ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : ENCEPHALITIS di RUANG III RSUD DR.

PIRNGADI MEDAN

OLEH :
Ekstensi pagi : Tri Murti Faturrahma Aini Meylona V Zendrato Lidya Simanjuntak Fivit Kuswanti Ekstensi Sore Jessi Ayumi Melisa Elva Yunita Dwi Anditra Henny Ermayanti

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2012

Pendahuluan
Encephalitis merupakan penyakit langka yang terjadi sekitar 0,5 per 100.000 orang dan paling sering pada anak anak ataupun usia dewasa yang mengalami sistem kekebalan tubuh yang lemah. Kondisi parah atau sampai mengancam jiwa dari penyakit ini jarang terjadi. Namun, kasus encephalitis diyakini angkanya cukup tinggi. Tapi mungkin karena gejalanya ringan, banyak kasus yang tak diketahui kondisi dan penanganannya. Angka kematian untuk ensefalitis masih tinggi, berkisar antara 35-50%. Encephalitis adalah penyakit akibat infeksi virus yang menyebabkan peradangan otak.

Tinjauan Teoritis
Defenisi
Ensefalitis ialah reaksi keradangan yang mengenai jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme, penyebab yang terpenting dan tersering ialah virus (Soegijanto, 2002).

Tinjauan Teoritis
Etiologi
Klasifikasi ensefalitis didasarkan pada faktor penyebabnya, ensefalitis supuratif akut dengan bakteri penyebab ensefalitis adalah staphylococcus aureus, Streptococcus, E.coli, Mycobacterium, dan T.Pallidum. Sedangkan ensefalitis virus dengan virus penyebab adalah virus RNA (virus parotitis), virus morbili, virus rabies, virus rubella, virus dengue, virus poio, cockscakie A dan B, herpes zoster, herpes simpleks dan varicella (Muttaqin, 2009).

Tinjauan Teoritis
Patofisiologi
Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran napas, dan saluran cerna. Setelah masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan : Local : virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu Penyebaran hematogen primer : virus masuk ke dalam darah, kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem pernafasan.

Tinjauan Teoritis
Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Masa prodromal berlangsung 1-4 hari, ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ektremitas, dan pucat. Diikuti tanda ensefalitis yang tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejala tersebut berupa gelisah, iritabel, screaming attack, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, dan kejang. Kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia, dan paralisis saraf otak. Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila peradangan mencapai meningen.(Mansjoer, 2000).

Tinjauan Teoritis
Pemeriksaan Penunjang

Gambaran cairan cerebrospinal Gambaran EEG memperihatkan proses inflamasi difus (aktivitas lambat bilateral). biopsi otak

Tinjauan Teoritis
Komplikasi
Dapat terjadi : Edema otak SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic Hormone) Status konvulsi. Cerebral palsy. Epilepsy. Gangguan visus dan pendengaran Retardasi mental

Iritabel Gangguan motorik Epilepsi Emosi tidak stabil Sulit tidur Halusinasi Enuresis Anak menjadi perusak dan melakukan tindakan asocial lain (Mansjoer, 2000).

Teori Keperawatan

Pengkajian

Anamnesis

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kejang disertai penurunan tingkat kesadaran.

Riwayat penyakit saat ini

Faktor riwayat penyakit saat ini sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Riwayat penyakit dahulu Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang menjadi predisposisi keluhan sekarang

Pengkajian psiko-sosial dan spiritual Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien

Teori Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Gangguan perfusi jaringan serebri b/d peningkatan tekanan intrakranial Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi secret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik. Resiko tinggi cedera b/d dengan kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran. Nyeri b/d adanya iritasi lapisan otak. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif. Koping individu tidak efektif b/d prognosis penyakit, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan fungsi, ketidakberdayaan, dan merasa tidak ada harapan. Cemas b/d ancaman, kondisi sakit perubahan kesehatan (Muttaqin, 2008).

Gangguan perfusi jaringan serebri b/d peningkatan tekanan intrakranial

No Intervensi Rasionalisasi 1 Monitor klien dengan ketat terutama setelah Untuk mencegah nyeri kepala serta menyertai lumbal pungsi. Anjurkan klien berbaring perubahan tekanan intrakranial. minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi.

Monitor tanda-tanda peningkatan TIK selama Untuk mendeteksi tanda-tanda syok, yang

perjalanan
meningkat,

penyakit
kesadaran

(nadi

lambat,

TD harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi

napas awal.

menurun,

irregular, refleks pupil menurun, kelemahan).

Monitor TTV dan neurologis tiap 5-30 menit. Perubahan-perubahan ini menandakan ada Catat dan laporkan segera perubahan- perubahan TIK dan penting untuk intervensi

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
No 1 Intervensi Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otototot aksesori, warna dan kekentalan sputum Rasionalisasi Memantau dan mengatasi komplikasi potensial. Pengkajian fungsi pernafasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya kelemahan atau paralisis pada otot-otot interkostal dan diafragma berkembang cepat

Atur posisi semifowler

fowler

dan Peninggian kepala tempat tidur memudahkan pernapasan. Meningkatkan ekspansi dada dan meningkatkan batuk lebih efektif Klien berada pada resiko tinggi bila tidak dapat batuk dengan efektif untuk membersihkan jalan nafas dan mengalami kesulitan dalam menelan, sehingga menyebabkan aspirasi saliva dan mencetuskan gagal nafas akut

Anjurkan cara batuk efektif

Lakukan

fisioterapi

dada, Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif

Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik
No 1 Intervensi Rasionalisasi Observasi tekstur dan turgor Mengetahui status nutrisi klien kulit Lakukan oral hygiene Observasi keluaran asupan Kebersihan mulut merangsang nafsu makan dan Mengetahui keseimbangan nutrisi klien

2 3

Observasi posisi kebersihan sonde

dan Untuk menghindari risiko infeksi/iritasi

Tentukan kemampuan klien Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada dalam mengunyah, menelan, klien dan refleks batuk

Kaji kemampuan klien dalam Dengan mengkaji faktor-faktor tersebut dapat menentukan menelan, batuk dan adanya kemampuan menelan klien dan mencegah iritasi aspirasi secret

Tinjauan Kasus
Identitas data
Nama Tempat/Tanggal Lahir Nama ayah/ibu Pekerjaan ayah Pekerjaan ibu Alamat Suku Agama Pendidikan Tanggal masuk Tanggal pengkajian : An.A : Medan/16 Desember 2002 : Tn. I : Wiraswasta : Ibu rumah tangga : Jalan Trikora No.6 Medan, kec Medan Denai : Batak toba : Kristen Protestan : SD : 4 Maret 2012 : 6 Maret 2012

Tinjauan Kasus
Keluhan Utama Pasien tiba di Ruangan dengan keadaan penurunan kesadaran setelah mengalami kejang selama 2 jam yang lalu, kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki serta demam sejak 3 hari yang lalu (tanggal 1 maret 2012).

Tinjauan Kasus
Riwayat Masa Lalu Ny R mengatakan bahwa An. A pernah mengalami kejang umur 6 bulan, pernah dirawat di rumah sakit Elisabeth, menggunakan obat paracetamol, antibiotik dan anti kejang dan An. A tidak pernah mendapatkan imunisasi.

Tinjauan Kasus
Riwayat kesehatan saat ini
Diagnosis medis Tindakan operasi Status cairan

Status nutrisi Obat-obatan g/6 Aktivitas

: Ensefalitis : Pasien tidak pernah dioperasi :Pasien mendapatkan cairan infuse dekstrose 5 % ,Nacl 0,45% 20 tetes/menit : Pasien mendapatkan nutrisi sebanyak 200 cc/3 jam via NGT dengan 1760 kkal ditambah dengan 66 gr protein : Injeksi vicillin Sx 1 gr/6 jam, Injeksi chlorampenicol 500 jam, Injeksi dexamethason 3,5mg/8 jam, Phenobarbital 2x85 mg, Paracetamol 3x 400 mg : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas baik aktif maupun pasif karena pasien mengalami penurunan kesadaran Alkali phosphate = 334 u/i Ureum = 14 mg/dl Creatine = 0,73 mg/dl Uric acid = 10,5 mg/dl Natrium = 147 mg/dl Kalium = 3,9 mmol/dl Chloride = 111 mmol/dl

Hasil LAB : Hb = 14,8 103/ mm3 Leukosit = 25,600 103/ mm3 Ht = 43% Trombosit direk = 317,000 103/ mm3 Bilirubin Total = 0,21 mg/dl Direct = 0,07 mg/dl SGOT = 30 u/i SGPT = 18 u/i

Tinjauan Kasus

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS E2V2M2 dan demam. TB/BB : 33kg

Lingkar kepala : Kepala : Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada massa dan bekas cedera di daerah kepala. Kulit kepala kering dan terlihat kotor, rambut kering

Mata : Pupil isokor simetris ka/ki, mata RC (+/+), konjungtiva tidak pucat Leher : Vena jugularis tidak teraba. Tidak ada pembesaran KGB, arteri karotis teraba Telinga : Letak kedua telinga simetris dan tidak terlihat adanya bekas luka namun kelihatan kotor Hidung : Letak hidung simetris, septum pada garis tengah, tidak ada benjolan/massa, NGT terpasang

Tinjauan Kasus

Pemeriksaan Fisik

Mulut : mukosa bibir kering Dada : Bentuk dada simetris ka/ki, puting susu ada dan simetris

Punggung : Tidak ditemukan adanya kelainan pada punggung, kanan dan kiri simetris Genitalia : Bentuk genitalia normal, tidak ada pembesaran dan kelainan bentuk, terpasang kateter

Paru-paru : Kanan dan kiri simetris, Ekstremitas atas : kaku akibat kejang, retraksi (+/+), resonansi, tidak ada gerakan terbatas dan ROM lemah dengan massa/kelainan, dengan bantuan O2 kekuatan otot 1 dan terpasang infus di dengan volume 2 L/ menit, sebelah kiri pernapasan tidak dibantu dengan Ekstremitas bawah : kaku akibat kejang, otot-otot pernapasan yang lain, bunyi gerakan terbatas lemah, ROM lemah napas vesikuler, RR : 46x/I dengan kekuatan otot 1 babynsky ada, tendon patella tidak ada, tendon achiles Jantung : HR 108x/menit tidak ada, trisep tidak ada. Perut : Soepel, abdomen simetris, Tanda vital :RR : 46 x/mnt tidak ada pembesaran abdomen (regular/ireguler);HR : 108 x/mnt (regular/ireguler);TD: 110 /60 peristaltik (+), tidak ada asites mmHg;Temp : 38,5 oc

Tinjauan Kasus

Analisa Data
No Data 1 Data subjektif : Ny.N mengatakan anaknya sudah beberapa hari tidak sadarkan diri Data objektif : - Penurunan kesadaran nilai GCS E2V2M2 - babynsky (-), tendon trisep, patela, achiles (-) - suhu tubuh meningkat 38,5 - TD 110/70 - HR 78x/menit - RR 32x/menit, terpasang O2 dengan volume 2 L/menit Etiologi
Virus /bakteri Mengenai cns Ensefalitis Kejaringan SSP

Masalah Perfusi jaringan

Merusak SSP
Peningkatan tekanan intrakranial Perfusi jaringan

Tinjauan Kasus

Analisa Data
No 2 Data Etiologi Masalah Data subjektif : Virus /bakteri Infeksi Ny.N mengatakan anaknya sudah demam Mengenai cns beberapa hari dan demamnya naik turun Data objektif : Ensefalitis - peningkatan suhu tubuh 38,5 0C - Mukosa bibir kering Kejaringan SSP - Muka memerah - TD 110/70 Merusak SSP - HR 78x/menit - RR 32x/menit. Menginfeksi SSP - Hb = 14,8 103/ mm3 - Leukosit = 25,600 103/mm3 - Ht = 43%

Tinjauan Kasus

Analisa Data
No 3 Data Data subyektif : Ny.R mengatakan An.A tidak dapat menggerakakan tubuhnya. Data Obyektif : kekuatan otot menurun dengan nilai 1, pada pemeriksaan kesadaran dengan GCS didapatkan nilai motorik =2 Etiologi Virus /bakteri Mengenai cns Ensefalitis Kejaringan SSP Merusak SSP Gangguan penglihatan, bicara, pendengaran, dan kelemahan gerak Gangguan mobilitas fisik Masalah Gangguan mobilitas fisik

Tinjauan Kasus

Analisa Data
No Data 4 Data subyektif : Ny N mengatakan takut jika anaknya kejang lagi Data objektif : Etiologi Faktor-faktor predisposisi Virus/bakteri masuk ke jaringan otak secara lokal, hematogen dan melalui saraf-saraf Peradangan pada otak Iritasi korteks serebral area fokal Kejang Masalah Resiko kejang berulang

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Infeksi b/d penurunan daya tahan terhadap infeksi Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif Resiko kejang berulang b/d peradangan pada otak

Rencana Keperawatan
No Diagnosa 1 intervensi Gangguan perfusi 1. Pasien bed rest total dengan jaringan posisi tidur terlentang tanpa berhubungan bantal dengan 2. Monitor tanda-tanda status peningkatan neurologis dengan GCS. tekanan Monitor tanda-tanda vital seperti intrakranial TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik 3. Monitor intake dan output 4. Pantau adanya kejang. 5. Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa intervensi Infeksi b/d 1. Pertahankan teknik aseptic dan 2 penurunan daya teknik cuci tangan yang tepat tahan terhadap bak petugas atau pengunjung. infeksi Pantau dan batasi pengunjung 2. Pantau suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi. Berikan kompres jika demam, dan gunakan pakaian yang tipis dan kering, serta sering beri minum. 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi.

Rencana Keperawatan
No 3 Diagnosa intervensi

Gangguan mobilitas 1. Review kemampuan fisik dan kerusakan yang

fisik dengan berhubungan terjadi

kerusakan 2. Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien dengan miring kanan atau miring kiri

neuromuskuler,

penurunan kekuatan 3. Pertahankan body aligment adekuat, berikan otot, penurunan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang

kesadaran,

kerusakan
persepsi/kognitif

4. Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan

masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering 5. Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali

Rencana Keperawatan
No Diagnosa 4 intervensi Resiko kejang 1. Review kemampuan fisik dan kerusakan berulang b/d yang terjadi peningkatan suhu 2. Berikan perubahan posisi yang teratur pada tubuh klien dengan miring kanan atau miring kiri 3. Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang 4. Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering 5. Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali