Anda di halaman 1dari 5

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1

Identitas Identitas Pasien Nama Register Usia Alamat Suku Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Menikah Lama Menikah : Ny. Nurika : 1217585 : 43 tahun : Jl. Muharto VII RT5/10 Kota Lama Kedung Kandang Malang : Jawa : Indonesia : Islam : Tidak bekerja : 6 tahun : 2 kali : Suami pertama: 3 tahun Suami kedua: 15 tahun MRS Identitas Suami Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Pendapatan : Tn. Sutrisno : 52 tahun : Sopir angkot AL : 6 tahun : Rp. 1.000.000 : 12 Juni 2012 jam 14:15:50

3.2

Rujukan Pasien datang tanpa rujukan. Pasien datang atas inisiatif sendiri.

3.3

Riwayat Persalinan Terdahulu Aterm/3200 gram/Spontan Belakang Kepala/Bidan/ Laki laki/26 tahun/hidup.

3.4

Riwayat Penyakit Anamnesa (13 Juni 2012, 14.00 WIB) Keluhan Utama : kista ovarium Riwayat Penyakit : Pasien datang dengan kista ovarium.

Riwayat menstruasi pertama pada saat umur 16 tahun. Riwayat menstruasi teratur 28 hari, durasi selama kurang lebih 7 hari, pembalut diganti 1 hari sebanyak 2 kali. Namun pada usia 40 tahun siklus menstruasi menjadi 25 hari durasi menjadi 2-5 hari, dan beberapa hari ini durasi hanya 2-3 hari. Namun pasien tidak pernah pergi ke dokter untuk masalah ini. Pasien ada riwayat penyakit hemoroid dan tidak pernah dioperasi karena ukuran masih kecil, dan dokter tidak mengindikasikan untuk operasi. Pasien tidak memiliki riwayat memakai KB karena pasien merasa tidak memerlukannya dan meskipun pasien tidak memakai KB, pasien tidak dikaruniai anak.

3.5 Pemeriksaan Fisik (13 Juni 2012 jam 14.30 WIB) Status Generalis Keadaan Umum Tinggi badan Berat badan Tanda-tanda vital o o o o o : Baik, compos mentis : 155 cm : 55 kg :

Tekanan darah: 100/60 mmHg Nadi: 68 x/menit,reguler,kuat Respirasi: 16 x/menit,breathing pattern normal Suhu rectal: 37.1 C Suhu axilla: 36.9 C

Kepala/Leher : Anemis -/-, ikterus -/Thorax : Pulmo Inspeksi : simetris, retraksi (-) Palpasi : SF D=S, D=S D=S Perkusi : S/S S/S S/S Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Auskultasi : v/v Wh : -/- Rh : -/v/v v/v -/-/-/-/-

Palpasi Perkusi

: ictus teraba di ICS VI MCL (S) : RHM : SL (D) LHM : ictus ~ ICS VI

Auskultasi : S1-S2 tunggal, regular, murmur (+3) mitral Mammae Inspeksi : simetris, retraksi (-), papilla inverse (-), Abdomen : flat, soefl, meteorismus - , massa - , fundus uteri tidak teraba, shifting dullnes Ekstremitas : anemic - - edema - nyeri - ,

Genetalia eksterna : Inspeksi : v/v flex (-), fluxus (-), laserasi jalan lahir (-), varises (-)

Inspekulo : Flek (-), pomp tertutup licin, fluor (-) erosi (-) ,Flek (-),laserasi (-). Vaginal Touche : flex (-), fluor (-), pomp tertutup licin, CURF dalam batas normal, AP (Dextra) massa (+) ukuran 10x6cm, batas jelas nyeri (-), mobile (Sinistra) mass (-) nyeri (-) , CD dalam batas normal

3.6 Planning Diagnosa Dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosa: o o USG abdomen CA-125

Dilakukan pemeriksaan tambahan untuk persiapan operasi: o o o o o Pemeriksaan laboratorium Darah lengkap Pemeriksaan faal hemostasis Pemeriksaan kimia darah Konsul bagian kardiologi Konsul bagian anestesi

3.7 Initial Diagnosis o o Kista Ovarium Karsinoma ovarium

3.8 Hasil Pemeriksaan Tambahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (12/6/2012) - Darah Lengkap:

Lekosit Hb

:4160/l :9,6 gr/dl

Hematokrit 29,719 % Trombosit - Faal Hemostasis PTT aPTT - Kimia Darah SGOT SGPT Albumin GDA Ureum Kreatinin - Serum Elektrolit Natrium Kalium Klorida : 141 : 3,75 : 109 : 16 :6 : 4,08 : 92 : 19,3 : 0,54 : 11,4 (Kontrol: 11,1) : 28 (Kontrol: 29) :401.000/l

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/5/2012) - CA 125 : 28,67

3.9 Assessment Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan maka pasien tersebut didiagnosa sebagai berikut : Kista Ovarium

3.10 Terapi Rencana SOVC Diet TKTP IVFD NS lifeline Pemasangan kateter Treatment oral : Kanamycin 4x500mg Rob 1x1 Betadin vaginal touche

3.11 Monitoring 3.12 Keluhan subjektif penderita Vital sign : tekanan darah, respirasi, nadi Suhu aksila dan rektal Produksi urin Edukasi

Menjelaskan tentang kondisi pasien saat ini