P. 1
bersara wajib

bersara wajib

|Views: 387|Likes:
Dipublikasikan oleh perkhidmatanppdpu

More info:

Published by: perkhidmatanppdpu on Jul 02, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/26/2014

pdf

text

original

SENARAI SEMAK BORANG DAN DOKUMEN BERSARA WAJIB

NAMA NO. KIP LAMA DAN BARU TARIKH LAHIR TARIKH BERSARA NO. FAILJPS

o

o o

1

Borang JPABP.SPPP.B01

a

Maklumat Pesara

2

Borang JPABP.SPPP.B03

Maklumat Tanggungan

o o o o o o
Catatan:

3

Borang JPA.BP.UMUM.B01

Sijil Akuan Berhutangffidak

Berhutang

4

Borang JPABP.UMUM.B02.Pin

Pengiraan GCR (Jika berkaitan-bagi Pengetual Guru Besar/Kumpulan Sokongan Laporan Pengesahan Pakar Perubatan jika ada anak cacat

5

Borang JPABP.UMUM.B04

6

Salinan Kenyataan Perkhidmatan dan Cuti

7

Salinan Kad Pengenalan anggota suami/isteri

8

Salinan Sijit kelahiran anak di bawah 21 tahun dan tiada had umur bagi anak cacat

9

Salinan muka depan buku bank yang menunjukan nama, nO.KlP dan No. Akaun Bank

010 011

Salinan Surat Penyelesaian Cukai Pendapatan dari Lembaga Hasil Dalam Negeri

Salinan Surat Pembayaran Balik Pinjaman Perumahan dari Bhg. Pinjaman Perumahan, Kementerian Kewangan

Bil.10 dan 11 hendaklah diuruskan oleh pihak sekolah dengan menggunakan borang C.P.22B-Pin

2/94 dan Lamp.1 (P.Perumahan)- di hantar ke Agensi berkenaan 9 bulan sebelum pegawai
berkenaan bersara.

*Sila kemukakan borang yang te/ah lengkap dUs; sebanyak 3 salinan.

!l
JPA.BP.SPPP.B01a

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
MAKLUMAT PESARA
ARAHAN
No. Fail 1. 2. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM I BIRU. Sila gunakan " HURUF SESAR". Sila tandakan ,( pada ruang yang bertanda ". Tarikh Terima No. Ruj. Jabatan : Tarikh Surat

Y6i
.:~

i\

fi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

3.

Hari

I

[II

[ Td
Bulan

Tahun

III

J
I
.

IHari III I

RIII"n

I

III

IIII
Tahun UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Kod Akta Kod Seksyen

(A)

JENIS PERSARAAN

1. Jenis persaraan

rn

(B)

MAKLUMAT PESARA
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * saru [§IJLama ~POliS

I I I I I I I I I I I I I I I lru
III
2a. No. Kad Pengenalan dahulu

1a. No. Kad Pengenalan semasa

I

rn rn

II

I I I I I I I I I I !ru

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * Baru [§IJlama ~POliS

I

3. Nama

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I III I III I I I I I
4. Gelaran Hari Bulan Tahun

I

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

Kod Gelaran

IIII

I

0

6. Jantina

IIIII
....................... u ...............

7. Bangsa

rn
, ....................................

8. Agama

0
H ................... , ••••

9. Taraf perkahwinan

D
(C)

10. Taraf pemastautin negara lain (YIT) Jika Ya, nyatakan negara

Kod Negara

ITO
.

GAMBAR DAN CAP IBU JARI

Gambar Ukuran Paspot

Cap lbu Jari kiri

Cap Ibu Jari kanan

D

MAKLUMAT ALAMAT

JPA.BP .SPPP .B01 a UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Alamat selepas bersara

2. Poskod 3. Bandar

4. Negeri

5. Negara

6. No. telefon

Kod Negara

CD
E)

I
MAKLUMAT PERKHIDMATAN

7. Alamat e-mel

IIIIIIIIIIIIIIII

[ill

1. Nama Jabatan/Agensl

Kod Jabatan

I Agensi

2. Alamat Pejabat

IIIIIIII

3. Poskod 4. Bandar

CD

5. Negeri

G. Negara

I
10. Skim perkhidmatan

8. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)

IIIIIIIII

7. No. telefon

Kod Negara

IIIIII

[ill

12. Jawatan akhir

CD

9. Jenis perkhidmatan

I III
h ...........................

IIIIIIIIII
II
1'1

11. Kumpulan perkhidmatan

CD

13a. Tarikh lantikan pertama

13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama

II
...

III

Hari

I

1'1

I
n .....
H

Bulan

Tahun

Hari

I I' I I I I
Bulan Tahun
r.OT ......

I
r...............................................................................

(Kosongkan ruangan dl bawah)
_ ......................................................... ......................................................

~ ...............................................................................................................

~

I I I I I 1'1 I I I I
J
Hari Bulan Tahun 15. Pegawai tetap (Y/T)

14a. Tarikh lantikan sekarang

14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang

JPA.BP.SPPP.B01a UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

I I 1'1 I 1'1 I I I I
Hari Bulan Tahun

D

16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ disifatkan bertaraf berpencen

17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972) Tarikh mula mencarum KWSP

IIIIIIIIIII
I I Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

IIIII
20. Tanggagaji

18. Skim gaji

19. Gred gaji

IIIIIIIIIII IIIIII·OJ

Gaji Akhir bersamaan

21. Gaji akhir sebulan

IIIIIII

111111·[1]

22. Elaun Berpencen

24. No. KWSP

IIIIII·OJ I IIIII
I 1 1
26. Imbuhan Tetap Perumahan Gred Khas

23. Opsyen di bawah Peraturan 10 (PU(A) 176/80 I PU(A) 134/90)

25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam

D

IIIIII·OJ
27. Imbuhan Tetap Keraian

IIIIII·OJ
28. 1mbuhanTetap Jawatan utama r

IIIIII·OJ
29. Tarikh bersara

IIIIII·OJ
30. Bagi pesara penswastaan sila isikan (i - v)

I I I I I 1'1 I I I I
I Hari Bulan Tahun Ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan

i. Pilihan skim

D

I I 1'1 I I I I I I I
I Hari Bulan Tahun IV.Jika sakit, tarikh diperiksa oleh Lembaga Perubatan Hospital Kerajaan

iii. Sebab berhenti dad agensi swasta, jika berkenaan

OJ
v. Tarikh berhenti berkhidmat dengan
agensi swasta

I I 1'1 11'1 I I I I
Hari Bulan Tahun

I I III I 1'1 I I I I
Hari Bulan Tahun 31. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen Dad Hingga

Hari

Bulan

Tahun

I I 1,1 1 I I I I I I I I I' I I I I I I I I I I I I I 1'1 I I I I
f I I Hari Bulan Tahun Hingga

I I I II I 111 I I 1 1
Hari Bulan Tahun Hari

32. Tempoh perkhidmatan sekarang Dari

Bulan

Tahun

'·10

33, Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi) i. Cuti tanpa gaji Dari

JPA.BP .SPPP .801 a UNTUK KEGUNAAN PEJA8AT

II II II II
Hari

,I ,I ,I ,I

I 1,1 I I 1'1 I I 1,1 I I 1'1 I
Bulan

I I I I

II 1I I] I]

]

,[

,I

H'ngga

,I 1 1 I I

,I I I I I ,I I I I I ,I I I I I
Tahun

I ,I
Hari Bulan

I I 1'1 I 1'1 I I I ]
Tahun ii, Cuti sakit berlebihan Tahun Jumlah hari

Tahun

Jumlah hari

iii. Hari tidak hadir bertugas Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

I I

F)'

MAKLUMAT BANK 2. Nama Bank

JPA.BP.SPPP.B01a UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Kod Bank

3. Cawangan

CD

I
J
5. Kategori akaun

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
G)

4. No. akaun bank

CD

JenisAkaun

CD

Catatan: 1. Slla kemukakan satu salinan fotostat rnuka surat Buku Bank I Penyata Akaun semasa yang menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank. 2. Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan

IBJ 10]1

Skim Bank

PERSARAAN PILIHAN I ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)

PERSARAAN PILIHAN

a)

b)

c)

d)

I ru I ru I ru

Pegawai bebas dari siasatan Badan Pencegah Rasuah * va

[ill Tidak [ill Tidak [ill Tidak [ill Tidak

I

Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut Perintah-perintah Am Bab D * va

Pegawai bebas darl ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan I BBKT* va Tidak Berkenaan

0]
!

I

e)

I ru

Pennohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan .. va

I

Sebab persaraan :

Kod Sebab Bersara PS

................................................................................................................................. .....................................................................
f) Tarikh persaraan yang dicadangkan ialah pada
,

...........................................................

CD

I I I 'I I I 'I I I I I
Hari Bulan Tahun

(SHa lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)

PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN a) b) pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan*.

Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan .
• •• ••• ••• • • • • •• • , •••••••••••••• " ••• '" ••• '" •••• " •••• ~ •••••••••••••••••••••••• ~ '" , •• " ••• r' •••••••••••• ' ••••••••••••• ~ •••••••••••

I ru

Ya

[ill Tidak ,

•"

•••

'.'

.,

•••••••

'"

."

..............

"

•••

~"

..................

r , ..................

"

••

"

'"

•••

'"

•••

'"

••••

"

•••

'"

•••

'"

••••

, ........

c)

IIIIII IIII
I Hari Bulan Pusat Rawatan (hospital)
•• 0 •••••••••

Tarikh dihadap ke lembaga Perubatan

d) Jenis Penyakit
••• '" ••• '" •••• ~ ••• ' ••••••••••• 0 •••••••• , ••

Kod jenis penyakit
r ..........................

e)
f)

Maklumat Pakar Perubatan Pakar 1: Nama

"

Tahun

"

Kod Pusat Rawatan
, •••••••••••••••••••• '" , •• '" ••••••••••• , , I •••••••••• ~ ..............................................

CD CD

................ ..................... .....................................
, ,

,

....................................

Kepakaran ................................................................................................................. Pakar 2: Nama Kepakaran

... ................... ...................... .................. ................. .................. ..........
, , , , , ,
., ••••••••••••••••••• '" ••• '.' '" " •••• '" • ~. , ••••• '" ••• '" •••••••••••••••••••••• , .............. 0 ••••• ' ... , .....

I

I

, (H)

PENGAKUAN PESARA

JPA.BP .SPPP.B01a

Saya rnenqaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa: a) b) c) Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul; Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya; Saya akan memberitahu Bahagian Pencen. Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat di dalam borang ini.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

(Tandatangan) Nama Jawatan Tarikh ( I) PENGESAHAN KETUA JABATAN Disemak Oleh: Nama a) Tindakan tatatertib yang mung kin berkeputusan anggota dibuang keria atau perbicaraan jenayah yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan* Tiada Ada

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai berkenaan seperti berikut:

[8]
a)

rn I
Tidak

Jawatan Unit Tarikh

[!ill

Status kebankrapan ., Va Disahkan Oleh: Nama Jawatan Unit

rn

(Tandatangan Ketua Jabatan) Nama Jawatan Cop rasmi jabatan Tarikh

Tarikh

JPA~.BP.SPPF'~B03

JASATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA SAHAGIAN PENCEN

~

..

,

MAKLUMATTANGGUNGAN
ARAHAN 1. 2. 3. Sila isikan borang ini dengan rnenggunakan dakwat HITAM I BIRU. Sila gunakan" HURUF BESAR". Sila tandakan v" pada yang bertanda". Jika isteri anak lebih dari satu, sila gunakan borang berasingan. No. fail: Tarikh Terima: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

I

4.

I

I I III I II I I I I I
Hari Bulan Tahun

I

A)

MAKLUMAT PESARA 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa " Baru §DLama ~POliS

I I I ! I I I I I I I I I I I I§I]
1a. No. Kad Pengenalan Semasa 2. Nama

I

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

I I II I I I I I I I I I I I
B) 1a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot

I I I I I I II I I I I I I I I I I I
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa ..

MAKLUMAT SUAMlflSTERI (Sila buat salinan jika isteri lebih dari seorang)

II I I I I I I I I I I I I I
2. Nama

I§I]

Baru §D

Lama

§[J Tentera ~

Polis

I

IIIIIIIIIIIIIII
3. Tarikh lahir

IIIIIIIIIIIII IIIII
1,1
Bulan Tahun

I

II

1,1

Hari

Bulan

I

1,1

Tahun

I I I I I I I,I I
Hari

4. Tarikh kahwin

III

5. Bangsa

I

IIIII

o

OJ

6. Agama

7. Kod hubungan

OJ

8. Kod Tanggungan

[IJJ

9. Taraf pemastaulin negara lain (YIT) Kod Negara Jika Va, nyatakan negara ................................................................... ;........................................

10. Alamat (Oiisl jika berbeza dengan alarnat pesara)

[IJJ

11. Poskod 12. Bandar

OJ l

13. Negeri 14. Negara

16. Alamat e-mel

I I I I I I I I I I I I I III
,..

15. No. telefon

Kod Negara

[IJJ
I

I ,

0
I

MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN 01 BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAHWIN (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)

JPA.BP.SPPP.B03

1a. No. Kad Pengenalan semasa

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa

2. No. Sijil Lahir

IIIIIIIIIIIIII
IIII

W

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Sijil Lahir

I

3. Nama

III

I I I I II I
6. Bangsa

ru

Baru Lama

~ ~POliS

Tentera ~

4. Jantina

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII rn I I 1'1 I 1'1 I I I I I I I I I rn
5. Tarikh lahir 7. Agama 8.Kod Hari Bulan Tahun 9. Kodtanggungan

I

D

hubungan

IIII

D

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

Kod Negara

Jika Va, nyatakan negara .......................................................................................................

11. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat pesara)

ITO

12. Poskod 13. Bandar

17. Alamat e-mel

rn
D

14. Negeri

15. Negara

16. No. telefon

Kod Negara

II I I I I I I

I I I I I I I I I ITO

PENGAKUAN PESARA

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar. Disemak Oleh: Nama (Tandatangan) Nama Tarikh Jawatan Unit Tarikh

,

Disahkan Oleh: Nama Jawatan Unit Tarikh

------_ ..__ ......----_ .._----- •...
'\

r

'

~
r,",

....

.•.... :
,,'

.

-,

"'"' '".
..

....•............

-,.'

'_'

_-' -.~.>.-;.(.:. . _',.' ':

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
SIJIL AKUAN BERHUTANG I TIDAK BERHUTANG
ARAHAN

JPA BP UMUM B01

1, 2. 3. 4. 5. (A)

8ila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. 8ila gunakan" HURUF BESAR". 8ila tandakan .r pada yang bertanda (*). 8ila kemukakan dokumenberkaitan bersama-sama dengan borang ini. Bahagian C untuk disi oleh PesarafSekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/8etiausaha MAKLUMAT PESARAIANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA

PolitiklHakim sahaja. POLlTIKlHAKIM/GEMULAH

II

1a. No. Kad Pengenalan 8emasa

II

2. Nama

1I I I 1I 11I I I

tb, Kategori Kad Pengenalan semasa * I~Baru §[]Lama ~Polis

I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I
_Cej
a) 0 MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG No. Keahlian Jenis Hutang

I

141 121 1 1 121
30

Amaun (RM)

KWSP syir Kerajaan

b)

Saki Pinjaman Perumahan

1I III III
I

No. Fail

No. Akaun

i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran

Catatan ..............................................................

ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen Potongan dari bulanftahun ..... ,.............. c) d) e) f) g) h)

IIIIIIIIIIII IIIII IIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII I 1I I I IIIII
Amaun (RM)

I 1·[1]
I 1·[1]

, .....................

I 1-[1] 1·[1] 1·[1] 1·[1] 1·[1] .[1] .[1] .[1] .[1] .[1]
I
I ,

hingga ...... ,........................ Amaun (RM)

61011
610 610 610 410 410 410

No. Rujukan 'No Pinjaman kenderaan 0 Cukai pendapatan Saki saraan terlebih dibayar Pinjaman komputer

31s

I

Akaun

2 3

41 Pendahuluan diri

I I I I
I I I I

II II
I

I

n
j) k)

51 11 11
I

I

t

Tunggakan sewa kuarters Caruman LTAT syir kerajaan Ganjaran ATM Elaun mobilisasi

I

410 11

I I I

I

I

I

I I I

................................................
JPA.BP.UMUM.B01 Jenis Hutang l) Lain-lain (senaraikan) No. Rujukan I No. Akaun Amaun (RM)

:[

~

I
~

I I I II I I II I I I I I I I I I I I I I·OJ III II II I I I II I I I I I IIIII·OJ III IIII II I II I I I I I I II II·OJ
PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIKlHAKIM

I

r

(c)

PENGAKUAN PESARAIANGGOTA

Saya mengesahkan

bahawa seqala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

(Tandatangan) Nama Tarikh :

(D)

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan

bahawa 5egala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

(Tandatangan Nama Jawatan

Ketua Jabatan)

Cop Ra5mi Jabatan : Tarikh

".1'·

-2,. .

~ ~
~

JPA.BP.UMUM.B02.prn

I
~

JASATAN

PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA SAHAGIAN PENCEN

f

PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOlEH DIKUMPUlKAN DI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN-PERATURAN PENCEN 1980
ARAHAN 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwal HITAM/BIRU 2. Sila gunakan "HURUF BESAR"

I
I
i I

3. Sila tandakan "" pada ruang berkenaan "

c.,y MAKLUMAT

PESARA I GEMULAH

1@II] Baru

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa*
~ lama ~ Polis

I

I I

I
I
(B) MAKLUMAT
Skim Perkhldmatan I Gred I Tarikh L.an~k.n

CUTI REHAT
Tahun Cutl Tohun Lepas CuU Layak Jumlah Cull Layak [A.B] (B) Ju"'lah Cutl Dlambil [01 Bakl Cuti (C-D] Cutl Bawa Ke hod.pan Cull Bagi GCR Jumloh Cuti 8agl GCR Catatan

,
i

(AI

[e!

lEI

:·:::::::::::::=::::=r::::F:::=:::::F=:·:::::F:~::::::=r::::::::::F:::=::::F::::·-r=::::::::r:·=::r::::::=::::=::=:::
••••,.n
14

~.n4-••nUI ••'

y

, ••~•• u

................................ 1..

......· · ·
•••••••• H •••• , ••••••••••• , •••••

I..·
., ••••••••••

·t

1.
.:. •••••••

1..

1...


u •••••••• •••• ••••• ~ (o ~ •••• ,

·I·..·..·
I.* ••••••••••••••••••

·..I
E

L

j •• , •• " •••••••••••••

1

I•••••••••••••• ""'

.L ·..·

i · l ..·
I •• ' ••

L

,. ~

] ••••••••••••••••• ~

,. ,., ••••••u •

.l..

·j

.L · ·I
I •• , ••••••••••••

1..

..

·1
~ ••• , •••• ~ •••• ··,
u

· ..
.

u •• •••••••• •• n.u •••••••••• tn.1· n ,.J H

=::::::=::::==j:::::.l:=:::::::::[:::·=:::::::f:::::::::=t:::===:t=::=:::::::j::::=::::::j:::=:=j=::=:::::t:::=:=:::::::::::
::::::::::::::::::::::::::::::::r:::::::::r:::::::::::::::::::::[::::::::::::::::r:::::::::::::::::]:::::::::::::::::::r:::::::::::::::::[::::::::::::::::[:::::::::::::r::::::::::::::r:::::::::::::::::::::::::::::::

=":=====·:=:~·:=::I:::·=::···~~l-=·:==:·::t::::::·::::I:=:·::"::::I:==:==:k:==~:I::::=::::l:==::::j·::::=:·::=::=:
••••••• ••L••••• n
U •••• L••••••••

.l••••••• u.~

•••••••••••••• H

••••••

~ •••••••••••••••••••

.r

u •••• •••• •••••••••••••• ;: n , ••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••• ~ ~ •••••••••••••••• I••••••••.• LU ••••

~•••••••••

u •••••••• •••••••••••• u

:::::::::::::=:::.::~::=:t::::::::~::::::!::·::=::::::·:1::~::::=::::t:::::::=:::I:=::::::::*::=::=::::I::::=~~::I:::=:=::·::f:~~==:::::=:·=:
.Un ••' ••••••••••••• •••• •••• u ~ .)•••••• ~.n.:, •••••••••••• u

................................ lL

.(..~ •••••••••••••••••

L

r••••••••••••••••••••

In •••• '" •••••••.•.• ~•••n •••• ••' ••••• ••.•• ~.•••••••••••• , •••••••••••••• ~.; ..·•·••· •••••••••• I ••••• •••••••••••••••••• •••••••••• u 4

I..
· .. ······ ·{ ··· .. ·· .. · ..

L

L

L

.L

,l

·..· ···..· ·..··..···..·..I ··

·f..····..··..··· ·.. f-

··-!-·..·..· ·..·..··I···· ..·

·· l·

·····I.·..·..·..···.. .

!..· .· .·· ·\·· ·..· ·

1..

..

Skim Perkhidmalan IG",dl Tarikh l.antikan

Tahun

Cui;
TahunLepas (A)

Culi l.ayak
(B)

J~ml.hCuli
Layak[A+B] (C)

Juml.h Cuti
Diambll (0)

Saki

Cull Bawa Ke had.pan

Cull Bagl GCR

Jumlah CutiBagi GCR

Calalan

CIItI[C·D]
(E)

::::::::::::::::::::::::::::::::t:::::::::t::::::::::::::::::::t::::::::::::::::::t:::::::::::::::::t::::::::::::::::::t::::::::::::::::::1:::::::::::::::::1:::::::::::::::I::::::::::::::::t::::::::::::::::::::::::::::::: ............................... 1.. .1 L. l..

L

L

L

L

l

i

..

···..······~··· .•·

··•···· .9·········· •

................................1..
~

1
~

······.....•.....

0; ••••••••••••••••••••

,

·C ..·..•

n

•••• ••••

1.
~

1.
~

I..
~

L
~

t ••• ••••• ••••••

u···oJo

••

t···

1..
~

l..
~

j

L

······.·t

u

u

.

!..
~

..

::::::::::::::::::::::::::::::::1:::::::::r::::::::::::::::::::r::::::::::::::::::I::::::::::::::::::L::::::::::::::::I::::::::::::::::::r::::::::::::::::r:::::::::::::r::::::::::::::1::::::::::::::::::::::::::::::::

:":::::"·=:==":::·:I::::=~:::=-:==·:·:I::=:=:::::~.:.: ..·=·:1==·::=:::1=:· ..· :·=:1:·::::=::::--1::·::::::::1:::··..=:::1::::::=::=:·:: ..:: ..
••••••••••••••••

................................ 1. .1 1.. ................................ L L1
O;O ··-:··· "UI'

, •••••• ~•••••••• '7 ••••••••••

..

···············c····················~·········· :

..1

............................... .1.

~

1..

L
1..
:

I..

L.

~
~

.1
1

!

~

L.
~
~

L L L
~
or

:

1..

.L
~

L
t. .. ".TO
u

J L
~
;

, ···.. ········I·············· ..·:·····~·~················ .

L

dH

.I l
t

L L

L L
l

.. ..
..

.1..

~

~

u

~..

Jumlah Cuti Rehat Terkumpul (Terhad kepada 120 hari] Nota: Slia gunakan borang baru jika ruang tldak mencukupi

Bagi GCR:

harl

ICc)

PENGAKUAN

PESARA

ItO)

PENGESAHAN

KETUA JABATAN

Saya mengaku telah menyemak makrumat cuti rehat sepertimana yang lercatat di atas, dan didapati betul.

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul .

..
Nama Jawatan Tarikh

iTarid~tarigaiij'"

.

....,
Nama Jawatan Tarikh

fi~~·d~i~~·gaii)·· ..· ..

Cop rasmi jabatan :

JABAJAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK I CACAT ANGGOTA
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Fail ;

JPA.BP.UMUM.B04

t.,

-----11

Tarikh Terima ;

II
Hari

III

I

III

IIII
Tahun

Bulan

ARAHAN

1. 811aisikan borang ini dengan menggunakan dakwat HIT AMlBJ RU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. 3. SUa tandakan (I) pada ruang yang bertanda (0).
Peringatan a) b) c) Bahagian A dan B dUsi olah penjaga anak cacat Bahagian (C) handaklah dilsl oleh Pakar Perubatan Kerajaan rnengikutjenis SiJa kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3Rl. kecacatan yang berkenaan sahaja.

r-------------------------------------------------------------.

:
,
I I I I

I I I

I I ,

:
I I I I

Gambar penuh anak caeat

J

, ,
I I I I I J I I I I

-------~-----------------------------------------------------~

3D

(A)

MAKLUMAT

PESARA I GEMULAH 1b. Kategori Kad PengenaJan semasa * I@!DBaru §[]Lama

JPA.BP.UMUM.B04

IrIIIIIIIIII!II
2. Nama

1a. No. Kad Pengenalan semasa

§[J Tenlera §[J

Polis

I

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Cs2
I:

I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I
MAKLUMAT ANAKCACAT

II
@![]
Sijll Lahir

IIIIIIIIIIIIII

1a. No. Kad Pengenalan sernasa

.ru
@![J

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa • Baru Lama

§] §[J

Tentera Polis

2. Nama anak

I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I
I I I I .I
J Hari Bulan 3. Tarikh lahir

I
I

1'1

IIII
Tahun PEMERIKSAAN

lIT]

4. Jantina' Lelaki

[!IJ Perempuan

C0
1.

MAKLUMAT

DAN PENGESAHAN PAKAR PERUSATAN KERAJAAN

• Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) pada .......................................... dan mendapati beliau mengalami;

0 0
D

Cacal otak ( Mental Retardation) - Sila isikan bahagian C.I Saki! Jiwa ( Mental Disorder/Mental Illness ) - SUa isikan bahagian C.II Caca! anggota ( Physical handicap) - Sila isikan bahagian C.l1I Disemak Oleh : Nama: Jawatan: Unit Tarikh

2. Latar belakang perubatan (Sila nyalakan riwayat kecacatan/penyakit. tahap persekolahan dan sebagainya)

kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri,

Disahkan Oleh : Nama
."

Jawatan: Unit Tarikh

3.

I

I

(C.I)

PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN (Pakar Perubatan ArnJ Pakar Neurologll (Bahagian In! mest! diisi oleh Pakar Perubatan yang berkenaan)

Pakar Kanak-kanak) JPA.BP.UMUM.B04

Saya mengesahkan bahawa; (a) Penama mengalaml kecacatan otak (b) Kadar kecerdasan fiklran ., ., ,., ,' ., (Jenls kecacalan) ., .. .. ..

(e) Selaln daripada kecaeatan otak, penama juga mengalaml kecacatan (d) Kecacatan otak lnl akan menghalang penama darlpada menanggung nafkahnya sendiri (e) Kecacatan otak inl dialami sejak berumur .......... tahun dan akan berkekalan. (f) Ulasan tambahan, jika ada .. , , .

(Tandatangan Pakar Perubatan) Nama penuh Jawatan Bldang kepakaran Cop Jabatan

~----------------------------------.~~~.--------------------------------------~
~ ..';j ..

(C.II)

PENGESAHAN PAKAR PSIKIATRI KERAJAAN

JPA.BP.UMUM.B04

Saya mengesahkan bahawa;

(a) (b)

Penama "adalah/bukan seorang pesakitjiwa. Penama menghidap penyakit (Nature of mental illness) ..

(e) (d)

Penyakit lnl dihidapi sejak Selain dari sakitjiwa, penama menghidap penyakit .

(e)

Ulasan tam bahan, jika ada

.

........

,

-

.

(Tandatangan Pakar Perubatan ) Nama penuh Jawatan :

Bidang kepakaran Cop Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan

, -------------------~
~
(C.III) PENGESAHAN PAKAR ORTOPEDIK KERAJAAN
JPA.BP.UMUM.B04

I
~

Saya mengesahkan bahawa; (a) Penama mengalami kecacatan anggota iaitu ( Jenis kecacatan ) yang disebabkan oleh (b) (c) (d) (e) (f) Kecacatan ini dialami sejak Kadarbula/pekak Selain cartpada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkskalan. Sila beri pendapat tuan sarna ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri . , .. . .. . .

[
\ I

I i I

(g)

Ulasan tambahan, jika ada

.

(Tandatangan Pakar Perubatan )

Nama penuh Jawatan :

Bidang kepakaran Cop Jabatan

• Potong mana yang tidak berkenaan.

·34-

I

I ,

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->