Halaman 1 dari 21

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

RISET KHUSUS PENGETAHUAN LOKAL ETNOMEDISIN DAN TUMBUHAN OBAT DI INDONESIA BERBASIS KOMUNITAS
RAHASIA A. PENGENALAN TEMPAT 1 2 3 4 5 6 7. 8. 9. Provinsi Kabupaten/Kota*) Kecamatan Desa/Kelurahan*) Klasifikasi Desa/Kelurahan a. Nomor RW b. Nomor RT Alamat rumah Nomor urut sampel responden Suku/ etnis Responden (lihat buku kode) 1. Perkotaan (K) 2. Perdesaan (D) RISTOJA 2012

B. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1. Ketua Tim Anggota Nama 1............................................ 1................................................ 2. ................................................ 3. ................................................ 4. ................................................ 5. ................................................ 6. ................................................
Tandatangan ...........................................

1........................................ 3....................................... 5...................................... Tgl. Selesai pengumpulan data: (tgl-bln-thn) Tandatangan Pengecekan (Ketua tim)

2........................................ 4....................................... 6....................................

2 3.

Tgl. Mulai Pengumpulan data: (tgl-bln-thn)

--

--

Tgl pengecekan
(tgl-bln-thn)

--

(...............................................)

Halaman 2 dari 21

C. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. 2. 3. 5. 6. Nama Responden: Jenis Kelamin: Status Kawin Umur Pendidikan tertinggi yang ditamatkan 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. Belum Kawin 3. Cerai Hidup 2. Kawin 4. Cerai Mati ..............................tahun 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Perguruan Tinggi 1. Pengobat 2. PNS/TNI Polri 3. Petani 4. Nelayan 5. Pedagang 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik

7.

Pekerjaan utama

6. Jasa 7.Pegawai Swasta 8. Lainya sebutkan ............................ 4. Budha 5. Hindu 6. Lainnya

8.

Religi/agama

D. KETERANGAN RESPONDEN 1. 2. Apakah saudara (NAMA) mempunyai pengetahuan tentang 1. Ya pengobatan tradisional yang menggunakan tanaman obat? (Isikan jawaban langsung ke kotak) Darimana pengetahuan tersebut saudara (NAMA) a. Kakek/ Nenek peroleh? b. Orang tua (Bacakan butir a sampai h isikan 1 = YA 2 = TIDAK) c. Keluarga Jawaban BISA lebih dari satu d. Teman 3. 4. Apakah saudara mempunyai ketrampilan untuk mengobati yang 1. Ya menggunakan tanaman obat? (Isikan jawaban langsung ke kotak) Darimana ketrampilan tersebut saudara (NAMA) a. Kakek/ Nenek peroleh? b. Orang tua (Bacakan butir a sampai h isikan 1 = YA 2 = TIDAK) c. Keluarga Jawaban BISA lebih dari satu d. Teman 5. 6 Berapa jumlah pasien yang dilayani setiab bulan: Jika ada pasien yang penyakitnya sulit disembuhkan, apa yang Bapak/Ibu lakukan? (Bacakan butir a sampai e isikan 1 = YA 2 = TIDAK) Jawaban BISA lebih dari satu 2. Tidak SELESAI

2. Tidak

e. Pendidikan formal f. Pendidikan non formal g. Pengalaman h. Lainnya sebutkan ....................

e. Pendidikan formal f. Pendidikan non formal g. Pengalaman h. Lainnya sebutkan ....................

1. 0-5, 2. 6-10, 3. > 10 a. meneruskan pengobatan dengan ramuan yang sama b. Meneruskan pengobatan dengan ramuan yang berbeda c. menghentikan pengobatan d. menyarankan pasien berobat ke pelayanan kesehatan formal e. lainnya, sebutkan,..................

Halaman 3 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 001. RAMUAN DEMAM/PANAS Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 4 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 002. RAMUAN SESAK NAFAS Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 5 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 003. RAMUAN SAKIT MATA Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 6 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 004. RAMUAN SAKIT PERUT Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 7 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 005. RAMUAN SAKIT TELINGA Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 8 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 006. RAMUAN LUKA BARU Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 9 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 007. RAMUAN PATAH TULANG/KESLEO Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 10 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 008. RAMUAN SAKIT KULIT Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 11 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 009. RAMUAN PERAWATAN IBU HAMIL Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 12 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 010. RAMUAN PERAWARATN IBU PASCA MELAHIRKAN Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 13 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 011. RAMUAN PERAWATAN BAYI Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 14 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 012. RAMUAN SAKIT KEPALA Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 15 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 013. RAMUAN OBAT KUAT Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 16 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 014. RAMUAN DIARE Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 17 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 015. RAMUAN SAKIT BATUK Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 18 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 016. RAMUAN ......................................... Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

**) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 19 dari 21
D. KETERANGAN RESPONDEN (Lanjutan) 017. RAMUAN ......................................... Nama Ramuan 1 Komposisi Nama Tumbuhan 2 Bagian*) 3 Asal Tumbuhan**) 4 Dosis 5 Cara Penyiapan 6 Cara pemakaian dan frekuensinya 7 Lama Pengobatan (hari) 8 Keterangan 9

Halaman 20 dari 21
*) Bagian Tumbuhan 1. Daun 2.Batang **) Asal tumbuhan Isikan dengan 1. Hutan 2. Pekarangan

3. Akar

4. Bunga

5. Kulit Batang

6. Lainya

3. Sawah

4. Pantai

5. Rawa

6. Ditanam

Halaman 21 dari 21

E. KEARIFAN LOKAL PENANGANAN TUMBUHAN OBAT 1. Adakah pengelolaan /penanganan khusus untuk tumbuhan obat? 1. ada 2. Tidak

2.

Bagaimana cara penangan / pengelolaan tersebut: