Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
Yth.
Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi TK Melalui dana APBN Tahun Anggaran
2012, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut
untuk Rehabilitasi TK di sekolah kami. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
Profil sekolah
2.
3.
4.
5.
Photo Copy Rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan bukan atas nama pribadi;
6.
7.
8.
9.
Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................
Kepala Sekolah
.............................................
NIP. ..............................................
.............................................
NIP. ..............................................
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pandeglang
......................................................
NIP. ................................................
PROPOSAL
1.
2.
3.
4.
Nama Sekolah
: ..............................................
Alamat
: ..............................................
a. Jalan
: ..............................................
b. Kelurahan/Desa
: ..............................................
c. Kecamatan
: ..............................................
d. Kabupaten/Kota
: ..............................................
e. Propinsi
: ..............................................
f. Kode Pos
: ..............................................
g. No. Telepon/HP
: ..............................................
Jenis Usulan Kegiatan
: Rehabilitasi TK
Biaya Pelaksanaan
a. Rehabilitasi Ruang Kelas
: Rp. ............................
b. Rehabilitasi Ruang Guru
: Rp. ............................
c. Rehabilitasi KM/WC
: Rp. ............................
d. Rehabilitasi Meubelair
: Rp. ............................
Terbilang : .................................................................................
Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................
Kepala Sekolah
.............................................
NIP. ..............................................
.............................................
NIP. ..............................................
3.
4.
5.
6.
Nama Sekolah
: ..............................................
Alamat
: ..............................................
a. Jalan
: ..............................................
b. Kelurahan/Desa
: ..............................................
c. Kecamatan
: ..............................................
d. Kabupaten/Kota
: ..............................................
e. No. Telepon/HP
: ..............................................
Tahun beroperasi
: ..............................................
Status tanah
:Milik sendiri/hibah/hak guna bangunan
Luas tanah
: ..............................................
Jumlah Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir :
Kelas
2007/2008
..................... Siswa
..................... Siswa
A
B
7.
8.
9.
Jumlah Siswa
2008/2009
..................... Siswa
..................... Siswa
Jumlah Anak
Kelas A
: ............... Anak
Kelas B
: ............... Anak
Data Ruang Kelas :
Kelas A
: ............... ruang dengan kondisi
Kelas B
............
dengan kondisi
3. .................
dengan kondisi
4. .................
dengan kondisi
2009/2010
..................... Siswa
..................... Siswa
Status Guru
SLTA
Jumlah
Jumlah
D1
D2
Tingkat
D3
S1
S2
Tahun
Pengadaan
Kondisi
Baik
Rusak
Tahun
Pengadaan
Kondisi
Baik
Rusak
S3
: ada/tidak ada***)
Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................
Kepala Sekolah
.............................................
NIP. ..............................................
.............................................
NIP. ..............................................
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN
REHABILITASI TK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...............................................
Jabatan
: ...............................................
Alamat
: ...............................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa TK .............................. belum pernah
melaksanakan program bantuan rehabilitasi TK.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab.
Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................
.............................................
NIP. ..............................................
.............................................
NIP. ..............................................
RENCANA
REHABILITAS TK
A. ALASAN DIADAKAN REHABILITASI TK
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. IDENTITAS TK
1. Nama TK
2. Alamat
: AL-FALAH
: Kp. Cikaung RT. 01/05 Kelurahan Kabayan
Kecamatan Pandeglang
3. Telepon
: 081399144765/085217269757
C. PRASARANA DAN SARANA YANG DIREHABILITASI
Prasarana dan Sarana Yag direhab
Metode
No.
pemenuhan
Nama
Ukuran
JUmlah
1
Ruang Kelas
8X8 m2
1 Lokal
Pemerintah Pusat
2
Ruang Guru
4X6 m2
1 Lokal
3
KM/WC
2X2 m2
2 Lokal
Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................
.............................................
NIP. ..............................................
.............................................
NIP. ..............................................
: _____________________________________________
: Kepala TK.____________________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
Komite TK
Pandeglang,
Kepala TK,
Maret 2012
Meterai
Rp. 6.000,00
_________________
NIP.
_________________
KEPUTUSAN KEPALA TK
Nomor. ...............................
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA
BANTUAN REHABILITASI GEDUNG PAUD
TAHUN 2012
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu TK dipandang perlu
dilakukan Rehabilitasi Gedung TK;
b. Bahwa Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Gedung TK dilaksanakan secara
swakelola oleh Panitia Pelaksana Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;
c. Guna mendukung pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK makadipandang perlu
dibentuk Tim Pelaksana Bantuan RehabilitasiGedung TK.
Mengingat :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentangSistem
Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang standar
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD);
c. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Rehabilitasi GedungPAUD Tahun
2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama
: Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;
Kedua
: Tugas Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun2012
adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahankepada pelaksana
Rehabilitasi TK/perencana/pengawas,menggalang dana dan partisipasi
masyarakat serta membuatlaporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketua adalah yangmenandatangani surat perjanjian pemberian bantuan;
Ketiga
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhirsetelah
seluruh kegiatan pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK selesai;
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan inimaka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal :
Maret 2012
Ketua Lembaga PAUD,
OCAH CHOPSAH
No,
NAMA
ALAMAT
JABATAN
Ketua
Wakil Ketua
Bendahara
Wakil
Bendahara
Anggota
UNSUR DARI
Kepala Sekolah
Komite Sekolah
Guru/Staf Sekolah
...............................
...............................
Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal :
Maret 2012
Ketua Lembaga PAUD,
OCAH CHOPSAH
Pandeglang,
Maret 2012
Kepala TK,
_________________
Pekerjaan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
No.
Item Pekerjaan
1
I
2
BANGUNAN UTAMA
PEKERJAAN PERSIAPAN
Vol
Set
Harga Satuan
(Rp)
6
Jumlah Harga
(Rp)
3x5
1
2
II
1
2
III
1
2
IV
1
2
Jumlah
Kepala TK
______________
________________