BIODATA PESERTA

PEMBERKASAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI BAGI GURU PNS
DAN BANTUAN TUNJANGAN PROFESI BAGI GURU NON PNS……..*)
( GURU RA/MADRASAH, GPAI, DAN PENGAWAS ………* )
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN
PERIODE : JANUARI – JUNI 2012
TAHUN ANGGARAN 2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama Peserta
Nomor Peserta
NIP/NIK
Tempat, Tanggal lahir
Nomor Registrasi Guru (NRG)
Tanggal, Tahun Lulus Sertifikasi
Tempat Tugas/ Satminkal
Alamat Sadminkal sd Kecamatan
Bidang Studi sertifikasi
Jumlah Jam mengajar ( JTM )
Pendidikan Terakhir/Tahun
Kepemilikan Akta IV
Akta IV tahun
12. Pangkat/Golongan
13. Gaji Pokok Terakhir

: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: Guru Kelas/Mapel .............................................................................
: ……… JTM
: ……………………………………………………………………………………
: Ada/Tidak*)
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
:

a. Januari 2012

: Rp. ........................................

b. Februari 2012

: Rp. ........................................

c. Maret 2012

: Rp. ........................................

d. April 2012

: Rp. ........................................

e. Mei 2012

: Rp. ........................................

f.

: Rp. ........................................

Juni 2012

( Berdasarkan KGB Terakhir/Dokumen lain yang sah menunjukkan gaji pokok terakhir )
14. Identitas Bank
a. Nama Bank
: ……………………………………………………………………………………
b. Nama di Rekening
: …………………………………………………………………………………...
c. No. Rekening
: ………………………………………
15. No. Telp / HP
: ……………………………………………………………………………………
*) Pilih salah satu yang sesuai

Madiun,_____________________ 2012
Peserta Sertifikasi

______________________
NIP.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful