PNPM Mandiri Perdesaan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN CIGEDUG KANTOR KEPALA DESA ...............................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan 3. Nama Jabatan 4. Nama Jabatan : . : Kepala Desa . : .. : Ketua TPK : .. : Sekretaris TPK : .. : Bendahara TPK

Dengan ini menyatakan sanggup memelihara hasil kegiatan PNPM MP Tahun 2012 berupa Pembangunan ................................ yang direncananya berlokasi di ................................................................................ Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. ................................, ................................ 2012 Kepala Desa ............................. Ketua TPK

( ................................................ )

( .......................................... )

PNPM Mandiri Perdesaan

Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap Usulan Kegiatan : Pada hari ini . Tanggal . Bulan Tahun 2011 bertempat di Balai Desa Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat, berdasarkan hasil musyawarah desa/dusun, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM Mandiri Perdesaan, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini : No 1. Bentuk Swadaya Bahan a. b. c. d. e. Lahan a. b. c. Uang Tunai Peralatan a. b. c. d. e. Tenaga Kerja a. b. c. Lainnya JUMLAH Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atas sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang di danai PNPM Mandiri Perdesaan melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian dana PNPM Mandiri Perdesaan untuk Desa Kami Volume Satuan Nilai ( Rp ) Keterangan

2.

3. 4.

5.

PNPM Mandiri Perdesaan Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar Musyawarah Masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. .tanggal 2012 Kepala Desa Ketua TPK.

( .. )

( .. ).

Atas nama masyarakat No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Nama Alamat Jabatan (dalam Masyarakat) Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. . .. 17. 18 . 19 20 .

LAMPIRAN BERITA ACARA DAFTAR PENYUMBANG KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT Terhadap Usulan Kegiatan : ..................................................... NO Nama Alamat Jenis Sumbangan Volume Sumbangan Tanda Tangan

PNPM Mandiri Perdesaan

Demikian lampiran berita acara kesanggupan swadaya masyarakat kami buat dengan kesadaran dan atas dasar musyawarah agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ,2012 Kepala Desa Ketua TPK

(.)

(.)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN LAHAN DAN TIDAK ADA GANTI RUGI Pada hari ini tanggal. Bulan ..Tahun .. , kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama warga masyarakat Desa................................... Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut, a. Memberikan pernyataan dengan sesungguhnya bahwa dalam pekerjaan yang dilaksnakanakan oleh kegiatan Program

PNPM Mandiri Perdesaan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan tidak ada lahan /Tanaman* yang terkena atau terganggu pekerjaan . b. Memberikan pernyataan dengan sesungguhnya bahwa kami rela dan ikhlas untuk menyerahkan sebagian lahan/tanaman* yang terkena pekerjaan untuk menunjang kegiatan yang dilaksnakanakan oleh Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan dan tidak akan meminta ganti rugi, No Nama warga yang menyerahkan lahan Alamat Kp.Rw,Rt Luas lahan yang digunakan (M2) dan jenis tanaman Tanda Tangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. .,.,2012 Ketua TPK Kepala Desa .

( ..... ) SURAT PERNYATAAN

( . )

PENGHIBAHAN ASET PRIBADI YANG TERKENA KEGIATAN PNPM-MP Kami yang bertandatangan dibawah ini, warga masyarakat atau setidak-tidaknya sebagai pemilik sah atas lahan di Desa Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut, setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal berikut : 1. Prosedur dan mekanisme penyiapan dan penyerahan lahan serta penyelesaian masalah ganti rugi dalam pelaksanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN yang telah dapat kami pahami dan terima sepenuhnya. Dimana hal yang sangat prinsip adalah bahwa tidak ada ganti rugi dari dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN. 2. Kami dapat memahami sepenuhnya bahwasannya pembangunan prasarana dalam pelaksanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN adalah dalam rangka demi kepentingan umum atau bersama, untuk itu perlu dikedepankan.

PNPM Mandiri Perdesaan 3. Adanya pembahasan dan persetujuan dari pihak intern keluarga atau ahli waris kami atas penyerahan atau sumbangan yang kami lakukan sesuai isi pernyataan ini. Maka dengan ini kami menyatakan dengan kesungguhan hati, ikhlas serta penuh rasa tanggungjawab meyerahkan lahan kami atau sumbangan lain sebagaiman tercantum dibawah ini dapat dipergunakan bagi pembangunan prasarana dalam rangka program PNPM MANDIRI PERDESAAN. Luas Lahan Yg diserahkan NO 1 2 3 4 5 Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditandatangani dengan kesadaran tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun juga agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dibuat dan ditetapkan di, pada tanggal.2011 Mengetahui, Kepala Desa Ketua TPK NAMA ALAMAT Panjang (M) Lebar (M) Luas (M) Sumbangan Jenis lain dan volumenya TANDA TANGAN

( )

( . )

DAFTAR PENERIMA MANFAAT DESA KECAMATAN KABUPATEN : .. : CIGEDUG : GARUT Jumlah Penerima Manfaat L P

No

Nama Kepala Keluarga

Alamat

Pekerjaan

Umur

Tanda tangan

PNPM Mandiri Perdesaan

..............................., ...............................2011 Ketua TPK Sekretaris TPK

( .................................... )

( .................................. )

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Jabatan : ..................................................................... : ..................................................................... ...................................................................... : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

PNPM Mandiri Perdesaan Dengan ini menyatakan bahwa apabila Desa kami mendapatkan bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan tahun 2012, Kami atas nama masyarakat Desa............................. tidak akan menuntut ganti rugi dari bantuan PNPM Mandiri Perdesaan, terhadap hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan PNPM Mandiri perdesaan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. .........................., .................................2012 Atas nama masyarakat Desa........................ Mengetahui Kepala Desa....................... Ketua TPK

( ................................)

( ..................................)

SURAT PERNYATAAN HIBAH Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : Umur : Tahun Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik atas sebidang tanah dilokasi .., dengan kesadaran dan keikhlasan pribadi, saya hibahkan sebidang tanah tersebut diatas seluas .. M2/bata

PNPM Mandiri Perdesaan kepada masyarakat Desa . Untuk menunjang kegiatan pembangunan sarana / prasarana .. yang dilaksanakan oleh Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat ( PNPM ) Mandiri Perdesaan. Demikian surat hibah ini saya buat dengan sukarela dan dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. ., 2011 Yang Menerima Yang Menghibahkan
Mater ai 6000

( . ) Kepala Desa Saksi-Saksi 3 2 1 ( Ahli Waris ) ( . )

. ) .) . ) Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan

Desa Kecamatan Kabupaten : : : Cigedug Garut Jenis Kegiatan Desain oleh Tanggal : : : TPT TPK dan KPMD

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

PNPM Mandiri Perdesaan

Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul ?

2.

Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul ?

Mohon diisi untuk dua jenis dua dampak negatif yang paling besar untuk timbul di lokasi ini, (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan bila perlu) : 1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul dilokasi ini :

Apasaja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul ?

2.

Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul dilokasi ini :

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul ?

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : Umur : Tahun Alamat :

PNPM Mandiri Perdesaan Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik atas sebidang tanah dilokasi .., Leter C Nomor .. sesuai dengan hokum adat dan perundang-undangan yang berlaku. Bahwa atas kesadaran dan keikhlasan pribadi, saya hibahkan sebidang tanah tersebut diatas seluas M2/bata, kepada masyarakat desa .. untuk kegiatan .. dengan ketentuan apabila lahan tersebut bener bener digunakan untuk kegiatan yang dimaksud. Demikian surat hibah ini saya buat dengan sukarela dan dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. ., Yang Menerima, Kepala Desa .. 201 Yang Menghibahkan
Mater ai 6000

( . ) ( . ) Saksi-Saksi 3 2 1 ( Ahli Waris )

( . )

( .) Mengetahui, Camat Kecamatan Cigedug

( . )

NIP. .

PNPM Mandiri Perdesaan DAFTAR RINCAIAN PENGADAAN LAHAN DAN ASET KEGIATAN ................................................. DESA ......................................... KECAMATAN CIGEDUG YANG DIKONTRIBUSIKAN JENIS & JMLH LAHAN (M2) ASET

NO

NAMA PEMILIK

BESARNYA KOMPENSASI

KESEPAKATAN YANG DICAPAI

TANDATANGAN

............................................, ................................. 201 KEPALA DESA KETUA TPK

( .................................................... ) PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI

( .................................................. )

1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya. 2. Untuk kontribusi lahan, pada kolom kesepakatan yang dicapai diisi : a. Hibah lahan : pemilik memberikan lahannya kepada pihak lain tanpa konpensasi b. Tukar lahan : lahan ditukar dengan benda/lahan lain sesuai kesepakatan c. Beli lahan : pemilik menjual lahannya dan dibayar pembeli sesuai kesepakatan d. Ijin pakai lahan : pemilik mengijinkan lahannya dipakai pihak lain sesuai batasan batasan dan atau persyaratan yang disepakati bersama kedua pihak 3. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman penduduk.

PNPM Mandiri Perdesaan

4. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan menyetujuinya. 5. Proses Konsultasi: a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya. c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah. d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya. e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas. f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja. 6. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN : Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan: a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan. b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai. 7. Apabila dalam proses MAD penetapan ternyata tidak terdanai, maka lahan yang akan disumbangkan dikembalikan kepada pemilik semula, kecuali ada kesepakatan lain.

PNPM Mandiri Perdesaan 8. Apabila dalam proses MAD penetapan ternyata jadi didanai, maka lahan yang telah dikontribusikan menjadi fasilitas umum dan kepala desa mencatat serta memfasilitasi penyesuaian terhadap sertifikasi tanah/surat tanah bentuk lainnya yang telah dikurangi termasuk PBB nya, disesuaikan kondisi terbaru. 9. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten

PNPM Mandiri Perdesaan

REKAPITULASI PENGADAAN LAHAN DAN ASET Kegiatan : ..

Yang terkena Lahan pertanian Lahan lainnya.. Rumah/bangunan Tanaman:.. Lainnya Keluhan-keluhan: Tidak ada keluahan yang mengkhawatirkan, malah masyarakat mengucapkan banyak terimakasih dengan adanya .. Peta lokasi yang terkena: Jumlah asset yang terkena (m2/ unit) Besarnya ganti rugi Kesepakatan yang dicapai

PNPM Mandiri Perdesaan

Pensil Tanah

Batas batas : 1. Utara berbatasan dengan ... 2. Selatan berbatasan dengan 3. Barat berbatasan dengan . 4. Timur berbatasan dengan

PNPM Mandiri Perdesaan

Tanda tangan semua Yang terkena 1. 2. 3. 4. 5. ________________ ________________ ________________ ________________ ________________

Kepala Desa

( .. )

PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI 1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.

2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan menyetujuinya.

4. Proses Konsultasi: a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya. c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah. d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.

PNPM Mandiri Perdesaan e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas. f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja. 5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN : Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan: a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan. b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai.

6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten