Anda di halaman 1dari 6

Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan : Nama User NPWP : Nomor PKP *) Alamat : Kota : Propinsi : Kode Pos Telepon : Fax Mobile Phone Email Website Kantor Cabang (ya/tidak) Certificate *) Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan: Alamat Telelpon Fax Email *) Tidak Wajib diisi

Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang

Page 1

Akta

Akta Akta Pendirian Nomor Akta Tanggal Notaris Akta Perubahan Terakhir Nomor Akta Tanggal Notaris

Page 2

Ijin Usaha

Jenis Ijin Usaha Nomor Surat TDP SIUP SIUJK ..... ..... ..... Instansi Pemberi Berlaku Sampai Kualifikasi Klasifikasi

Page 3

Pemilik

Pemilik Perusahaan No

Nama

Nomor KTP

Alamat

Page 4

Pengurus

Pengurus Perusahaan No Nama

Nomor KTP

Alamat

Jabatan

Page 5

Staf Ahli *) No Nama Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Warga Negara Pengalaman (tahun) Email Keahlian

*) Tidak Wajib diisi