Anda di halaman 1dari 24

MONITORING OF CEREBROVASCULAR SYSTEMS

11 2011 233

Pembimbing: dr. Humisar Sibarani, SpAn KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG, MEI 2012

Cerebral blood flow (CBF)

15% dari cardiac output (CO) 45-55ml/100gram otak/menit 50% substansia grisea, 20% substansia alba

CPP= MAP-ICP

Autoregulation of CBF

1. Teori Miogenik 2. Teori Neurogenik 3. Teori Metabolik

Faktor lokal yang mempengaruhi autoregulasi

Oksigen Karbondioksida Hiperventilasi Kalsium

Autoregulasi

ialah kemampuan otak mempertahankan CBF dalam batas-batas normal dalam menghadapi tekanan perfusi cerebral/cerebral perfusion pressures (CPP) yang berubah.

cerebral

Cerebral blood flow

Tekanan perfusi cerebral

adalah selisih tekanan arteri rata-rata (saat masukdan tekanan vena rata-rata (saat keluar). Secara praktis CPP adalah selisih tekanan arteri rata rata/mean arterial pressure (MAP) dan tekanan intracranial rata rata/Intracranial Pressure (ICP). CBF = CPP / CVR CPP = MAP - ICP MAP - ICP CBF = --------------- *CVR=Cerebrovasular CVR
resistance

CEREBROSPINAL FLUID

Sebagian besar CSF diproduksi oleh pleksus choroidalis dari ventrikulus lateralis. Diabsorpsi lewat vili arachnoid di dalam sinus sagitalis. Produksi CSF 0,30,5 cc/menit (450-500 cc/hari). Karena hanya ada volume 150cc CSF di otak dewasa, jadi ada 3 kali penggantian CSF selama sehari.

Tekanan intrakranial (TIK)


Intracranial Pressure (ICP)

TEKANAN INTRAKRANIAL

TIK: jumlah tekanan dari jaringan otak (80%), cairan serebrospinal (10%), dan pembuluh darah (10%).

Hipotesis monro-kellie

Tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu dari ketiga ruangannya meluas, dua ruang lainnya harus mengkompensasi dengan mengurangi volumenya (apabila TIK masih konstan). Perubahan volume salah satu komponen intra kranial akan menyebabkan perubahan kompensatorik volume komponen intra kranial lainnya. Peningkatan tekanan intrakranial terjadi bila peningkatan volume dari satu atau lebih komponen tidak dapat diatasi dengan penurunan volume dari komponen lainnya.

Peningkatan tik

Infeksi SSP Perdarahan intrakranial Tumor otak Cedera otak Edema otak Hidrosefalus

Edema Serebri

Gejala klinis peningkatan TIK

Trias: edema papil, nyeri kepala, dan muntah. Nyeri kepala sifatnya tumpul dan tidak terlalu parah dan diperberat oleh kegiatan yang meninggikan TIK. Muntah merupakan gejala yang timbul lambat. Pembesaran lingkar kepala. Ubun-ubun besar menonjol. Trias Cushing: bradikardia, hipertensi, dan gangguan respirasi. Gangguan kesadaran dinilai dengan GCS.

Monitoring of cerebrovascular systems


Jugular Venous Bulb Saturation

Anatomi vena jugularis interna

The jugular bulb is the dilated portion of the jugular vein just below the base of the skull that contains blood with little extracerebral contamination. Analysis may be performed by intermittent blood sampling via standard intravascular catheters, continuous oxyhemoglobin saturation monitoring via fiberoptic oximetry catheters, or semicontinuous jugular PO2 monitoring via fiberoptic probes placed retrograde via the internal jugular vein in the jugular bulb. (Atlas of Anesthesia, Vol. III)

insertion

Position the patient head down or horizontal (do not allow the ICP to exceed 20 mmHg) Cannulate internal jugular vein between the two heads of sternocleidomastoid or at the level of the cricoid ring Advance catheter into the jugular bulb (about 12-15 cm) Check position of tip of catheter with lateral or AP neck X-ray (tip should be

Physiology of jugular venous oxygenation

Clinical measurements of SjVO2 reflect the balance of oxygen supply and consumption of the brain. Factors affecting SjVO2 include CBF, cerebral oxygen consumption, arterial oxygen content, and hemoglobin concentration. DO2 = delivery of oxygen CBF CaO2 = cerebral blood flow = arterial oxygen content

CMRO2 = cerebral metabolic rate of oxygen CjVO2 = jugular venous oxygen content SjVO = jugular venous oxygen

Physiology of jugular venous oxygenation

Transportasi dari oksigen serebral (cerebral oxygen delivery/DO2) dideskripsikan melalui persamaan sebagai berikut: DO2 = CBF x CaO2 CaO2 merupakan kandungan oksigen dari arteri. Dan konsumsi dari oksigen serebral (CMRO2) dideskripsikan melalui persamaan berikut: CMRO2 = CBF x (CaO2 CjvO2) Perbedaan atau selisih antara kandungan oksigen arteri dengan vena jugular (CaO2 CjvO2) diekspresikan dengan AjvDO2. Lalu persamaan diatas dapat dirubah menjadi: AjvO2 = CMRO2/CBF Secara normal kadar dari AjvDO2 berkisar antara 4-8 ml O2/100

Physiology of jugular venous oxygenation

Bila kebutuhan oksigen (CMRO2) tetap maka perubahan AjvO2 akan berkaitan dengan perubahan CBF. Pada saat AjvO2 <4 ml/100 ml maka dapat diasumsikan bahwa terjadi peningkatan pengiriman O2 (CBF) dimana kebutuhan oksigen (CMRO2) tetap. Pada keadaan lain bila AjvO2 >8 ml/100 ml, hal ini menunjukkan kebutuhan (CMRO2) melebihi dari suplai oksigen yang diberikan (CBFO2).

SjVO2

Nilai SjVO2 berkorelasi erat dengan AjvO2. Maka pada intinya interpretasi dari SjVO2 adalah sebagai berikut: 1.Peningkatan nilai SjVO2. Bila nilainya >90% maka hal ini mengindikasikan terjadinya hiperemia absolut atau relatif. Hal ini dapat terjadi pada keadan mati batang otak dan koma atau pada keadaan hiperkapni akibat aliran darah yang berlebihan ke kepala. 2.Nilai normal SjVO2 (50-80%). Hal ini menunjukkan keseimbangan antara kebutuhan dan transportasi oksigen ke otak. 3.Penurunan nilai SjVO2. SjVO2 sangat sensitif terhadap kejadian iskemia yang bersifat global. Bila nilainya < dari 50%, menunjukkan terjadinya peningkatan O2 dan berimplikasi terhadap potensi resiko iskemia.

interpretations

Low SjvO2

Increased SjvO2

Increased brain oxygen extraction as a result of Systemic arterial hypoxia Low CBF from hypotension, vasospasm or intracranial hypertension Increased brain metabolic requirements due to: Pyrexia Fits (may be subclinical)

Hyperaemia Failure of oxygen extraction Grossly reduced cerebral blood flow due to high ICP with shunting of arterial blood (pre-terminal event)

Jugular venous oxygen saturation (%)

Many factors alter the relationship between cerebral oxygen consumption (CMRO2) and supply. Simplistically, when cerebral oxygen demand exceeds supply, the brain extracts oxygen from hemoglobin, resulting in a decreased oxygen saturation of the blood in the jugular bulb. Although somewhat arbitrary, a jugular venous oxygen saturation <50% is considered low, and therapy directed at improving cerebral oxygen supply or decreasing demand should be instituted. ICP = intracranial pressure PaCO2 = arterial partial pressure carbon dioxide CMRO2 = cerebral metabolic rate of oxygen

Manfaat klinis dari pengukuran SjVO2

1. Cidera kepala. Monitoring SjVO2 memberikan diagnosis awal dari iskemia sebagai hasil dari intrakranial atau penyebab sitemik. Selanjutnya, monitoring SjVO2 dapat berguna sebagai panduan untuk mengoptimalkan terapi hiperventilasi, memandu manajemen cairan dan oksigenisasi, mengoptimalkan tekanan perfusi, dan mendeteksi arterial-venous fistulas. 2. Operasi kardiovaskuler. SjVO2 catheter dapat dipasang secepatnya dan mendeteksi episode kritis yang terjadi berulang kali dari desaturasi SjVO2 yang mana biasanya tidak tertangani. Selama operasi intracranial aneurysm, SjVO2 monitoring telah digunakan hingga saat ini untuk menentukan tekanan darah minimal yang seharusnya dijaga guna menghindari hipoperfusi.

Transcranial doppler ultrasound Membantu untuk memahami perbedaan antara hiperemia dan vasospasme. Dengan kecepatan aliran tinggi yang terdeteksi oleh transcranial Doppler, SjVO2 meningkat selama hiperemia dan normal atau rendah jika terdapat serebral vasospasme.

complications

Carotid artery puncture (1-4.5%) Thrombosis (incidence of subclinical thrombosis may be as high as 40%) Haematoma formation Raised ICP (rare) Infection

Thank you

For some must watch while some must sleep. Hamlet Act 3, Sc 2.