Nomor

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Bantuan Rehabilitasi TK

Yth.

Direktorat Pembinaan PAUD

Gedung E Lantai 7
Jl. Jendral Sudirman
Senayan-Jakarta

Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi TK Melalui dana APBN Tahun Anggaran
2012, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut
untuk Rehabilitasi TK di sekolah kami. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.

Profil sekolah

2.

Surat pernyataan belum pernah melaksanakan rehabilitasi TK;

3.

Rencana Pembangunan Rehabilitasi TK;

4.

Surat Pernyataan kesanggupan meneyelesaikan pekerjaan sesuai proposal;

5.

Photo Copy Rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan bukan atas nama pribadi;

6.

Rencana Anggaran Bangunan (RAB);

7.

Rencana Jadwal pelaksanaan;

8.

Denah dan lay out Rehabilitasi TK;

9.

Foto-foto kondisi bangunan TK yang asli;

Atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................

Kepala Sekolah

.............................................
NIP. ..............................................

.............................................
NIP. ..............................................

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pandeglang

......................................................
NIP. ................................................

PROPOSAL
1.
2.

3.
4.

Nama Sekolah
: ..............................................
Alamat
: ..............................................
a. Jalan
: ..............................................
b. Kelurahan/Desa
: ..............................................
c. Kecamatan
: ..............................................
d. Kabupaten/Kota
: ..............................................
e. Propinsi
: ..............................................
f. Kode Pos
: ..............................................
g. No. Telepon/HP
: ..............................................
Jenis Usulan Kegiatan
: Rehabilitasi TK
Biaya Pelaksanaan
a. Rehabilitasi Ruang Kelas
: Rp. ............................
b. Rehabilitasi Ruang Guru
: Rp. ............................
c. Rehabilitasi KM/WC
: Rp. ............................
d. Rehabilitasi Meubelair
: Rp. ............................
Terbilang : .................................................................................

Rincian Biaya terlampir

Rencana Jadwal Pelaksanaan, maksimum 90 hari kalender (terlampir)
Data Profil Sekolah (terlampir)

Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................

Kepala Sekolah

.............................................
NIP. ..............................................

.............................................
NIP. ..............................................

PROFIL SEKOLAH TAMAN KANAK-KANAK

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Nama Sekolah
: ..............................................
Alamat
: ..............................................
a. Jalan
: ..............................................
b. Kelurahan/Desa
: ..............................................
c. Kecamatan
: ..............................................
d. Kabupaten/Kota
: ..............................................
e. No. Telepon/HP
: ..............................................
Tahun beroperasi
: ..............................................
Status tanah
:Milik sendiri/hibah/hak guna bangunan
Luas tanah
: ..............................................
Jumlah Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir :
Kelas

2007/2008
..................... Siswa
..................... Siswa

A
B

7.

8.

9.

Jumlah Siswa
2008/2009
..................... Siswa
..................... Siswa

Jumlah Anak
Kelas A
: ............... Anak
Kelas B
: ............... Anak
Data Ruang Kelas :
Kelas A
: ............... ruang dengan kondisi
Kelas B

: ............... ruang dengan kondisi

............

: ............... ruang dengan kondisi

: baik/rusak ringan/rusak sedang/

rusak berat
: baik/rusak ringan/rusak sedang/
rusak berat
: baik/rusak ringan/rusak sedang/
rusak berat

Data Banguna/ruang lainnya/Alat Permainan Edukatif

1. .................
dengan kondisi
2. .................

dengan kondisi

3. .................

dengan kondisi

4. .................

dengan kondisi

2009/2010
..................... Siswa
..................... Siswa

: baik/rusak ringan/rusak sedang/

Rusak berat
: baik/rusak ringan/rusak sedang/
Rusak berat
: baik/rusak ringan/rusak sedang/
Rusak berat
: baik/rusak ringan/rusak sedang/
Rusak berat

10. Data Guru

No

Status Guru

11. Data Buku

No
Nama Buku

12. Data Alat Bantu Belajar

No
Nama Buku

SLTA

Jumlah

Jumlah

D1

D2

Tingkat
D3

S1

S2

Tahun
Pengadaan

Kondisi
Baik

Rusak

Tahun
Pengadaan

Kondisi
Baik

Rusak

S3

13. Bukti Kepemilikan Tanah

: ada/tidak ada***)

Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................

Kepala Sekolah

.............................................
NIP. ..............................................

.............................................
NIP. ..............................................

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN
REHABILITASI TK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...............................................
Jabatan
: ...............................................
Alamat
: ...............................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa TK .............................. belum pernah
melaksanakan program bantuan rehabilitasi TK.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab.

Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................

Pandeglang, .............................. 2012

Kepala Sekolah

.............................................
NIP. ..............................................

.............................................
NIP. ..............................................

RENCANA
REHABILITAS TK
A. ALASAN DIADAKAN REHABILITASI TK
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. IDENTITAS TK
1. Nama TK
2. Alamat

: AL-FALAH
: Kp. Cikaung RT. 01/05 Kelurahan Kabayan
Kecamatan Pandeglang
3. Telepon
: 081399144765/085217269757
C. PRASARANA DAN SARANA YANG DIREHABILITASI
Prasarana dan Sarana Yag direhab
Metode
No.
pemenuhan
Nama
Ukuran
JUmlah
1
Ruang Kelas
8X8 m2
1 Lokal
Pemerintah Pusat
2
Ruang Guru
4X6 m2
1 Lokal
3
KM/WC
2X2 m2
2 Lokal

Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................

Pandeglang, .............................. 2012

Kepala Sekolah

.............................................
NIP. ..............................................

.............................................
NIP. ..............................................

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI

PROPOSAL, MENYUSUN DAN MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN\
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Alamat TK :
Jalan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon/HP
(yang dapat dihubungi)

: _____________________________________________
: Kepala TK.____________________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan rehabilitasi TK Tahun

2012 sejumlah Rp. ........................ (.............................Juta Rupiah) sesuai dengan proposal,
menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan kepada Direktorat
Pembinaan PAUD.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Komite TK

Pandeglang,
Kepala TK,

Maret 2012

Meterai
Rp. 6.000,00

_________________
NIP.

_________________

KEPUTUSAN KEPALA TK
Nomor. ...............................
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA
BANTUAN REHABILITASI GEDUNG PAUD
TAHUN 2012

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu TK dipandang perlu
dilakukan Rehabilitasi Gedung TK;
b. Bahwa Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Gedung TK dilaksanakan secara
swakelola oleh Panitia Pelaksana Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;
c. Guna mendukung pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK makadipandang perlu
dibentuk Tim Pelaksana Bantuan RehabilitasiGedung TK.
Mengingat :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentangSistem
Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang standar
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD);
c. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Rehabilitasi GedungPAUD Tahun
2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama
: Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;
Kedua
: Tugas Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun2012
adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahankepada pelaksana
Rehabilitasi TK/perencana/pengawas,menggalang dana dan partisipasi
masyarakat serta membuatlaporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketua adalah yangmenandatangani surat perjanjian pemberian bantuan;
Ketiga
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhirsetelah
seluruh kegiatan pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK selesai;
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan inimaka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal :
Maret 2012
Ketua Lembaga PAUD,

OCAH CHOPSAH

RENCANA DAFTAR NAMA PANITIA PELAKSANA REHABILITASI

TK ...............................

No,

NAMA

ALAMAT

JABATAN
Ketua
Wakil Ketua
Bendahara
Wakil
Bendahara
Anggota

UNSUR DARI
Kepala Sekolah
Komite Sekolah
Guru/Staf Sekolah
...............................
...............................

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal :
Maret 2012
Ketua Lembaga PAUD,

OCAH CHOPSAH

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis dan

Bantuan Lain yang Bersumber dari APBN dan APBD
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:_____________________________
Jabatan
: Kepala TK ___________________
Alamat TK
: Jalan : _______________________
Desa/Kelurahan
: ____________________________
Kecamatan
: __________________________
Kode Pos
: ________________________
Kabupaten/Kota
: _________________________
Provinsi
: ____________________________
Telepon/Hp
: _____________________________
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan sejenis danbantuan lain
yang bersumber dari APBN danAPBD.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,

Maret 2012

Kepala TK,

_________________

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pekerjaan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
No.

: Bantuan Rehabilitasi TK Tahun 2011

:
:

Item Pekerjaan

1
I

2
BANGUNAN UTAMA
PEKERJAAN PERSIAPAN

Vol

Set

Harga Satuan
(Rp)
6

Jumlah Harga
(Rp)
3x5

1
2
II

PEKERJAAN GALIAN DAN

URUGAN TANAH

1
2
III
1
2
IV
1

PONDASI PONDASI DAN

BETON
Pasangan Pondasi Batu
Kosong
Pasangan Pondasi Batu Kall
Camp. 1: 5
PEKERJAAN DINDING
Pas. Batu Bata tebal 112
Bata 1PC:3Kp:10Ps

2
Jumlah

Pandeglang, Maret 2012

Mengetahui,
Komite TK

Kepala TK

______________

________________