flico. el cido flico se encuentra en judas de careta, germen de trigo, carne magra, salvado, esprragos, lentejas, nueces, espinacas y berza.

ANEMIA MODERADA

exmenes de laboratorio: Uroanlisis Rx Examen de orina completo Perfil lipdico tto:

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

dilisis Hemodilisis tto no farmacolgico

dejar de fumar reduccin de peso mantener un peso saludable (imc: 18.524.9 kg/m2) circunferencia de cintura: 102 cm; 88 cm. aconsejar 30-60 minutos de ejercicio moderado, 4-7 das/semana dieta hipoproteica 0.801.0 g/kg/da en dietas con >70 g/kg/da: controlar los marcadores clnicos y bioqumicos de las deficiencias nutricionales.

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ingesta de sal para prevenir la hipertensin: < 100 mol/da hipertensos: 65-100 mmol/da ingesta de alcohol para reducir la presin arterial, se recomienda la restriccin alcohlica para normotensos e hipertensos: adultos sanos 2 bebidas /da o. 14 bebidas por semana.; 9 bebidas por semana.

EVOLUCIN

13/04/12

S (APRECIACIN SUBJETIVA)
Refiere : ya no presentar entumecimiento en manos ni espasmos musculares en miembros inferiores ya no se siente cansado ha aumentado el apetito

O (APRECIACIN OBJETIVA) control de su PA: 130/80 mmHg IMC : 24kg/cm2 (normal) Despus del tto farmacolgico para su Anemia refiere que sus anlisis de hematocrito y hemoglobina ha aumentado Despus de la tercera dilisis que se realiz ha disminuido las concentraciones de rea, creatinina , cido rico y protenas en orina

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A: ( ANLISIS EXMENES AUXILIARES )

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