Anda di halaman 1dari 2

Hal. 2 dari 2 hal/ Pemeriksaan pemindaian......

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Berhubung dengan surat saudara pangkat , NRP , Nomor Polisi , tertanggal ,
maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
memang benar pada tanggal 12 Juni 2012 PK 08.30 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 01567605,
yang berdasarkan surat tersebut:------------------------------------------------------------------------------Nama
: FERONIKA CHANDRA RANDANG.----------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan.--------------------------------------------------------------------Umur
: 38 tahun.-----------------------------------------------------------------------Agama
: Kristen Katolik.---------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga.-----------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Palapa VIII Nomor 55.---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dengan kesadaran menurun, mengeluh nyeri pada kepala, setelah dipukul dan
ditendang oleh suaminya, sekitar tiga hari sebelum pemeriksaan.----------------------------------2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. DAVID RINBUN:----------------------------------- Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan darah
130/90 mmHg, denyut nadi 84 x/menit, pernapasan 18 x/menit, suhu ketiak 36,80C.-------- Pemeriksaan luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------1) Luka memar tepat pada puncak bahu kiri, warna merah keunguan, ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter-----------------------------------------------------------------------2) Luka memar pada lengan atas kanan sisi luar, empat belas sentimeter dibawah puncak
bahu, warna merah keunguan, ukuran tujuh sentimer kali tiga sentimeter------------------3) Luka memar pada lengan atas kiri sisi luar, satu sentimeter diatas siku, warna biru kehijauan, ukuran enam sentimeter kali dua sentimeter--------------------------------------------4) Luka memar pada lengan bawah kiri sisi dalam, tiga sentimeter diatas pergelangan tangan, warna merah keunguan, ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter-------------------5) Luka memar pada punggung jari kelingking tangan kanan, dua koma lima sentimeter
dibawah pangkal jari, warna merah keunguan, ukuran satu sentimeter kali tiga koma
lima sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------6) Luka memar pada punggung sisi kiri, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan belakang, sepuluh sentimeter dari puncak bahu, warna merah keunguan, berbentuk garis
sepanjang Sembilan sentimeter------------------------------------------------------------------Hal. 2 dari 2 hal

Hal. 2 dari 2 hal/ Pemeriksaan pemindaian......

3.

7) Luka memar pada punggung sisi kiri, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan
belakang, dua puluh dua sentimeter dari puncak bahu, warna merah keunguan, ukuran
empat sentimeter kali dua sentimeter------------------------------------------------------------8) Luka memar pada bokong kiri sisi luar, dua puluh empat sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima belas sentimeter dibawah taju depan tulang usus, warna merah keunguan, ukuran enam kali tiga sentimeter---------------------------------------------------------Pada korban dilakukan tindakan: ------------------------------------------------------------------------

3.

Pemberian obat-obatan.------------------------------------------------------------------------------Korban pulang dalam keadaan membaik.---------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban perempuan, berusia tiga puluh delapan tahun ini, ditemukan luka-luka memar akibat
kekerasan memar. Luka-luka tersebut tidak menimbulakan penyakit atau gangguan dalam
melakukan pekerjaan jabatan atau pencaharian.------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.--------------------------------Denpasar, 13 Juni 2012
Yang membuat Visum et Repertum,
Konseptor : Shita Diwyani S
(0702005111)
dr. Henky, SpF
NIP.19800919 200604 1 002

Hal. 2 dari 2 hal