Anda di halaman 1dari 21

Modul Organ EMG Laporan kasus 4

wanita dengan keluhan sering merasa lelah

Kelompok 12
030.09.270 030.09.272 030.09. 273 030.09.274 030.09.275 030.09.276 030.09.277 030.09.280 030.09.281 030.09.282 030.09.284 Windy Ayu Safitri Yani Nur Indasari Yehezkiel Kurniawan Yenni Susanty Yohanes Satrya Wibawa Yolla Eva Meissa Yuanita Lavinia Yulius Nugroho Yusrina Affiatika Untari Yuti Purnamasari Zaddam Wahid

Jakarta, 26 maret 2012 Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta

BAB I PENDAHULUAN

Diskusi modul EMG kasus keempat ini dengan judul seorang wanita dengan keluhan sering merasa lelah. Diskusi sesi 1 dilaksanakan pada hari Selasa 20 maret 2012 pukul 08.00-08.30. dilanjutkan dengan sesi 2 yang dilaksanakan pada hari Kamis 22 maret 2012 pukul 13.00-14.30. Diskusi sesi 1 dipimpin oleh Zaddam Wahid dengan Yuti Purnamasari sebagai sekretaris dan jalannya sesi 2 dipimpin oleh Yulius Nugroho dengan Yolla Eva Meissa sebagai sekretaris. Kedua diskusi berjalan lancar dengan partisipasi seluruh anggota kelompok 12. Diskusi sesi pertama dan kedua dibimbing oleh dr.Dian selaku tutor. Pada kasus keempat ini, dibahas mengenai seorang wanita, berusia 56 tahun datang dengan keluhan merasa hampir pingsan sehari sebelumnya. Saat itu ia sedang bermain tenis, tiba-tiba pusing hingga muntah 1 kali. Dalam diskusi dibahas mengenai maslah yang timbul, anamnesis yang diperlukan, perlajanan penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, tata laksana hingga prognosis. Hal yang menonjol pada diskusi adalah saat penentuan patofisiologi, tatalaksana yang harus dilakukan, dan prognosis. Namun, dengan diskusi lebih lanjut masalah tersebut dapat diselesaikan satu per satu.

BAB 2 Laporan Kasus


ANAMNESIS 1. Identitas

Nama
Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status

: Ny. X
: 56 tahun : perempuan :::: merasa hampir pingsan 1 hari sebelumnya. : merasa cepat lelah, nyeri perut merata hilang timbul dan tidak nafsu makan sejak beberapa bulan terakhir.

2. Keluhan Utama 3. Keluhan Tambahan

4. Riwayat penyakit sekarang : 5. Riwayat penyakit dahulu 6. Riwayat kebiasaan 7. Riwayat keluarga 8. Riwayat pengobatan 9. Riwayat konsumsi obat
: kanker payudara 3 tahun lalu ::: telah di mastektomi dilanjutkan dengan radioterapi. : saat ini tidak menkonsumsi obat apapun

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran :-

Suhu

: 38 C febris

Tekanan darah : 89/62 mmHg Hipotensi Nadi : 102x/menit. Pada saat duduk tegak nadi 125x/menit

takikardi postural

Pernafasan

: 16 x/menit normal

2. Antropometri Berat badan turun 5-8 kg. 3. Status generalisata Kepala : Mata Leher :: Tinggi badan : Berat badan : -

Kelenjar Tiroid : KGB Thorax Paru :: :-

Payudara

: teraba tumor sebesar buah duku pada payudara yang

masih tinggal. Disertai pembesaran KGB ketiak. Jantung: Abdomen Inspeksi Palpasi : Hepar Lien Perkusi Auskultasi ::::: :-

Genitalia eksterna : Ekstremitas atas dan bawah : edema -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah

Kalium Natrium

Pada pasien 5,8 meq/L 121 meq/L

Normal 3,1-4,3 meq/L 135-145 meq/L

keterangan Meningkat Menurun

Gula darah Ureum Kreatinin

62 mg/dl 48 mg/dl 1.0 mg/dl

70-115 meq/L 8-26 mg/dl 0.5-1,3 mg/dl

Menurun Meningkat Normal

Pada krisis adrenal , dengan pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar glukosa darah yang rendah . biasanya kadar natrium plasma juga rendah tapi jarang dibawah 120mEq/L dan kadar kalium darah meningkat, tetapi jarang diatas 7 mEq/L. Penderita biasanya mengalami asidosis dengan kadar bikarbonat plasma antara15-20 mEq/L. Kadar ureum juga meningkat.

MASALAH DAFTAR MASALAH Krisis addison DASAR MASALAH Anamnesis mau pingsan secara tiba-tiba, ada gejala GI track, berat badan menurun, mudah lelah Pemeriksaan lab penurunan kadar Na, peningkatan kadar K

PATOFISIOLOGI MASALAH Metastase ca mamae Salah satu perbedaan sel kanker dengan sel-sel yang lainnya adalah sel kanker jauh kurang melekat satu sama lain dibandingkan sel normal. Oleh karena itu, sel kanker memiliki kecenderungan dapat mengembara ke seluruh jaringan, memasuki aliran darah maupun getah bening, terangkut ke seluruh tubuh, dan akhirnya membentuk nidus untuk sejumlah pertumbuhan kanker yang baru. Begitu pula halnya dengan sel-sel dari kanker payudara yang menyebar (atau bermetastasis) dari tempat asalnya melalui pembuluh limfe atau sirkulasi ke organ-organ lainnya. Dan menurut statistik, kelenjar adrenal adalah tempat keempat tersering dimana sel-sel kanker payudara bermetastasis. 1,2,3

Hormone mineralokortikoid berfungsi terutama di tubulus ginjal dimana hormone ini meningkatkan retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K+. Sementara hormone glukokortikoid berfungsi penting dalam metabolism karbohidrat, protein dan lemak serta membantu mengatasi

stress. Sedangkan, hormone DHEA (Dehidroepiandrosteron) berfungsi sebagai pertumbuhan rambut pubis, dan ketiak, perkembangan dan pemeliharaan di kelenjar gonad. Hampir pingsan (hipoglikemia), cepat lelah Salah satu fungsi hormone glukokortikoid (kortisol) ini adalah untuk merangsang glukoneogenesis. Glukoneogenesis adalah faktor penting untuk mengganti simpanan glikogen hati dan mempertahankan kadar glukosa darah yang normal. Akibat adanya penurunan fungsi dari kelenjar adrenal untuk menghasilkan hormone ini sehingga terjadi penurunan aktivitas glukoneogenesis. Sehingga pada pasien ini ditemukan keadaan hipoglikemi.

Muntah, mual, nyeri perut ..........................................

Penurunan berat badan hingga 5-8 kg

Demam 380C Demam pada pasien ini berkaitan dengan pembesaran kelenjar getah bening di ketiak. Sehingga pada pasien ini ditemukan tanda inflamasi yaitu kalor (demam)

Takikardi Takikardi pada pasien ini berkaitan erat dengan penurunan sekresi aldosteron yang mempengaruhi irama jantung, sehingga pada pasien ini ditemukan takikardi.

Hipotensi Defisiensi hormone aldosteron juga mengakibatkan syok hipovolemik karena penurunan hebat volume plasma yang disebabkan oleh pengeluaran yang berlenih Na+, sehingga pada pasien ditemukan adanya hipotensi.

Pada pasien Addison, hipotensi diakibatkan oleh hilangnya volume plasma karena tidak adekuatnya kadar aldosteron dalam menjaga tingkat natrium pada darah sehingga terjadilah hiponatremia. Hilangnya volume plasma mengakibatkan tekanan darah menjadi rendah namun disertai dengan takikardia, karena jantung mencoba menyeimbangkan distribusi darah secara sistemik dengan cara mempercepat pulsus.4

Hiperkalemi, hiponatremi Defisiensi hormone aldosteron mengakibatkan terjadinya retensi K+ (hiperkalemi) akibat penurunan pengeluaran K+ dalam urin dan deplesi Na+ (hiponatremi) akibat pengeluaran Na+ berlebih dalam urin.4

Ureum meningkat dalam plasma Fungsi dari hormone kortisol adalah untuk meningkatkan metabolisme glukosa dengan merangsang glukoneogenesis dan hormone ini meningkatkan lipolisis. Akibat dari hipofungsi kortex adrenal ini sehingga tubuh tidak mensekresi hormone kortisol untuk proses tersebut. Akibatnya tubuh menggunakan protein untuk dipecah menjadi energy. Akibat pemecahan protein itu akan dihasilkan ureum sebagai hasil akhirnya, sehingga pada pasien ini ditemukan adanya kadar ureum yang meningkat dalam darah.4

PATOFISIOLOGI KASUS

DIAGNOSA KERJA : krisis addison


Adanya 2 dari tanda trias Adanya gejala terjadi akut dan berat Adanya ..................

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin 2. ACTH stimulating test 3. Kadara kortisol darah 4. CT san

PENATALAKSANAAN 1. Pasien dirawat inap 2. Berikan infus Nacl 0,9%

3. Dextrose
4. Hidrokortison inisiasi bolus 100 mg i.v

5. Hidrokortison secara kontinue 10-12cc/jam sampai tanda vital baik, tidak demam diganti dengan hidrokortison oral 20-30 mg/hari Diet 1. Pemberian karbohidrat sedikit sedikit tetapi sering 2. Diet rendah protein Edukasi 1. Selalu membawa steroid setiap pergi kemanapun 2. untuk keadaan emergency dianjurkan untuk membawa kartu yang berisi nama, alamat dokter yang dapat dihubungi Untuk penanganan ca mamae dapat dikonsulkan ke bagian onkologi.

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad malam Kehidupan pada pasien ini dubia ad malam karena krisis addison bila

tidak ditangani dengan cepat dapat menimbulkan kematian. Keadaan krisis ini dapat dicegah tetapi karena pada pasien kemungkinan karena metastase ca mamae kematian dapat terjaddi lebih karena metastase ca nya. .

Ad fungtionam : ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

KOMPLIKASI PENCEGAHAN

BAB III PEMBAHASAN

Pada diskusi kali ini kasus yang disajikan cukup memberikan kesulitan tersendiri dalam menetapkan masalah dan bagaimana patofisiologi serta bagaimana menetapkan hubungan antara masalah-masalah yang ditemukan. Kemudian perbandingan antara informasi yang disuguhkan dengan informasi literatur yang kami dapatkan Keterangan Onset Gejala Menurut sumber Pada semua usia Trias addison tensi menurun, dehidrasi, hipoglikemi Gejala lain mudah lelah, lemas, musea, diare lama, sering pingsan penurunan berat badan5 Etiologi Infeksi kronis TB, sifilis Jamur sistemik, penyakit autoimun, metastase tumor ganas ( ca mamae, paru ), scleroderma,idiopatik Pada kasus 56 tahun Tensi menurun Hipoglikemi Gejala lain mual muntah, cepat lelah, penurunan berat badan. Kemungkinan dari Metastase ca mamae

Pemeriksaan laboratorium

Natrium menurun/meningkat Kalium meningkat Gula darah menurun Eosinofilia Kadar kortisol plasma menurun Kadar 17 ketosteroid menurun

Perlu dibedakan antara penyakit addison dengan krisis addison Penyakit addison Definisi suatu kondisi dimana kelenjar adrenal tidak dapat memproduksi dengan cukup beberapa jenis hormon. Krisis addison Defisiensi kortisol absolut atau relatif yang terjadi mendadak biasanya disebabkan oleh penyakit atau stres berat.

Etiologi

1. Autoimun ( kurang lebih 70-90 kasus) 2. Infeksi ( TBC, Histoplasmosis, HIV, Syphilis) 3. Keganasan ( metastase dari paru paru, mamae, carcinoma colon, melanoma, lymphoma)

trauma, tindakan pembedahan, luka bakar, kehamilan, anestesi umum, keadaan hipermetabolik, stres, infeksi

ringan sampai berat, dan pada pasien dimana respons adrenal menurun karena suatu sebab atau gangguan pelepasan ACTH akibat kerusakan hipofisis atau terapi kortikosteroid.

Patofisiologi

Insufisiensi adrenal kronis terjadi ketika kelenjar adrenal gagal untuk mengeluarkan hormon dalam jumlah yang adekwat, untuk memenuhi

kebutuhan fisiologis, walaupun ACTH keluar dari kelenjar pituitari.

Gejala

gejala

berkembang

secara Terjadi secara akut. Keadaan mual, muntah, diare, dan syok

lambat mulai dari beberapa umum buruk, nyeri kepala, bulan sampai dengan tahun lekas lelah, ditandai dengan: lemah badan, hipotensi, serta dapat berlanjut anoreksia, sampai timbul penurunan berat badan dan hiperpigmentasi Diagnosa
Periksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan ACTH, lalu dilakukan cosyntropin (ACTH) stimulation test. Kadar kortisol biasanya rendah dan kadar ACTH tinggi dan eksogen ACTH tidak meningkatkan kortisol karena kelenjar adrenal tidak berfungsi. Pemeriksaan lebih lanjut tergantung dari kemungkinan penyebab penyakit yaitu autoimun, infeksi dan keganasan.6

hipovolemik dan kematian.

Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kortisol darah. Kemudian diberikan NaCL 0,9% IV 1L/jam dan pada setiap liter ditambahkan deksametason sodium fosfat 4 mg dan aqueous tetrosuctin 200 mg. Setelah satu jam ulangi pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar kortisol darah.

Perbedaan dengan krisis adrenal adalah dalam gejala. Pada penyakit addison gejala berkembang secara lambat mulai dari beberapa bulan sampai tahun ditandai dengan kelemahan badan, lekas lelah, anoreksia , penurunan berat badan dan hiperpigmentasi, sedangkan pada krisis adrenal terjadi secara akut yaitu muntah muntah dan nyeri abdomen dan syok hipovolemik.7 Tanda- tanda syok dapat dilihat dari gejala klinis sederhana, yaitu kulit yang hangat ,JVP, dan tekanan darah postural. Tekanan darah biasanya rendah ( sistolik kurang dari 90mmHg) dan takikardi. Nilai ureum yang meningkat menunjukkan adanya fungsi ginjal yang terganggu . pada dehidrasi ringan sedang ureum meningkat sampai kurang lebih 10-20 mmol/L, sedangkan keratinin tetap normal.

Informasi tambahan diperlukan dengan cara anamnesis :

Riwayat penyakit dahulu Riwayat Keluarga Riwayat pengobatan

: apakah pernah mengidap penyakit kronis/addison ?

: apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama? : obat apa yang digunakan saat setelah mastektomi dan : Aktifitas fisik sehari-hari?

digunakan berapa lama? Riwayat kebiasaan

Dari perbandingan antara literatur dengan yang terjadi pada kasus banyak terdapat kesamaan yaitu dari gejala dengan hasil anamnesis yang didapat. Dengan adanya kesamaan yang didapat menurut kelompok kami belum dapat ditegakkan diagnosis pasti pasien mengalami krisis addison, oleh karena itu kami jadikan krisis addison sebagai diagnosis kerja dengan menyarankan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin, ACTH stimulating test, kadar kortisol darah dan CT scan abdomen untuk melihat kelenjar adrenal serta CT thorax untuk melihat benjolan payudara untuk kemungkinan metastase ca mamae. TATALAKSANA(Kasus) Pada pasien yang diduga krisis adrenal ini, harus segera ditatalaksana dengan injeksi hidrokortison 100 mg bolus intravena serta menangani hipotensinya dengan cara pemberian larutan garam isotonis atau dengan obat pressor seperti dopamin, norepinefrin. Selagi resusitasi, dapat dilakukan tes stimulasi ACTH untuk memastikan diagnosa. Apabila sudah selesai, dapat dilanjutkan dengan pemberian hidrokortison 100 mg dalam larutan garam isotonis 100 cc secara infus intravena kontinyu dengan laju 10-12cc/jam. Sebagai tambahan terapi kortikosteroid, penggantian cairan plasma dengan dextrose intravena 5% atau 10% dan penanganan hiperkalemia adalah wajib.8

TATALAKSANA (Pembahasan) Pada pasien dengan krisis adrenal, akses intravena harus dilakukan segera, dan infus larutan garam isotonis harus segera dimulai untuk mengembalikan volume plasma yang hilang dan

memperbaiki hipotensi. Pada pasien yang mengalami hipoglikemi diperlukan pemberian suplementasi glukosa. Pada keadaan stres, normalnya jumlah kortisol yang dikeluarkan kelenjar adrenal adalah 250-300 mg per 24 jam. Untuk mengimbangi jumlah hormon yang mengalami defisiensi, diberikan hidrokortison terlarut (e.g. sodium suksinat hidrokortison), dengan infus secara kontinyu. Berikan 100 mg hidrokortison dalam larutan garam isotonis 100 cc secara infus intravena kontinyu dengan laju 10-12cc/jam. Infus dapat diawali dengan hidrokortison 100 mg bolus intravena. Atau alternatif lain untuk cara pengaturan pemberian hidrokortison adalah 100 mg bolus intravena setiap 6-8 jam. Metode infus ini menjaga kadar kortisol plasma menjadi lebih adekuat pada tingkat stress yang konstan, terlebih pada pasien yang metabolismenya cepat dan yang memang kadar kortisolnya rendah.

Perkembangan keadaan klinis pasien, terutama respon tekanan darah, seharusnya dapat terlihat dalam waktu 4-6 jam setelah infus hidrokortison. Apabila tidak terjadi perbaikan, diagnosa insufisiensi adrenal bisa dipertanyakan.

Setelah 2-3 hari, kadar hidrokortison sebaiknya dikurangi menjadi 100-150 mg, diinfus selama periode 24 jam, terlepas dari keadaan klinis pasien. Hal ini dilakukan untuk menghindari perdarahan gastrointestinal.

Saat pasien membaik dan situasi klinis mendukung, tappering-off infus hidrokortison dapat dilakukan secara bertahap untuk 4-5 hari kedepan dengan 3 mg/jam (72-75 mg selama 24 jam) dan penggantian dosis dengan secara oral harian, apabila intake oral memungkinkan.

Selama pasien menerima 100 mg hidrokortison atau lebih , tidak diperlukan terapi mineralokortikoid lagi. Kadar mineralokortikoid pada hidrokortison sudah mencukupi kebutuhan.

Setelahnya, ketika penggunaan hidrokortison sudah dihentikan, terapi mineralokortikoid harus diberikan dalam dosis setara dengan sekresi harian aldosteron kelenjar adrenal, yaitu 0.05-0.20 mg setiap 24 jam. Mineralokortikoid yang biasanya digunakan adalah 9-alfa-fludrokortison, dosisnya 0.05-0.10 mg per harinya.

Dalam cuaca panas, asupan garam pasien sebaiknya ditingkatkan.9

PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosa paling spesifik yaitu dengan memeriksa kadar ACTH dan kortisol, jika terdapat banyak waktu. Serum kotisol biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl tetapi kita dapat menunggu untuk melakukan pemeriksaan ini bila pasien sudah dapat distabilkan. Jika akan dilakukan test untuk menstimulasi ACTH setelah memulai stess dose steroid, pastikanlah steroid sudah diganti ke dexametason karena tidak akan mempengaruhi test. 10 Cara melakukan ACTH test adalah pertama tetapkan kadar kortisol plasma baseline, kemudian berikan ACTH 250 mcg intavena yang diberi tekanan kemudian pantau serum kortisol 30-60 menit setelah diberikan ACTH. Kenaikan kurang dari 9 mcg dapat dipikirkan sebagai insuficiensi adrenal.11-13 Pada foto thorax harus dicari tanda tanda tuberculosis, histoplasmosis, keganasan, sarkoid dan lymphoma.12 Pada pemeriksaan CT scan abdomen menggambarkan kelenjar adrenal mengalami perdarahan, atropi, gangguan infiltrasi, penyakit metabolik. Perdarahan adrenal terlihat sebagai bayangan hiperdens, dan terdapat pembesaran kelenjar adrenal yang bilateral. Selain itu karena pada pemeriksaan ditemukan adanya tumor sebesar buah duku dengan pembesaran kelenjar getih bening ketiak. Sebagai dokter umum yang menemukan massa mencurigakan, dapat berkonsultasi kepada dokter bedah dengan keahlian khusus di penyakit payudara. Biopsi dibawah petunjuk mammografi dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab dan kelanjutan terapi yang sesuai.14

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton AC, Hall JE. Pengaturan genetik sintesis protein, fungsi sel, dan reproduksi sel.

In: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N, Editors. Buku ajar fisiologi kedokteran. 11th ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 43 2. Mescher AL. Sistem reproduksi wanita. In: Hartanto H, Editor. Histologi dasar junqueira teks & atlas. 12th ed. Jakarta: EGC; 2011. p. 400 3. Jurnal
4. Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Organ Endokrin Perifer. 2ed .

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001.p. 651-59.


5. Krisis Adrenal. IGN Adhiarta, Nanny NM Soetedjo. Sub bagian endrokinologi dan

metabolisme begian ilmu penyakit dalam RS hasan Sadikin /Fk UNPAD, Bandung. Available sequence=3 . Accessed on 23 March 2012
6. Addisons

at

http://repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/123456789/2021/krisis_adrenal.pdf?

Disease

or

Hypoadrenocorticism.

Available

at:

http//wheatenguy.tripod.com/addisons.html. Accessed on March 23,2012. 7. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga ; 2005. p. 18, 427

8. Kirkland L, Griffing GT. Adrenal Crisis Treatment & Management. March 8, 2010.

Available at : http://emedicine.medscape.com/article/116716-treatment. Accessed on March 24, 2012.


9. Griffing GT. Addison Disease Treatment & Management. April 5, 2010. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/116467-treatment. Accessed on March 24, 2012.


10. Marina

martin

MD.

Adrenal

insufficiency.

Available Accessed

at: on

http://www.ctm.stanford.edu/06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06.pdf. March 23,2012.

11. Joan Hoffman. 911 Adrenal crisis / Crisis Addison / Adrenal Insuficiency in :Cushing`s

Help and support. Available at http://www.cushinghelp.com/911.htm. Accessed on March 24,2012.


12. WillacyH,

Bonsal

A.

Addisonian 2006.

Crisis Available

in

:Patient at:

Plus

original

bydoctoroline.nhs.uk,EMIS

http://www.patient.co

uk/showdoc/40001340. Accessed on March 24, 2012.


13. Kirkland L. AdrenalCrisis. Available at http://www.emedicine.com/med/topic65.htm.

Accessed on March 24,2012. 14. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik evaluasi diagnosis

dan fungsi di bangsal. Editor edisi bahasa indonesia: Widjaja AC, Sadikin V, Setio M. Jakarta : EGC;2003. p. 193

BAB V PENUTUP
Puji dan Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan anugerah-Nya yang diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah hasil diskusi kami ini dengan judul WANITA DENNGAN KELUHAN SERING MERASA LELAH Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terimakasih atas penunjuk, pendapat, bimbingan, saran dan kesempatan yang diberikan selama penulisan makalah ini. Ucapan terimakasih kami tujuakan kepada :

1. Dr. Hendarto Natadidjaja, MARS, Sp.PD, selaku koordinator dan penanggung jawab modul organ EMG
2. Dr. Ika Krisnawati, Sp.Jp , selaku sekretaris modul organ EMG 3. Dr. Dian , selaku tutor

4. Seluruh dosen yang telah memberi bimbingan kepada penulis dalam penulisan makalah ini. 5. Teman teman yang telah membantu serta semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu, yang telah mendukung baik secara langsung maupun tidak langsung. Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan makalah ini. Oleh karena itu penulis sangat menghargai dan berterimakasih untuk saran dan kritik yang bersifat membangun dan mendorong ke arah pengembangan penulisan makalah ini lebih lanjut. Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kemajuan pengetahuan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.