Anda di halaman 1dari 20

Tanggal dan jam masuk Ruang Jam pengkajian RM

: 06/02/2012, Pkl. 11.30 WIB : ICU : 12.00 WIB : 733733

A.

Inisial

Usia

Jenis kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Suku/ bangsa

Agama

Diagnose

RM

Alamat

B.

PENGKAJIAN

1.

Keluhan Utama

2.

RPS

menjalar

3.

RPD

sampai

IDENTITAS KLIEN

Penanggunjawab

 

Nama

: Tn. Supardi

Usia

: 35 th

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

:

Pengandekan

03/08,

Kemangkon,

Purbalingga

: Ny. K : 65 th : Perempuan : SD : - : Jawa/ Indonesia : Islam : Stroke + Hipertensi : 733733 : Pandak 03/08, Baturaden

 

: Sesak Nafas

: pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada

ke

punggung sejak

tanggal

21/12/2011,

pasien

juga

mengeluhkan nyeri ulu hati.

: pasien pernah dirawat sebelumnya di RS karena

penyakit yang sama selama 7 hari.

4.

RPK

: Keluarga pasien mengatakan ibu pasien dan adik

mempunyai riwayat hipertensi

  • 5. Riwayat pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja, hanya dirumah saja

  • 6. Riwayat geografi : Pandak adalah daerah pegunungan

  • 7. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

  • 8. Kebiasaan social

:

-

  • 9. Kebiasaan merokok

:

-

  • C. PEMERIKSAAN FISIK

 

1.

Breath

RR : 30x/m

Oksigenasi

: Non Rebreating mask 6/m

SpO2

: 100%

Bentuk dada: simetris

 
 

2.

Blood

TD

: 128/71 mmHg, MAP: 88

N

: 165X/M

 

Bunyi jantung : terdengar seperti suara tapak kaki kuda

EKG

: ST elevasi

 

3.

Brain

Tingkat kesadaran

: CM

GCS

: E1, V1, M2

Bentuk kepala : Mesocepale

Mata : pupil isokor, 2 mm

  • 4. Bowel

Mulut: Tidak terpasang ET, lidah sedikit kotor terdapay lendir,

terpasang NGT

 

Bunyi usus : 16x/m

 

BAB

:

-

Ascites

:

-

Hepatomegali : -

 
  • 5. Bladder

Urine : 250 cc/6 jam, 41,5 cc/ jam

Terpasang kateter urin

 

Warna urin normal

Bladder: tidak terjadi penumpukan urin di bladder

  • 6. Bone

 

Tidak terdapat deformitas tulang, Tidak terdapat patah tulang

  • 7. Social

 

Pasien tidak sadar

 
  • 8. Spiritual

Pasien beragama islam

  • D. HASIL UJI DIAGNOSTIK

    • 1. EKG : ST elevasi

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Darah Lengkap :

   

Hemoglobin

10,9 g/dL

L 14-18 P 13-16 g/dL

Lekosit

125000uL

5.000-10.000 /ul

Hematokrit

14 %

L 40-48 P 37-43 %

Trombosit

407.000/uL

150.000 - 400.000 /ul

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Ureum

39mg/dl

40-70%

Chol Tot

193mg/dl

19-48%

Trigliserid

102mg/dl

Creatinin

1.10mg/dl

Asam urat

4.20mg/dl

GDS

96mg/dl

LED

1jam

20mm/j

2jam

40mm/j

SGOT

54.0u/l

 

SGPT

40.0u/l

Hitung Jenis

85%

Limfosit

7%

Monosit

  • E. PROGRAM TERAPI

    • 1. Ceftiaxone 2x1 amp

    • 2. Rantin 3x1 amp

    • 3. Kutoin 2x10

    • 4. Citicolin 2x250 gr

6.

Vit C 1x2 gr

  • F. ANALISA DATA

Data

Etiologi

Masalah

DS

  • 1. - DO: Ekspresi muka menahan nyeri,

:

 

Pola nafas tidak efektif

 

ku.cukup,

ganmbaran

EKG ST

elevasi

 

2.

DS: pasien mengatakan nafasnya sesak DO: ku.cukup, nafas pendek, RR 29x/ m

Kelemahan

Pola nafas tidak efektif

  • 3. DS: - DO : ku.Coma, GCS = V1, M2, E1 EKG= ST elevasi, TD 145/78

Ketidakseimbangan dan kebutuhan

antara

suplai

oksigen

Intoleransi aktifitas

  • G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    • 1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis

    • 2. Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan

    • 3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

H. NCP

No

Diagnosa

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

 

Rasional

.

keperawatan

1.

Kerusakan

NOC :

Exercise

Therapy

:

  • - Menun

mobilitas fisik

b/d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ambulation

jukkan adanya

penurunan

selama 3 x 24 jam, mobility level dalam batas

(Terapi Aktivitas : Ambulasi)

kemajuan jika latihan berhasil dilakukan

kekuatan otot

normal dengan skala :

  • 1 = Ketergantungan total

  • 2 = Bantuan alat dan orang

  • 3 = Bantuan orang

  • 4 = Mandiri dengan bantuan alat

  • 5 = Mandiri

yang dibuktikan dengan indikator :

Indikator

Awal

 

Tujuan

 

1

2

3

4

5

Penampilan

2

     

x

 

yang seimbang Penampilan

3

x

posisi tubuh Pergerakan

2

sendi dan otot Melakukan

x

perpindahan Ambulasi (miring kanan kiri, duduk dan berjalan)

3

2

x

x

  • - Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

  • - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

  • - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

  • - Dampingi dan bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs

pasien

  • - Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

Positioning :

  • - Posisikan sesuai posisi anatomi jika

pasien

dalam keadaan

immobilisasi.

Management lingkungan :

  • - Fasilitasi

ruangan

untuk

mempermudah pasien dalam mobilisasi .

  • - Menin

gkatkan kemandirian pasien

  • - Menin gkatkan kemandirian

pasien

  • - Memu

dahkan pasien berpindah dan mencegah adanya

cidera/injury

  • - Mence

gah adanya

cidera/injury

  • - Mence

gah adanya

cidera/injury dan

meningkatkan

kenyamanan

Mempermudah

mobilisasi

1.

Nyeri akut b.d agen injuri biologis

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

 

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)

     

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Indikator

 

Awal

targe

t

Gunakan

teknik

komunikasi

terapeutik

untuk

     

mengetahui pengalaman nyeri pasien

Melaporkan

3

2

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

adanya nyeri

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

Luas

bagian

4

2

menemukan dukungan

 

tubuh

yang

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

terpengaruh Frekuensi nyeri

3

3

2

1

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Panjang

episode

3

1

Kurangi faktor presipitasi nyeri

 

nyeri Pernyataan nyeri

3

1

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ekspresi

nyeri

3

1

Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi : nafas

pada wajah

3

1

dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin

Posisi

tubuh

3

1

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

 

protektif

3

1

Tingkatkan istirahat

 

Kurangnya

4

2

Monitor vital sign

istirahat Ketegangan otot

3

2

 

Perubahan

pada

frekuansi

1

1

pernafasan

Perubahan

nadi

1

1

(Heart Rate)

Perubahan

tekanan darah  Perubahan ukuran pupil  Keringat berlebih
tekanan darah
Perubahan
ukuran pupil
Keringat berlebih
2.
2.

Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan

Indikator

Awal

targe

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, pola nafas pasien menjadi efektif. Criteria hasil:

NOC:

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
trust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
Perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
         

t

 

Lakukan fisioterapi dada bila perlu

 
     

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 

Frekuensi

 

3

1

Auskultasi

suara

nafas,

catat

adanya

suara

 

pernafasan

sesuai

   

tambahan

dengan

yang

di

Lakukan suction pada mayo

Berikan pelembab udara

 

harapkan

Irama nafas sesuai

3

3

1

1

Berikan bronkodilator bila perlu

1

1

Atur

intake

untuk

cairan,

mengoptimalkan

yang di harapkan Kedalaman inspirasi

Ekspansi

dada

simetris Bernafas mudah

3

3

3

1

1

1

keseimbangan

Monitor respirasi dan status oksigen

 

Bersuara

 

secara

 

adekuat

 

1

1

Tidak

di

dapatkan

penggunaan

otot

1

1

tambahan

 

Tidak

didapatkan

3

1

kontraksi dada

 

Tidak

didapatkan

suara

nafas

3

1

tambahan

 

Tidak

didapatkan

dipsneu

pada

saat

istirahat

 

Tidak

di

dapatkan

nafas pendek

 

3.

Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbang

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik

  • 1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi

an antara suplai

 
  • 2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien

oksigen dengan

 

Kriteria Hasil:

 

sehari-hari

  • 3. aktivitas secara bertahap, biarkan klien

kebutuhan

Indikator

 

Awal

Akhir

 

berpartisipasi dapat perubahan posisi,

Saturasi

oksigen

  • 3 1

 

berpindah&perawatan diri

  • 4. Pastikan klien mengubah posisi secara

  • 5. Meminimalkan kerja kardiovaskuler

  • 6. Ketika membantu klien berdiri, observasi

dalam

batas

normal

saat

beraktivitas

  • 3 1

bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

HR

dalam

dengan memposisikan klien semifowler

rentang

normal

gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan

saat beraktivitas

  • 3 1

kesadaran&tanda vital

RR

dalam

  • 7. Lakukan latihan ROM jika klien tidak

rentang

normal

  • 3 1

dapat menoleransi aktivitas

saat beraktivitas

  • 8. Monitor nutrisi klien

Tekanan

darah

   
  • 9. Berikan nutrisi yang adekuat

dalam

rentang

10.

Berikan nutrisi

normal

saat

  • 3 1

 

beraktivitas

Kemampuan

  • 1 1

bicara saat ADL

  • 3 1

Warna kulit

EKG

I.

IMPLEMENTASI

Hari/tanggal

Jam

Dx

Implementasi

evaluasi

21/11/2011

15.00

1

  • - mengkaji jenis nyeri,tingkat skala nyeri, sumber nyeri dan pencetus nyeri

-P:nyeri dada, Q:nyeri tajam, R:dada menyebar ke punggung, S: sedang,

15.15

  • - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

T:sewaktu-waktu - Ekspresi menahan nyeri

  • - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

15.20

  • - Memberikan pasien dukungan semangat

-Pasien mengatakan terhibur dan bersemangat untuk sembuh

15.25

  • - memberikan klien selimut, untuk meningkatkan rasa nyaman, mengontrol suhu yang dapat mencetuskan nyeri

-Pasien merasa lebih nyaman

15.25

  • - Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi : nafas dalam

-Pasien mengikuti dan mempraktekan

16.00

  • - Berikan analgetik (laxadin) untuk mengurangi nyeri

-Pasien tidak menolak diberikan analgesic

16.15

  • - Monitor vital sign (setiap 1 jam)

-TD 150/80, RR:25x/m, S: 36,7 C, N

100x/m

16.20

2

  • - memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi

-Posisi pasien semifowler

  • - mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

-Suara ronhi

     
  • - mengatur intake untuk cairan, mengoptimalkan keseimbangan

-Infuse 10 tpm

  • - Monitor respirasi dan status oksigen

-Saturasi oksigen 100%

  • - Memberikan oksigen binasal 4 l/m

-Pasien terpasang binasal

17.00

3

  • - menganjurkan klien mengubah posisi secara bertahap

-Pasien mengubah posisi secara berkala

  • - Meminimalkan kerja kardiovaskuler dengan memposisikan klien semifowler

-Posisi klien semifowler

  • - Monitor intake nutrisi

  • - Menyuapi pasien pisang

-Pasien makan, habis 1 bh pisang

18.30

  • - Menyuapi pasien makan

-Pasien makan habis ½ porsi

22/12/2011

08.00

1

  • - Memberikan terapi sesuai program (pagi, siang, sore)

  • - Monitor vital sign (setiap 1 jam)

-TD 152/81 mmHg, RR 21 x/m, N 90x/m

  • - Mengkaji tingkat nyeri

-Pasien mengatakan nyeri berkurang

08.30

2

  • - Mengkaji pola nafas

-Pasien mengatakan sesak berkurang

  • - Monitor saO2

-SaO2 100%

10.00

3

  • - Membantu pasien untuk berganti posisi

-Pasien berganti posisi

  • - Monitor vital sign

13.00

  • - Memberikan pasien makan (keluarga pasien menyuapi pasien)

-Makan habis ½ porsi

  • J. EVALUASI (22/12/2011)

Jam
Jam
Dx
Dx
SOAP
SOAP

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala: ringan, T: sewaktu-waktu) O: ku.cukup, ekspresi menahan nyeri (-), TD: 140/76 mmHg, RR:23x/m, S:36,5 C, N: 88x/m

 

Indikator

Aw

Akh

 

al

ir

Melaporkan adanya nyeri

3

2

Luas bagian tubuh yang terpengaruh

4

3

Frekuensi nyeri Panjang episode nyeri

3

3

2

1

3

1

Pernyataan nyeri

3

1

Ekspresi nyeri pada wajah

3

1

Posisi tubuh protektif

3

1

Kurangnya istirahat

3

1

Ketegangan otot

3

2

4

1

Perubahan pada frekuansi pernafasan

3

2

Perubahan nadi (Heart Rate)

1

1

Perubahan tekanan darah

1

1

Perubahan ukuran pupil

Keringat berlebih

A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

3 2 1 1 2 2 1 1 1 1 Akh ir 3 3 1 1
3
2
1
1
2
2
1
1
1
1
Akh
ir
3
3
1
1
2
3
3
1
3
3
3
Aw
al
ir
Akh
Aw
al
Indikator
S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O: ku.cukup, nafas dalam, RR: 23x/m, terpasang binasal 4 l/m, pasien tampak tenang, S:36,5 C, N: 88x/m
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien tampak lemah, ku.cukup, RR: 23x/m, terpasang binasal 4 l/m, pasien tampak tenang, S:36,5 C, N: 88x/m
Tidak
2
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Indikator
Frekuensi pernafasan sesuai dengan yang
di harapkan
Irama nafas sesuai yang di harapkan
Kedalaman inspirasi
Ekspansi dada simetris
Bernafas mudah
Bersuara secara adekuat
istirahat
Tidak di dapatkan nafas pendek
otot
3
penggunaan
dapatkan
di
tambahan
Tidak didapatkan kontraksi dada
Tidak didapatkan suara nafas tambahan
pada
Tidak
didapatkan
dipsneu
saat
2
     

Saturasi oksigen dalam batas normal saat beraktivitas

  • 3 3

   

HR dalam rentang normal saat beraktivitas

  • 3 3

  • 3 3

RR dalam rentang normal saat beraktivitas Tekanan darah dalam rentang normal saat

  • 3 3

 

beraktivitas

  • 3 3

Kemampuan bicara saat ADL

  • 1 1

Warna kulit

  • 3 3

EKG

A: masalah belum teratasi P: anjurkan pasien untuk tidak melakukan aktivitas berat

 

Stase KGD

LAPORAN ASKEP

PADA Tn. N DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG ISKHEMIK

Di RUANG ICCU RSMS

Stase KGD LAPORAN ASKEP PADA Tn. N DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT JANTUNG ISKHEMIK Di RUANG ICCU RSMS

Oleh :

Rizky Yuza Ananda, S.Kep.

G1B 211036

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2011