DEFINISI Penyakit infeksi disebabkan oleh virus dengue ditandai dengan demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok dan kematian. B. ETIOLOGI Virus dengue terdiri dari 4 serotype yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Semua serotype dapat ditemukan di Indonesia, tetapi serotype yang terbanyak di Indonesia adalah serotype DEN-3 dan berhubungan dengan manifestasi yang berat. C. EPIDEMIOLOGI Demam berdarah dengue bukan penyakit baru di Indonesia. Tahun 1969 kasus pettama BBD dilaporkan di Jakarta, namun demikian wabah DBD bukan dimulai di Indonesia melinkan di Yunania, Amerika Serikat, Australia dan Jepang yang terjadi pada sekitar tahun 1920. D. GEJALA KLINIS DAN LABORATURIUM Kriteria klinis Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan(min.tourniquet positif) Pembesaran hati Gangguan sirkulasi/syok Kriteria laboratorium Trombosit < 100.000
Hemokonsentrasi (kenaikan HT >20%) atau bukti kebocoran plasma lain<
seperti asites, pleural efusi, penurunan serum protein/albumin/kolesterol) Definisi kasus Dua kriteria klinis dan 2 kriteria lab: Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test) Trombosit < 100.000
Hemokonsentrasi b. Perjalanan penyakit terdiri dari 3 fase fase demam : demam tinggi mendadak 2-7 hari disertai flushing, nyeri otot sendi dan sakit kepala fase kritis : biasanya demam turun pada hari ke 4-5 (range 3-7 hari ), selama 28-48 jam face penyembuhan : terjadi reabsorpsi cairan yang keluar dari ekstravaskuler, setelah vase keritis (48-27 jam), ditandai dengan perbaikan klinis, nafsu makan membaik, keluhan nyeri perut berkurang, timbul rush, bila padafase shock mendapat terapi cairan berlebih dapat terjadi edema paru. c. Derajat DBD
B. PATOFISIOLOGI
C. DIAGNOSIS a. Langkah Diagnosis d. Pemeriksaan klinis : demam, manifestasi perdarahan, tanda efusi, hepatomegali, tanda kegagalan sirkulasi e. Pemeriksaan laboraturium : uji tourniquet, Ht dan hitung Tr secara berkala serta pemeriksaan serologi, pemeriksaan LBP, albumin darah, CT, BT, PT, PTT, gambaran darah tepi pada kecurigaan DIC f. Pemeriksaan penunjang : foto thorax pada dipsneu untuk menelusuri penyebab lain disamping efusi pleura, USG bila ada, dapat di pakai untuk memeriksa efusi pleura minimal. Kriteria diagnosis WHO Diagnosis klinik penyakit DBD dapat ditegakkan apabila ditemukan dua atau tiga gejala klinik yang disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi. 1. Demam tinggi mendadak (38,2-40 C) dan terus-menerus selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. Demam pada penderita DBD disertai batuk, faringitis, nyeri kepala, anoreksia, nausea, vomitus, nyeri abdomen, selama 2-4 hari, juga mialgia (jarang), atralgia, nyeri tulang dan lekopenia. 2. Manifestasi perdarahan, biasanya pada hari kedua demam, termasuk setidak-tidaknya uji bendung (uji Rumple Leede/ Tourniquette) positif dan salah satu bentuk lain perdarahan antara lain purpura, ekimosis, hematoma, epistaksis, pendarahan gusi dan konjuntiva, perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, atau hematochezia), mikroskopik hematuria atau menorrhagia. 3. Hepatomegali, mulai dapat terdeteksi pada permulaan demam. 4. Trombositopenia (100.000/mm_ atau kurang) biasanya ditemukan pada hari ke dua/tiga, terendah pada hari ke 4-6, sampai hari ke tujuh/sepuluh sakit. 5. Tanda perembesan plasma yaitu: a. Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari - peningkatan kadar hematokrit setinggi kadar hematokrit pada masa pemulihan. - peningkatan kadar hematokrit sesuai usia dan jenis kelamin > 20% dibandingkan dengan kadar rujukan atau lebih baik lagi dengan data awal pasien. - penurunan kadar hematokrit 20% setelah mendapat penggantian cairan. b. hipoalbuminemia. c. efusi pleura, asites atau proteinuria. 6. Renjatan, biasanya mulai pada hari ketiga sejak sakit. Ini merupakan manifestasi kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan nadi lemah, cepat, kecil sampai tidak teraba, tekanan nadi (beda tekanan sistolik dan diastolik) menurun (20 mmHg atau kurang), hipotensi (sesuai umur), disertai kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral (ujung hidung, jari tangan dan kaki), penderita tampak gelisah dan timbul sianosis sirkumoral.
Dengan patokan ini 87% penderita yang tersangka penyakit DBD diagnosisnya tepat setelah konfirmasi serologis. D. PENATALAKSANAAN Sesuai dengan bagan penatalaksanaan (bagan 1,2,3,4)
*Kegawatan (+): Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah Berak hitam RAWAT JALAN *Uji tourniquet (-) *Trombosit < 100.000/mm3
Demam tinggi mendadak terus menerus< 7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah dan lesu
Ada kedaruratan Tanda syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah Berak hitam Uji tourniqet (+)
Rawat Inap
Rawat Jalan
Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun periksa Hb, Ht, trombosit tiap hari
Perhatian untuk orang tua Pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, Lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berak hitam, kencing kurang, Lab : Hb, Ht naik dan trombosit turun
Gejala klinis Demam 2-7 hari Uji tourniquet positif atau Perdarahan spontan
Pasienn masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari Atau 1 sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air putih, teh manis, Sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu > 38,5 beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif
Pasang infus NaCl 0,9 % dekstrosa 5 % (1:3), tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
Monitor gejala klinis dan Laboratorium perhatikan tanda syok Palapasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Ht naik dan atau trombosit turun
Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam Infus ganti ringer laktat (RL) (tetesan disesuaikan, lihat bagan 3) Perbaikan klinis dan laboratorium
Bagan 2. Tatalaksanan Kasus DBD derajat I dan Derajat II tanpa Peningkatan Hematokrit atau Ht < 45 DBD DERAJAT II DENGAN PENINGKATAN HT > 20 % ATAU HT > 45 Cairan awal
RL/RA/NaCl 0,9 % atau RLD 5/NaCl 0,9 % + D5 6-7 ml/kgBB/jam Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam Perbaikan Tidak ada perbaikan
Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (2ml/kgBB) Ht turun (2 kali pemeriksaan)
Gelisah Distres pernapasan Frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi/naik Tek. Nadi <20 mmHg Diuresis kurang/tidak ada
Tetesan dikurangi
Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam Perbaikkan tetesan dinaikkan bertahap Evaluasi 12-24 jam
5 ml/kgBB/jam
Ht turun
IVFD stop pada 24-48 jam bila tanda vital/ Ht stabil, Diuresis cukup segar Koloid 20-30 ml/ kg BB transfusi darah 10 ml/kgBB
Perbaikan
Bagan 3. Tatalaksanan kasus DBD derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi > 20 % atau Ht 45
DBD Derajat IV
1. 2.
Oksigenasi (berikan O2 2-4 lt/menit) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)
Ringer laktat/ Ringer asetat/ Nacl 0,9% 20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balans cairan selam pemberian cairan intravena Syok teratasi teratasi Syok tidak
Keadaaan membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi >20 mmHg Tidak sesak nafas/sianosis Ekstremitas hangat Diuresis cukup 2 ml/kgBB/jam
Keadaan memburuk Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi <20 mmHg Distres pernafasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstremitas dingin
1.
Lanjutkan
cairan
20 ml/kgBB/jam 10 ml/kgBB/jam 2. Tambahan koloid/plasma dekstran/FPP Evaluasi ketat 10-20 (max 30) ml/kgBB/jam
Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Pantau Hb, Ht, Trombosit Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam Syok belum teratasi Evaluasi 1 jam 3. Koreksi asidosis
Tetesan 3 ml/kgBB/jam
Syok teratasi
Ht turun
Ht tetap tinggi/naik
Transfusi darah
koloid 20 ml/kgBB
I. Tindak Lanjut Pengamatan rutin DSS : tensi/nadi diperiksa setiap 15-20 menit sampai keadaan stabil, Ht, trombosit setiap 3-6 jam sampai keadaan menetap.
Derajat I dan II : pemeriksaan Ht dan trombosit minimal 2 kali sehari. Pada semua DSS pada saat masuk rumah sakit harus diperiksa juga CT dan BT. Bila CT cenderung memanjang lakukan juga pemeriksaan gambaran darah tepi. Pemeriksaan khusus: EKG bila gagal jantung, foto thorax bila pleural efusi dan edema paru. USG bila curiga efusi pleura minimal. BT, CT, PT, PTT, dan gambaran darah tepi bila curiga DIC. Penderita yang berobat jalan diperiksa trombosit setiap hari. Penderita yang dirawat, tampung urine 24 jam, bila kurang dari 2 ml/kgBB/jam periksa ureum dan kretinin. Elektrolit darah astrup bila keadaan umum tidak membaik. Pelaporan pada dinas kesehatan Tk II setempat melalui kurir, telepon atau surat secara mingguan.
Indikasi pulang Keadaan umum baik dan masa krisis telah berlalu atau >7 hari sejak panas. Keadaan umum baik ditandai dengan : nafsu makan membaik, keadaan klinis penderita membaik, tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik, tidak dijumpai distress pernafasan minimal 3 hari setelah syok teratasi, hematokrit stabil, trombosit >50.000 mm3.
1. Bersihakan tempat penyimpanan air ( bak mandi, WC ). 2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air. 3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas (kaleng bekas, botol bekas ). 4. Tutuplah lubang-lubang, pagar pada pagar bambu dengan tanah. 5. Lipatlah pakaian atau kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap di situ. 6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin untuk membunuh jintik-jintik nyamuk ( ulangi hal ini setiap 2 sampai 3 bulan sekali.
E. KOMPLIKASI Perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru , DIC, efusi pleura
F. PROGNOSIS Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang
tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain.(2)
1. Keterlambatan diagnosis 2. Keterlambatan diagnosis shock 3. Keterlambatan penanganan shock 4. Shock yang tidak teratasi 5. Kelebihan cairan 6. Kebocoran yang hebat 7. Pendarahan masif 8. Kegagalan banyak organ 9. Ensefalopati 10. Sepsis 11. Kegawatan karena tindakan
1. Depkes RI Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue disarana pelayanan kesehatan oleh anonim. Departemen Kesehatan RI Jakarta. 2005 2. Dengue Hemorrhagic Fever in indonesia ; role of cytokine in plasma coagulation and fibrinolysis oleh Suharti C. Nejmegen University press. 2002 3.URL : http;//www.medicastore.com/dengue hemorrhagic 4. URL : http;//www.sumber-alkes.com/dengue hemorrhagic 5. URL : http;//www.indokado.com/dengue hemorrhagic 6. Aras O., shert A., Bach R.R., Slungard A., Hebbel R.P.,Escolar G., N.S 2004 7.Barero P.R. And Mistchenko A.S 2004 8. Darwis D. Kegawatan demam berdarah dengue pada anak. Sari Pediatri 2004 Jilma B. And key leakeage,