Nama Perusahaan : Nama User NPWP : Nomor PKP *) Alamat : Kota : Propinsi : Kode Pos Telepon : Fax Mobile Phone Email Website Kantor Cabang (ya/tidak) Certificate *) Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan: Alamat Telelpon Fax Email *) Tidak Wajib diisi
Page 1
Akta
Akta Akta Pendirian Nomor Akta Tanggal Notaris Akta Perubahan Terakhir Nomor Akta Tanggal Notaris
Page 2
Ijin Usaha
Jenis Ijin Usaha Nomor Surat TDP SIUP SIUJK ..... ..... ..... Instansi Pemberi Berlaku Sampai Kualifikasi Klasifikasi
Page 3
Pemilik
Pemilik Perusahaan No
Nama
Nomor KTP
Alamat
Page 4
Pengurus
Nomor KTP
Alamat
Jabatan
Page 5
Staf Ahli *) No Nama Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Warga Negara Pengalaman (tahun) Email Keahlian