Anda di halaman 1dari 2

TRAIL ADVENTURE BANDUNG

ASSOCIATION
Sekretariat: Jl. Sadang Serang No. 19 Bandung
E-mail: trabas@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN TRABAS MERDEKA-10


NO. REGISTRASI
Nama
Alamat

:
:

No. Tlp / HP
No. KTP/SIM/Passport
E-mail
Nama Klub Motor Trail
No. Tlp Darurat yg bisa dihubungi

:
:
:
:
:

Golongan Darah
Riwayat Medis :

:
A
B
AB
O
............................................................
Bandung, ............................................. 2012
Peserta,

(........................................................)

TANDA TERIMA
Sudah terima dari

:
Umum
Angkatan

No.Anggota

Trabas

PERIODE

O
K

UMUM

R
L

K
B

C
B

P
P

ANGGOTA

I. 01-7-2012 s/d 31-7-2012

RP.

750.000,-

RP. 300.000,-

II. 01-8-2012 s/d 15-8-2012

RP. 1.000.000,-

RP. 350.000,-

III. 16-8-2012 s/d 25-8-2012

RP. 1.250.000,-

RP. 400.000,Bandung, ............................................... 2012


Penerima,

(........................................................)
Keterangan :

1.
2.
3.

4.
5.

*)

Pembayaran melaui Transfer dengan mencantumkan Nomor KTP/SIM/Passport ke BCA Cab. Pajajaran Nomor Rekening
5150050431 a.n Yoki Dwiyana.
BCA Net Banking
: Bukti Transfer di print beserta Ref. Number.
M. Banking
: Bukti Transfer (SMS) beserta Ref. Number.
Bukti Transfer

: Di Fax ke Nomor 022.7210017

Konfirmasi Transfer : Yoki Dwiyana HP. 08122455966


Gunakan huruf kapital

**) Gunakan tanda X pada kolom pilihan

1. Lembar Putih
2. Lembar Biru
3. Lembar Kuning

: Peserta
: Seksi Pendaftaran
: Bendahara

G
P