FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEBUTUHAN DASAR / MEDICAL SURGICAL

I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata Nama : L. Sri Hastuti Usia : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jomboran , klaten tengah Suku / bangsa : Jawa , Indonesia Status pernikahan : Menikah Agama : Katolik Pekerjaan : Ibu rumah tangga Diagnosa medik : Jantung koroner No. Medikal record : Tanggal masuk : Tanggal pengkajian : 3 Mei 2012 Therapy medik : -

B.

Penanggung jawab Nama : Y. Siningukoro Usia : 59 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan klien : Suami

II.

KELUHAN UTAMA Klien mengeluhkan sakit dada sebelah kiri sampai tembus kebelakang , sesak nafas , pegel-pegel dan nyeri , kadang kaki sebelah kanan kejang , dan pasien mengatakan sering berkeringat dingin .

III.

RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan timbulnya penyakit jantung koroner yang dideritanya berawal pada tahun 2003 . Ketika saat itu dia berprofesi sebagai penjahit yang memiliki banyak orderan hingga memaksanya untuk bekerja paruh waktu . Juga beliau memiliki 4 orang anak dimana salah satu anaknya pergi ke malaysia dengan tiba-tiba sehingga membuatnya selallu memikirkan anaknya . Lalu tiba-tiba sang ibu pun merasa sesak nafas hingga akhirnya di periksakan ke dokter dan didapat kan hasil tensi 200/120 dan dokter mengatakan bahwa ibu mengalami pembengkakan jantung . Sekarang pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sudah mulai membaik dan pasien sudah dapat bekerja seperti biasa.Pasien juga mengatakan jika pasien merasa sakitnya sudah kambuh lagi pasien biasanya Pergi ke dokter , istirahat yang cukup juga menghindari berada di air terlalu lama . B. Riwayat kesehatan lalu Pasien mengatakan ketika masih muda pasien pernah mengalami sakit maag , juga plek pada paru-paru . Dan ketika sudah beranjak tua pasien menderita penyakit jantung koroner juga kadar gula yang meningkat . Pasien juga mengatakan bahwa dirinya tidak pernah melakukan operasi apapun juga tidak pernah menjalani rawat inap di rumah sakit hanya saja pasien melakukan rawat jalan .Pasien merasa gatalgatal dan bentol-bentol jika pasien merasa dingin juga panas . Dan bila merasa gatalgatal pasien hanya membiarkannya saja tanpa berobat kemana-mana dan tanpa mengkonsumsi obat apapun . C. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan bahwa orangtua beliau ( ibu ) memiliki penyakit gula dan jantung . Dan anak beliau pernah mengalami ambeien dan bronkitis . Sedangkan suami klien hanya mengalami sakit biasa sepeti demam , influensa , diare , batuk , migren .

IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien pada kehidupan sosialnya berinteraksi sangat baik dengan keluarga juga tetangganya . Pasien juga sangat senang terhadap kehadiran anak kecil atau orangorang terdekat disekitarnya . Tanggapan klien tentang penyakitnya adalah pasien menyadari tentang pola hidup dan pola makan yang salah yang telah dilakukannya . pasien juga menganggap bahwa penyakit yang dideritanya saat in merupakan ujian dan teguran padanya agar ia dapat hidup lebih hati-hati dan lebih bersabar lagi . Jarak antara rumah klien dengan pusat kesehatan lumayan dekat ( puskesmas juga rumah sakit ). Pasien juga tidak mengalami keluhan apapun tentang biaya atau tidak merasa terbebani akan biaya pengobatannya karena beliau menggunakan jamkesmas .

V.

RIWAYAT SPIRITUAL Pasien mengatakan bahwa dirinya bersama keluarga nya selalu taat menjalankan ibadahnya ke gereja setiap hari minggu dan selalu mengikuti acara keagamaan yang diadakan di gerejanya tersebut . Dan selalu menjalankannya dengan bersama-sama . Setiap ada masalah klien juga keluarganya selalu bermusyawarah bersama termasuk dalam proses penyembuhan penyakit yang sedang dideritanya saat ini .

VI.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum klien Klien berpenampilan layaknya seorang ibu yang berusia 55 tahun . Ekspresi yang ditunjukan oleh pasien biasa-biasa ajah namun wajah pasien terlihat pucat . Pasien juga terlihat bersih baik dari segi penampilannya maupun segi lingkungan tempat tinggalnya . tinggi badan pasien 150 cm , dengan berat badan 71 kg dan gaya berjalan pasien terlihat sedikit lambat . Tanda tanda vital Dari pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat didapat hasil : Suhu : 35,5 0C Nadi : 88/Menit ( lemah teratur ) Pernafasan : 26/Menit ( dangkal cepat ) Tekanan darah : 180/120 mmHg

B.

C.

Sistem pernafasan Didapat hasil bahwa deformitas ( - ) , sekret ( - ) , deviasi sputum nasal ( - ) ,

pernafasan cuping hidung ( - ) , tidak ada pembesaran kelenjar , terlihat letak trakhea berada di tengah , bentuk dada normal , retraksi ( - ) , bunyi nafas vasikuler , rhonki basah halus basal paru ( +/+ ) , wheezing ( -/- )

D.

Sistem kardiovaskuler Terlihat konjungtiva anemis ( +/+ ) , bibir pucat ( +/+ )

E.

Sistem pencernaan Terlihat sklera ikterus ( -/- ) , lidah basah , tidak hipermis , stomatitis ( - ) , caries

dentis ( - ) , gaster melakukan gerakan peristaltik .

F.

Sistem indera Mata Konjungtiva anemis ( +/+ ) , sklera ikterik ( +/+ ) , pupil isokor , reflek pupil

langsung (+/+ ) , refleks pupil tidak langsung ( +/+ ) , lapang pandang +1,5 mungkin sekarang lebih . Hidung Penciuman klien normal ,tidak ada sekret yang menghalangi . Telinga Didapat hasil serumen ( - ) , deformitas ( - ) , fungsi pendengaran masih normal meski kadang sedikit kurang .

G.

Sistem saraf Dari hasil pemeriksaan dan pengkajian didapat bahwa daya ingat klien mulai

menurun , bahasa yang di ungkapkan pasien baik dan lugas , pasien berbicara dengan sangat ekspresive . tonus kekuatan otot juga lumayan baik , koordinasi dan keseinbangan tubuh pasien juga baik , ektremitas atas baik , ekstremitas bawah kadang kaki kanan merasa kkurang baik .

H.

Sistem muskuloskeletal Dari hasil pemeriksaan dan pengkajian pada pasien didapat hasil bahwa kepala

pasien berbentuk oval , pasien sedikit bungkuk , bahu pasien sedikit menurun , tangan pasien normal .

I.

Sistem integumen Didapat hasil bahwa rambut pasien berwarna hitam kecoklatan , bertekstur lembut , distribusinya merata , kebersihannya terjaga , kelembapan nya terjaga , warna kulitnya sawo matang , terjadi penurunan turgor , kulit sering basah karena sering berkeringat dingin, kuku agak pucat juga terlihat bersih .

J.

Sistem endokrin Kelenjar tiroid dengan percepatan tumbuh lambat , ekskresi urine selalu

berlebihan ,dan selalu keluar keringat secara berlebihan .

K.

Sistem perkemihan

L.

Sistem reproduksi Pasien mengatakan haid pertamanya pada saat pasien berumur 15 tahun ,dengan

siklus haid teratur yaitu 1 bulan 1 kali , tetapi setelah 5 tahun yang lalu pasien mengatakan sudah tidak mendapatkan haid lagi ( menopause )

M.

Sistem immun Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gatal-gatal dan bentol jika cuaca terlalu

panas dan dingin . dan pasien juga mengatakan bahwa dirinya tidak pernah melakukan transfusi darah .