P. 1
Proposal Rehab TK

Proposal Rehab TK

|Views: 2,190|Likes:
Dipublikasikan oleh Fnd Moechammad

More info:

Published by: Fnd Moechammad on Jul 01, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/19/2013

pdf

text

original

Nomor

:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Rehabilitasi TK

Yth. Direktorat Pembinaan PAUD
Gedung E Lantai 7
Jl. Jendral Sudirman
Senayan-Jakarta

Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi TK Melalui dana APBN Tahun Anggaran
2012, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut
untuk Rehabilitasi TK di sekolah kami. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Profil sekolah
2. Surat pernyataan belum pernah melaksanakan rehabilitasi TK;
3. Rencana Pembangunan Rehabilitasi TK;
4. Surat Pernyataan kesanggupan meneyelesaikan pekerjaan sesuai proposal;
5. Photo Copy Rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan bukan atas nama pribadi;
6. Rencana Anggaran Bangunan (RAB);
7. Rencana Jadwal pelaksanaan;
8. Denah dan lay out Rehabilitasi TK;
9. Foto-foto kondisi bangunan TK yang asli;
Atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................





.............................................
NIP. ..............................................


Kepala Sekolah






.............................................
NIP. ..............................................

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pandeglang





......................................................
NIP. ................................................








PROPOSAL

1. Nama Sekolah : ..............................................
2. Alamat : ..............................................
a. Jalan : ..............................................
b. Kelurahan/Desa : ..............................................
c. Kecamatan : ..............................................
d. Kabupaten/Kota : ..............................................
e. Propinsi : ..............................................
f. Kode Pos : ..............................................
g. No. Telepon/HP : ..............................................
3. Jenis Usulan Kegiatan : Rehabilitasi TK
4. Biaya Pelaksanaan
a. Rehabilitasi Ruang Kelas : Rp. ............................
b. Rehabilitasi Ruang Guru : Rp. ............................
c. Rehabilitasi KM/WC : Rp. ............................
d. Rehabilitasi Meubelair : Rp. ............................

Terbilang : .................................................................................

Rincian Biaya terlampir
Rencana Jadwal Pelaksanaan, maksimum 90 hari kalender (terlampir)
Data Profil Sekolah (terlampir)




Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................





.............................................
NIP. ..............................................


Kepala Sekolah






.............................................
NIP. ..............................................
















PROFIL SEKOLAH TAMAN KANAK-KANAK
1. Nama Sekolah : ..............................................
2. Alamat : ..............................................
a. Jalan : ..............................................
b. Kelurahan/Desa : ..............................................
c. Kecamatan : ..............................................
d. Kabupaten/Kota : ..............................................
e. No. Telepon/HP : ..............................................
3. Tahun beroperasi : ..............................................
4. Status tanah :Milik sendiri/hibah/hak guna bangunan
5. Luas tanah : ..............................................
6. Jumlah Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir :
Kelas
Jumlah Siswa
2007/2008 2008/2009 2009/2010
A ..................... Siswa ..................... Siswa ..................... Siswa
B ..................... Siswa ..................... Siswa ..................... Siswa

7. Jumlah Anak
Kelas A : ............... Anak
Kelas B : ............... Anak
8. Data Ruang Kelas :
Kelas A : ............... ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/
rusak berat
Kelas B : ............... ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/
rusak berat
............ : ............... ruang dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/
rusak berat
9. Data Banguna/ruang lainnya/Alat Permainan Edukatif
1. ................. dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/
Rusak berat
2. ................. dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/
Rusak berat
3. ................. dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/
Rusak berat
4. ................. dengan kondisi : baik/rusak ringan/rusak sedang/
Rusak berat
10. Data Guru
No Status Guru
Tingkat
SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3





11. Data Buku
No Nama Buku Jumlah Tahun Kondisi
Pengadaan Baik Rusak



12. Data Alat Bantu Belajar
No Nama Buku Jumlah Tahun Kondisi
Pengadaan Baik Rusak



13. Bukti Kepemilikan Tanah : ada/tidak ada***)

Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................





.............................................
NIP. ..............................................


Kepala Sekolah






.............................................
NIP. ..............................................












































SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN
REHABILITASI TK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................
Alamat : ...............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa TK .............................. belum pernah
melaksanakan program bantuan rehabilitasi TK.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab.


Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................





.............................................
NIP. ..............................................

Pandeglang, .............................. 2012
Kepala Sekolah






.............................................
NIP. ..............................................































RENCANA
REHABILITAS TK

A. ALASAN DIADAKAN REHABILITASI TK
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

B. IDENTITAS TK
1. Nama TK : AL-FALAH
2. Alamat : Kp. Cikaung RT. 01/05 Kelurahan Kabayan
Kecamatan Pandeglang
3. Telepon : 081399144765/085217269757
C. PRASARANA DAN SARANA YANG DIREHABILITASI
No.
Prasarana dan Sarana Yag direhab Metode
pemenuhan Nama Ukuran JUmlah
1 Ruang Kelas 8X8 m2 1 Lokal Pemerintah Pusat
2 Ruang Guru 4X6 m2 1 Lokal
3 KM/WC 2X2 m2 2 Lokal


Mengetahui :
Penilik Pendidikan Luar Sekolah
Kecamatan ............................





.............................................
NIP. ..............................................

Pandeglang, .............................. 2012
Kepala Sekolah






.............................................
NIP. ..............................................























SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI
PROPOSAL, MENYUSUN DAN MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN\

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
Jabatan : Kepala TK.____________________________________
Alamat TK :
Jalan : ____________________________
Desa/Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : ____________________________
Kabupaten/Kota : ____________________________
Provinsi : ____________________________
Kode Pos : ____________________________
Telepon/HP : ____________________________
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan rehabilitasi TK Tahun
2012 sejumlah Rp. ........................ (.............................Juta Rupiah) sesuai dengan proposal,
menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan kepada Direktorat
Pembinaan PAUD.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang, Maret 2012
Komite TK Kepala TK,


Meterai
Rp. 6.000,00

_________________ _________________
NIP.






























KEPUTUSAN KEPALA TK
Nomor. ...............................
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA
BANTUAN REHABILITASI GEDUNG PAUD
TAHUN 2012


Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu TK dipandang perlu
dilakukan Rehabilitasi Gedung TK;
b. Bahwa Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Gedung TK dilaksanakan secara
swakelola oleh Panitia Pelaksana Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;
c. Guna mendukung pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK makadipandang perlu
dibentuk Tim Pelaksana Bantuan RehabilitasiGedung TK.
Mengingat :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentangSistem
Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang standar
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD);
c. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Rehabilitasi GedungPAUD Tahun
2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;
Kedua : Tugas Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun2012
adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahankepada pelaksana
Rehabilitasi TK/perencana/pengawas,menggalang dana dan partisipasi
masyarakat serta membuatlaporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.
Ketua adalah yangmenandatangani surat perjanjian pemberian bantuan;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhirsetelah
seluruh kegiatan pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK selesai;
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan inimaka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.


Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : Maret 2012
Ketua Lembaga PAUD,




OCAH CHOPSAH














RENCANA DAFTAR NAMA PANITIA PELAKSANA REHABILITASI
TK ...............................



No, NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI
Ketua Kepala Sekolah
Wakil Ketua Komite Sekolah
Bendahara Guru/Staf Sekolah
Wakil
Bendahara
...............................
Anggota ...............................



Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : Maret 2012
Ketua Lembaga PAUD,




OCAH CHOPSAH






































Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis dan
Bantuan Lain yang Bersumber dari APBN dan APBD

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :_____________________________
Jabatan : Kepala TK ___________________
Alamat TK : Jalan : _______________________
Desa/Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : __________________________
Kode Pos : ________________________
Kabupaten/Kota : _________________________
Provinsi : ____________________________
Telepon/Hp : _____________________________
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan sejenis danbantuan lain
yang bersumber dari APBN danAPBD.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.


Pandeglang, Maret 2012

Kepala TK,




_________________































RENCANA ANGGARAN BIAYA


Pekerjaan : Bantuan Rehabilitasi TK Tahun 2011
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………

No. Item Pekerjaan Vol Set Harga Satuan
(Rp)
Jumlah Harga
(Rp)
1 2 3 5 6 3x5
I BANGUNAN UTAMA
PEKERJAAN PERSIAPAN
1
2
II
PEKERJAAN GALIAN DAN
URUGAN TANAH

1
2
III
PONDASI PONDASI DAN
BETON

1
Pasangan Pondasi Batu
Kosong

2
Pasangan Pondasi Batu Kall
Camp. 1: 5


IV
PEKERJAAN DINDING

1
Pas. Batu Bata tebal 112
Bata 1PC:3Kp:10Ps

2

Jumlah



Pandeglang, Maret 2012
Mengetahui,
Komite TK Kepala TK




______________ ________________

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->