NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 RS. UMUM SAKINAH RSU. AL FATAH

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT

KOTA KOTA
ACEH UTARA AMBON 97126 BALI BALI 80361 BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN 76111 BALIKPAPAN 76114 BALIKPAPAN 76114 BANDA ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH 23233 BANDUNG BANDUNG BANDUNG BANDUNG BANDUNG BANDUNG BANDUNG BANDUNG BANDUNG BANDUNG 40124 BANDUNG 40131 BANDUNG 40132 BANDUNG 40173 BANDUNG 40234 BANDUNG 40264 BANJARMASIN BANJARMASIN 70115 BANYUWANGI BATAM

KOTA TELEPON 0645-44358 / 45534 0911-354407 0361-703270 0361-764860 0542-427342-344 / 5671371 0542-413932 0542-734020 ; 734021 ; 421212 0542-877330 0542-7206509 0651-48114 0645-46924 0645-48713 ; 42696 0651-24712 ; 635059 0651-41454 0645-44821 0651-7428872 022 4206061 022-7562046 ; 7563231; 7565588 022-4207770 022-6011913 022-7781630 022-6803700 022-4222788 022-6654852 022-4248333 ; 4248222 022-720-8172 022 - 2034386-9 022-8403232 ; 2504041 ; 2552077 022-6072525 022-5201051 ; 5201672 022 -7301062 ; 7312167 0511 - 3274447 ; 266960 ; 261491 0511-3354896 ; 3350332-35 0331-485912 ; 487226 ; 487104 0778 - 457357 ; 421198 ; 422096

CATATAN

JL. ANTARA NO. 30, LHOKSUMAWE JL. SULTAN BABULLAH JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN JL. I GUSTI NGURAH RAI NO. 33 X, KUTA BANDUNG JL. JEND. ACHMAD YANI NO. 6 -12 JL. IMAM BONJOL NO.1 JL. JEND SUDIRMAN NO.1 KOMP.BALIKPAPAN BARU Jl. MT.HARYONO BLOK.A-A3 NO. 7-9 JL. M.T. HARYONO NO. 9 (RING ROAD) JL. TEUKU UMAR NO. 181-211 JL. DARUSSALAM NO. 16, LHOKSEUMAWE JL. MERDEKA NO. 17 SP. KUTA BLANG LHOKSEUMAWE JL. MURTALA NO. 1 ATAU JL. ANGKASA NO.1 JL.JEND.SUDIRMAN NO.27-29 JL. SAMUDRA BARU NO. 3, KEUDE JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO. 217 JL. RE MARTADINATA NO.28 JL.SOEKARNO-HATTA No.644 JL. RE MARTADINATA 39 JL.RAJAWALI NO.38 JL.RAYA CILEUNYI RANCAEKEK JL. PARAHYANGAN KM.3 KAV.HOS PADALARANG JL. PAJAJARAN 46 JL. RAYA CIBABAT NO. 341. CIMAHI JL. KEBON JATI NO.38 JL. CIKUTRA NO. 7 JL. CIHAMPELAS NO.161 JL. IR.H. JUANDA NO. 100 JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR JL. KOPO, NO.161 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53 JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139B JL. LET JEN S PARMAN GG.PURNAMA NO.1 JL. GAMBIRAN NO. 225, GENTENG JL.ANGGREK BLOK II, BALOI

RSU. KASIH IBU KEDONGANAN RS. GRAHA ASIH RS. RESTU IBU BALIKPAPAN RSIA. PERMATA HATI BALIKPAPAN RS. PERTAMINA BALIKPAPAN RS. BALIKPAPAN BARU SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN DH. RS. BALIKPAPAN HUSADA RS HARAPAN BUNDA BANDA ACEH RS. BUNDA RS. KASIH IBU RS. TK III ISKANDAR MUDA (RS. KESDAM) RS.TEUNGKU FAKINAH RSU. BUNGA MELATI RS. PERMATA HATI HALMAHERA SIAGA (RS. KHUSUS BEDAH) RS AL ISLAM BANDUNG RSIA LIMIJATI RS RAJAWALI RS. AMC (ANNISA MEDICAL CENTER) RS. CAHYA KAWALUYAN RS. MELINDA RS. MITRA KASIH SANTOSA BANDUNG INTERNASIONAL HOSPITAL RS. SANTO YUSUF RS. ADVENT BANDUNG RS. SANTO BORROMEUS RSIA. HERMINA PASTEUR RS. IMMANUEL BANDUNG RS. MUHAMMADIYAH BANDUNG RS. SARI MULIA RS ISLAM BANJARMASIN RS. AL-HUDA GENTENG RS SANTA ELISABETH BATAM

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 1

NO
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

RUMAH SAKIT NAMA RS. AWAL BROS BATAM RS. CASA MEDICAL CENTRE RS HOSANA MEDICA BEKASI RS. ANANDA BEKASI RS. BHAKTI KARTINI RS. AWAL BROS BEKASI RS. MEKAR SARI RS. RAWA LUMBU RS.BUDI LESTARI RSIA HERMINA BEKASI RS BELLA RSIA. KARYA MEDIKA II RS ST.ELISABETH - BEKASI RS PERMATA BEKASI RS. MEDIROSSA RS. KARYA MEDIKA I CIBITUNG RS. CITRA HARAPAN RS. MITRA KELUARGA BEKASI BARAT RSIA. ANNA RS HERMINA GALAXI RS. GRAHA JUANDA RSIA. SENTOSA RS. MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR RS. JATI SAMPURNA RS RAFLESIA BENGKULU RS. BANGKATAN / RS. PERKEBUNAN NUSANTARA II RS. BUDI RAHAYU RS BINA HUSADA RS BOGOR MEDICAL CENTER RS FAMILY MEDICAL CENTRE BOGOR RS ISLAM BOGOR RS. KARYA BHAKTI RS. PMI BOGOR RSIA. CITRA INSANI RSIA. HERMINA BOGOR

ALAMAT

ALAMAT BATAM

KOTA KOTA

KOTA TELEPON 0778 - 431777 0778-371002-3 021-8224587 021-8854338 021-8801954 ; 88348492 021-8868888 021-8802641 ; 8813787 ; 8801891 021 82422511-2 , 021 82432958 021-8842336 ; 8893486 021-8842121 / 30 021-880 1775 ; 880177-8 021-883 24366 ; 88361980 021-82430101 ; 82432082-3 021-8254748 021-89833216 ; 8917867 ; 8934979 021-8900190-1 & 8903003-4 021-88870606 ; 88870909 021-8853333 021- 82432211 021-82417777 021- 8811832 ; 8821004 ; 8811832 021-880 6140 021-881 7777 021-8451457 0736-21710 ; 26673 061-8821263 0342-801066 ; 802316-8 021-8751045 ; 875 8441 ; 8753422 0251-8390619 ; 8390435 ; 8346002 (0251) 8652391 0251 - 316822, 34713 0251-8312292 ; 8348603 ; 8348603 0251-8324080 0251 - 8611507 ; 8617727 ; 8611507 0251-8328222

CATATAN

JL.GAJAH MADA KAV.1 BALOI JL. JEND. A. YANI NO. 8, MUKA KUNING JL.PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU JL.SULTAN AGUNG NO.173, MEDAN SATRIA JL. RA. KARTINI NO.11 JL. K.H. NOER ALI 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN JAYA JL. MEKAR SARI NO.1 Jl. DASA DARMA NO. 20-23 RAWA LUMBU BEKASI JL.KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II, KALIMALANG JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA JL. IR. JUANDA NO.141 JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN JL.RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG PRATAMA, BOJONG - RAWA LUMBU JL. LEGENDA RAYA NO. 9 MUSTIKA JAYA - KOTA BEKASI JL.INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG SELATAN JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG BARAT JL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA NO.3-5 MEDAN SATRIA JL. JEND. A.YANI JL. PEKAYON RAYA NO.36 JL.GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11, VILLA GALAXI JL. IR. H. JUANDA, NO.326, BULAK KAPAL JL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA JL.PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU JL. STUDIO ANTV JATISAMPURNA JL.MAHONI NO.10,PADANG JATI JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 40 JL. A.YANI BLITAR NO. 18

BATAM 29433 BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI 17116 BEKASI 17158 BEKASI 17550 BEKASI 17844 BEKASI BARAT BEKASI BARAT 17144 BEKASI SELATAN BEKASI SELATAN 17147 BEKASI TIMUR BEKASI TIMUR BEKASI TIMUR 17113 BEKASI-KRANGGAN BENGKULU BINJAI BLITAR

Jl. MAYOR O KING DJAYA ATMADJA KM 1 NO.101 BOGOR CIBINONG JL.PAJAJARAN INDAH V/97 JL.RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA JL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG KEDUNG BADAK JL. DR. SEMERU NO.120 JL. RAYA PAJAJARAN NO.80 JL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI PEMAGARSARI JL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN. YASMIN, CURUG MEKAR BOGOR BOGOR BOGOR BOGOR BOGOR BOGOR BOGOR

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 2

NO
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 RS. AZRA

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT

KOTA KOTA
BOGOR 16154 BOGOR 16154 BOGOR 16820 BOGOR 16952 BONTANG, KALTIM BONTANG, KALTIM CIBITUNG-BEKASI SUKABUMI CIKAMPEK-KARAWANG CIKARANG CIKARANG

KOTA TELEPON 0251-8318456 ; 8370349 0251-344609 ; 345222 021-82492222 021-8711693 ; 8710870 ; 8718634 / 33 0548 - 25050; 24000 0548-41118 ; 41444 021-88328001 0266-6249292 0264-316188-89 021-8972472 021-8904165 ; 8901962 ; 8904503 021-8900530 ; 890 0531 021-890 4160 021-89901088 ; 8972187 021-8971643 ; 89110011 021-89840745 ; 89835838 0282-542396 021-7333430 ; 7332758 0254- 376888 / 399968 0254-396333 EXT 131; 372123 ; 9144173 021-8235052 ; 82491332 021-8741549 ; 8747620 0231-208948 ; 205657 ; 204444 ; 230024 0231-2512116 ; 224646 ; 2512181 0361 - 236225 0361-437999 0361-227560 - 234824 ext : 129 0361 - 223036 0361-426393 77210700 - 800 021-874 3790 ; 8743788 021-7778899 021-77202525 021-77826267 ; 77826276 021-78890551 ; 78893816

CATATAN

JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 8 KOMPL. CILEUNGSI HIJAU BLOK A6-8, JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI JL. RAYA BOGOR KM29, CIMANGGIS-DEPOK JL. DIPONEGORO NO. 22 Jl. OKSIGEN NO.1, KOMP.PUPUK KALTIM PERUM GRAMAPURI I TAMANSARI C1/8-10 JL.RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJA JL. JEND. A.YANI, NO.98 RUKO THAMRIN, BLOK C3, LIPPO CIKARANG JL. CIKARANG BARU, NO.31, LEMAHABANG

RS. TK IV 03.07.02 SALAK RS. MARY CILEUNGSI HIJAU RS. TUGU IBU RS. AMALIA BONTANG RS. PUPUK KALTIM RS PERMATA BUNDA BEKASI RS HERMINA SUKABUMI RS. KARYA HUSADA RS HOSANA MEDICA LIPPO (HEAD OFFICE) RS. ANNISA BEKASI RS. BHAKTI HUSADA

JL. RE. MARTADINATA, BY PASS CIKARANG L147CIKARANG L87, BEKASI JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG RS. SENTRA MEDIKA CIKARANG DH. RS MEDIKA CIKARANG CIKARANG JABABEKA SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG RSIA AMANDA RS HARAPAN KELUARGA dh. HARAPAN INTERNATIONAL RSI FATIMAH CILACAP RS SARI ASIH CILEDUG RSIA MUTIARA BUNDA RS. KRAKATAU MEDIKA RS. MH THAMRIN CILEUNGSI RS. SIMPANGAN DEPOK RS. PELABUHAN CIREBON RS. PERTAMINA CIREBON RS. PRIMA MEDIKA RSIA. PURI BUNDA RSU. DHARMA USADHA RSU. KASIH IBU DENPASAR RS. MANUABA JL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO JL.RAYA SERANG NO.38 JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, CIKARANG BARU KAWASAN INDUSTRI JABABEKA 2 JL.H JUANDA NO.20 JL.HOS COKROAMINOTO NO.38, SUDIMARA TIMUR Jl.SA TIRTAYASA NO.86 BLOK B1-2 RUKO MAISONETTE - SIMPANG 3 JL. SEMANG RAYA JL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL JL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI SUKMAJAYA JL. SISINGAMANGARAJA NO.45 JL. PATRA RAYA, KLAYAN JL.PULAU SERANGAN, NO. 9X JL. GATOT SUBROTO VI NO. 19 JL. P.B. SUDIRMAN NO.50 JL.TEUKU UMAR NO.120 JL. HOS. COKROAMINOTO NO.28 CIKARANG CIKARANG SELATAN 17550 CIKARANG, BEKASI 17550 CILACAP CILEDUG - TANGERANG CILEGON - BANTEN CILEGON 42435 CILEUNGSI-BOGOR 16820 CIMANGGIS - DEPOK CIREBON 45112 CIREBON 45151 DENPASAR DENPASAR DENPASAR DENPASAR 80114 DENPASAR 80116

TIDAK TERSEDIA UNTUK KELAS 3 BAGI PENGGUNA JAMINAN

100 RS. MITRA KELUARGA DEPOK 101 RS. SENTRA MEDIKA 102 RS GRAHA PERMATA IBU 103 RS. HERMINA DEPOK 104 RSIA HASANAH GRAHA AFIAH 105 RS. BUNDA MARGONDA

JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK JL.KH.M.USMAN 168,KUKUSAN BEJI JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORANMAS JL. RADEN SALEH NO.42 JL.MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK 16412 DEPOK 16424

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 3

NO
106 RSU. BHAKTI YUDHA

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT
JL. RAYA SAWANGAN

ALAMAT

KOTA KOTA
DEPOK 16436 DURI DURI GRESIK JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT 10730 JAKARTA BARAT 11420 JAKARTA BARAT 11420 JAKARTA BARAT 11420 JAKARTA BARAT 11440 JAKARTA BARAT 11470 JAKARTA BARAT 11480 JAKARTA BARAT 11520

KOTA TELEPON 021-7520082 0765-598101; 595799; 596899 0765-597782 ; 595573 031 - 3987840 ; 3989478 ; 3975847 021-5481262 ; 5481625 021-25695222/25695200| 021 - 530 5288 ; 534 7411 ; 534 741 021-54396298 ; 6194581 021-5306901-09 ; 5484809 021-5408989 021-6260108 ; 6490090 ; 6010500 021-5681570 021-5668284 ; 5668285 ; 021-5681111 ; 5684085-93 021-5684709 021-56958338 ; 56967788 021-5308981 021-5828299

CATATAN

107 RS. PERMATA HATI DURI 108 RS THURSINA 109 RS. SEMEN GRESIK 110 RS BHAKTI MULIA 111 RS PURI INDAH 112 RS. MEDIKA PERMATA HIJAU 113 RS. MH THAMRIN UPK CENGKARENG 114 RS. PELNI PETAMBURAN 115 RS. HERMINA DAAN MOGOT 116 RS HUSADA 117 RS. KANKER DHARMAIS 118 RSAB. HARAPAN KITA 119 RSJPD. HARAPAN KITA 120 RS. SUMBER WARAS 121 RS ROYAL TARUMA 122 RS PATRIA IKKT 123 RS. PURI MANDIRI KEDOYA

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 37 SIMPANG PADANG JL.HANGTUAH NO.93 JL. RA. KARTINI NO.280 JL.AIPDA K.S.TUBUN NO.79 , SLIPI JL.PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN SELATAN JL. RAYA KEBAYORAN LAMA, NO.64 JL. DAAN MOGOT, KM.17 JL.AIP II K.S. TUBUN, NO.92-94, PETAMBURAN JL. KINTAMANI RAYA, NO.2, KAWASAN DAAN MOGOT BARU JL.RAYA MANGGA BESAR 137-139 JL. LETJEN S. PARMAN KAV. 84-86, SLIPI JL.LET.JEND. S. PARMAN KAV.87, SLIPI JL.LET.JEND. S. PARMAN KAV.87, SLIPI JL. KYAI TAPA, GROGOL JL.DAAN MOGOT NO.34 GROGOL JL.CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES TNI, SLIPI JL. RAYA KEDOYA NO. 2, KEBON JERUK

TIDAK TERSEDIA UNTUK KELAS 3 BAGI PENGGUNA JAMINAN

124 RS. SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK

JL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBUN JERUK

JAKARTA BARAT 11530

021-53662997 ; 5300887-9

KHUSUS UNTUK PESERTA AVRIST YANG BEROBAT JALAN & PASIEN BARU RAWAT INAP KE DR. TADJOEDIN SpPD DAN DR. HILMAN TADJOEDIN HANYA BERLAKU SISTEM REIMBURSMENT / TIDAK BERLAKU SYSTEM CASHLESS TIDAK TERSEDIA UNTUK KELAS 3 BAGI PENGGUNA JAMINAN TIDAK TERSEDIA UNTUK KELAS 3 BAGI PENGGUNA JAMINAN

125 RSUD CENGKARENG 126 RS. ABDI WALUYO 127 RS. PERTAMINA JAYA 128 RSIA TAMBAK 129 RSIA. EVASARI 130 RSPAD GATOT SUBROTO 131 RS. KHUSUS THT-BEDAH PROKLAMASI 132 RS. PGI. CIKINI 133 RSU. MENTENG MITRA AFIA 134 RSIA. BUNDA JAKARTA 135 RS. KRAMAT 128 136 RS. MH. THAMRIN INTERNASIONAL

JL. KAMAL RAYA, BUMI CENGKARENG INDAH, CENGKARENG TIMUR JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33 JL. A. YANI NO.2 JL.TAMBAK,NO.18 MANGGARAI JL. RAWAMANGUN NO.47 JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 JL. PROKLAMASI NO.43 JL. RADEN SALEH, NO.40 JL. KALI PASIR NO.9 JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG JL. KRAMAT RAYA, NO.128 JL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28

JAKARTA BARAT 11730 JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT JAKARTA PUSAT 10320 JAKARTA PUSAT 10330 JAKARTA PUSAT 10340 JAKARTA PUSAT 10350 JAKARTA PUSAT 10430 JAKARTA PUSAT 10440

021-54372874 - 6 021-3144989 021-4204056 ; 4211911 021-2303444 021-4202851 021-384 0484, 3441008 ; 376134 021- 3900002 021-38997777 ; 3310276 ; 3149669 021-3154050 ; 3147427; 3154049 021-3143215 ; 31922005 021-3909513 021-3904422

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 4

NO
137 RS. ST. CAROLUS

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT

KOTA KOTA
JAKARTA PUSAT 10440 JAKARTA PUSAT 10510 JAKARTA PUSAT 12930 JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN JAKARTA SELATAN 12120 JAKARTA SELATAN 12130 JAKARTA SELATAN 12310 JAKARTA SELATAN 12510 JAKARTA SELATAN 12560 JAKARTA SELATAN 12760 JAKARTA SELATAN 12780 JAKARTA SELATAN 12810 JAKARTA SELATAN 12920 JAKARTA SELATAN 12940

KOTA TELEPON 021-3904441 021-4250451 ; 42801567 ; 4244208 021-5732241; 021 - 7211337 021-7243366 ; 7208192 021- 7250718 ; 7208358 ; 720331 021-7501192 ; 7504669 021-7656000 (Hunting), 765 1021 021-7291074 ; 72895234 021-78888723 ; 78888723 021-7219204 ; 7219700 ; 7219320 021-7229623 ; 7250243 021-7657525 021- 7972750 021-7812764 / 7805296 021-7995566/7992210| 021-797 4071-73 ; 7993058 021-8307540 ; 829154 021-5265618 ; 5203866 021-5203435

CATATAN

JL. SALEMBA RAYA, NO.41 JL.CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49 JL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA JL.CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14, KEBAYORAN BARU JL. RS.FATMAWATI, NO.74, PONDOK LABU CILANDAK JL. RS. FATMAWATI, NO.80-82 JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA JL.SIRSAK NO.21, JAGAKARSA JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU JL.GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARU JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH JL. SIAGA RAYA KAV.4-8, PEJATEN BARAT, PASAR MINGGU JL. RAYA CILANDAK KKO JL.DUREN TIGA RAYA, NO.20 JL.RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN JL. M.T. HARYONO, NO.8, PANCORAN JL.H.R.RASUNA SAID (KUNINGAN) JL. H.R. RASUNA SAID KAV C21, KUNINGAN

138 RS ISLAM JAKARTA (CEMPAKA PUTIH) 139 RS JAKARTA 140 BRAWIJAYA WOMEN & CHILDREN HOSPITAL 141 RS KHUSUS THT & BEDAH CIRANJANG 142 RS. GANDARIA 143 RS. PRIKASIH 144 RS. SETIA MITRA 145 RSIA YADIKA KEBAYORAN LAMA 146 RSU ZAHIRAH 147 RS. PUSAT PERTAMINA 148 RSIA MUHAMMADIYAH TAMAN PURING 149 RS. PONDOK INDAH 150 RS. SIAGA RAYA 151 RUMKITAL MARINIR CILANDAK 152 RS. ASRI 153 RS. TRIA DIPA 154 RS. TEBET 155 RS. MATA AINI 156 RS. MMC / METROPOLITAN MEDICAL CENTER

157 RS. MEDISTRA

JL. GATOT SUBROTO KAV.59

JAKARTA SELATAN 12950

021-5210200

KHUSUS UNTUK PESERTA AVRIST YANG BEROBAT JALAN & RAWAT INAP KE DR. GOZALI, SpOG & DR. KARINA VERONICA WILAMARTA, SpB, SpBTKV HANYA BERLAKU SISTEM REIMBURSMENT / TIDAK BERLAKU SYSTEM CASHLESS

158 RSIA. BUDHI JAYA 159 RS. AGUNG 160 RS DHARMA NUGRAHA 161 RS MEILIA 162 RS RAWAMANGUN 163 RS TRIMITRA CIBINONG (GROUP) 164 RS YADIKA PONDOK BAMBU 165 RS. FK-UKI 166 RS. HARAPAN JAYAKARTA 167 RS. JANTUNG BINAWALUYA CARDIAC CENTER 168 RS. KARTIKA PULO MAS

JL. DR. SAHARJO, NO.120 JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR RUMPUT

JAKARTA SELATAN 12960 JAKARTA SELATAN 12970

021-8292672 ; 8311722 021-8294955 021-4707433-37 ; 4707437 021-8444444 021-4893531| 021-8763055/56 ; 8765993 021-8615754 ; 8610756 021-8092317 ; 8010526 021-4603916 ; 4601371 ; 46822879 021-87781605 ; 87781606 021-4714973-4 ; 470 3333

JL.BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUN JAKARTA TIMUR JL.ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31 JL. RAYA JAKARTA BOGOR KM.43 CIBINONG JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK BAMBU JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG - NPK JL. BEKASI TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, PULO GADUNG JL.TB SIMATUPANG NO.71 JL. PULO MAS TIMUR K NO 2 BLOK G-H-C/1 JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 5

NO

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT

KOTA KOTA
JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR 13210 JAKARTA TIMUR 13310 JAKARTA TIMUR 13460 JAKARTA TIMUR 13560 JAKARTA TIMUR 13560 JAKARTA TIMUR 13620 JAKARTA TIMUR 13830

KOTA TELEPON 021-8093288 021-4750042 ; 4893036 ; 4721238 021-84971766 / 84999026 / 84997989 021-8458806 021-86602525 021-8191223 ; 8504371 021-472 3332 ; 4718080 ; 4722719 021-2800888-999 ; 2800386 021-8630654 ; 8610471 021-8000693 ; 8000695 021-8093602 ; 80887175 021-8617212 ; 8617213 021-8400257 021-6459877 ; 6400261 021-64715200 ; 687813-14/6 021-6404910-911 021-6545555 / 888 ; 6497515 021-4400781 ; 4400778 021-45852700 021-4521001 ; 4520201 021-4390335 ; 71083460 021-6606127 021-6685006 ; 6685070 021-6695066 ; 6694990 0741-573333 0741 - 23119 0275-321253 0341-551356 / 580798 0331-485912 ; 487104 ; 487226 0331-422701 / 421713 0291 - 592067| 0321-860074 0321-495093 ; 4922000 0561-739082/42 0549-24222 / 2026258

CATATAN

169 RS. KEPOLISIAN PUSAT RADEN SAID SUKANTO 170 RS. MEDIROS 171 RSIA MASMITRA 172 RS PERMATA CIBUBUR 173 RSIA. BUNDA ALIYAH 174 RSIA. HERMINA JATINEGARA 175 RS. OMNI MEDICAL CENTER 176 RS. PREMIER JATINEGARA 177 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (PONDOK KOPI) 178 RS. HAJI 179 RS. MH THAMRIN PONDOK GEDE 180 RS HARUM 181 RS. HARAPAN BUNDA 182 RS. ROYAL PROGRESS INTERNATIONAL 183 RS. SATYA NEGARA (SUNTER AGUNG) 184 RSIA. HERMINA PODOMORO 185 RS. MITRA KELUARGA KEMAYORAN 186 RS ISLAM JAKARTA UTARA 187 RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADING 188 RS GADING PLUIT 189 RS. PURI MEDIKA 190 RS. ATMA JAYA 191 RS. PLUIT 192 RSIA. FAMILY 193 RS. SILOAM JAMBI DH. ASIA MEDIKA JAMBI 194 RS. ST.THERESIA 195 RSIA KASIH IBU 196 RS ISLAM MALANG / UNISMA MALANG 197 RS. PERKEBUNAN (PTPN) X JEMBER 198 RS. BINA SEHAT 199 RS GRAHA HUSADA JEPARA 200 RS. ISLAM JOMBANG (YAY. IPHI) 201 RS KRISTEN MOJOWARNO 202 RS PROMEDIKA 203 RS. MELOY

JL.RAYA BOGOR KRAMAT JATI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149 JL. KELURAHAN JATI MAKMUR NO. 40 PONDOK GEDE JL ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A CILEUNGSI JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 PONDOK BAMBU JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126 JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20 JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85 A - 87 JL. RAYA PONDOK KOPI JL. RAYA PONDOK GEDE JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT JATI JL.TARUM BARAT, KALIMALANG JL. RAYA BOGOR, KM22, NO.44

JL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE JAKARTA UTARA JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1, SUNTER JL. DANAU AGUNG 2, BLOK E3, NO.28-30, SUNTER AGUNG, PODOMORO JL. LANDAS PACU TIMUR, KEMAYORAN Jl.TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA 10630 JAKARTA UTARA 14140

JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING JAKARTA UTARA 14240 PERMAI JL.BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA GADING JL. SUNGAI BAMBU RAYA NO. 5, TANJUNG PRIUK JL. PLUIT RAYA NO.2 JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2 JL. PLUIT MAS I BLOK A NO.2A-5A, KOMPLEK PERUMAHAN PLUIT MAS JAKARTA UTARA 14250 JAKARTA UTARA 14330 JAKARTA UTARA 14440 JAKARTA UTARA 14450 JAKARTA UTARA 14450

JL.SOEKARNO - HATTA WAY HALIM, PALMERAH JAMBI JL. SUTOMO, NO.19 JL. MAYJEN SUTOYO NO. 19, PURWOREJO JL. MAYJEND. HARYONO 139 MALANG 65144 JL. BEDADUNG NO.2 JL. JAYANEGARA NO. 7 JL MH THAMRIN NO. 14 - JEPARA - JAWA TENGAH JL. BRIDJEN KRETARTO 22 A JL.MERDEKA NO.59 JAMBI 36113 JAWA TENGAH 54114 JAWA TIMUR JEMBER - JAWA TIMUR JEMBER 68133 JEPARA JOMBANG JOMBANG 61475

Jl. GUSTI SULUNG LELANANG PONTIANAK MALL KALIMANTAN TIMUR BLOK EA NO. 2-5 JL. YOS SUDARSO II NO. 101, SANGATTA - KUTAI KALIMANTAN TIMUR TIMUR

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 6

NO

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT

KOTA KOTA
KARAWACI - TANGERANG 15112 KARAWANG KARAWANG KARAWANG KEDIRI 64102 KLATEN

KOTA TELEPON 021-55772525| 0267-400351 ; 801818 0267-401475 ; 402855 ; 402147 0264-8386829 0354-682170 ; 682170 ; 684172 0272-322252 0291 - 434 707-12 ; 435582 - 1 0291-591507 0721-703459 0721-240000 0721-704900 ; 704628 0721 - 771322 - 4 0721-254589 0334-881791 ; 891325 ; 888844 0351-462688 0324-328305 0293-362225 0293 - 364033-35 0293-311276 ; 311277 0411 - 871391 ; 873346 ; 854341 0411-867581 0341-594161 ; 598192/5 0341-458974 0341-325249 ; 341357 0341-362459 0341-362017 ; 354068 0341-566972 0341-325082 ; 354844/8 0341-393000 0341-326773 0341-470805

CATATAN

204 RS HERMINA TANGERANG 205 RS. BAYUKARTA 206 RS. DEWI SRI 207 RSU. AQMA CIKAMPEK 208 RS BAPTIS KEDIRI 209 RS ISLAM KLATEN 210 RS. MARDI RAHAYU 211 RS. ISLAM SULTAN HADLIRIN 212 RS. ADVENT LAMPUNG 213 RS. GRAHA HUSADA 214 RS. IMMANUEL WAY HALIM 215 RS. URIP SUMOHARJO 216 RS. BUMI WARAS 217 RS. WIJAYA KUSUMA 218 RS. SANTA CLARA 219 RS. LARASATI 220 RS. LESTARI RAHARJA 221 RS. HARAPAN MAGELANG 222 RS. ISLAM IBNU SINA MAGELANG 223 RS. STELLA MARIS 224 RS. LURAMAY 225 RS. BAPTIS BATU 226 RS. MARSUDI WALUYO 227 RS. MELATI HUSADA 228 RS. PANTI NIRMALA 229 RS. PANTI WALUYA SAWAHAN 230 RS.HUSADA BUNDA 231 RSIA. HERMINA TANGKUBANPRAHU 232 RS WAVA HUSADA 233 RS ISLAM AISYIYAH MALANG 234 RS. LAVALETTE 235 RS. GMIM KALOORAN 236 RS ADVENT MANADO 237 RS. KATOLIK SANTO ANTONIUS AMPENAN 238 RS HERNA

JL. KS. TUBUN NO.10 KELURAHAN PASAR BARU JL. KERTABUMI, NO.44 JL. ARIEF RACHMAN HAKIM, NO.1A JL.Kp.CISELAN Ds.CIKAMPEK UTARA JL.BRIDJEN POL IBH PRANOTO NO.1-7 JL.RAYA SOLO KM.4

JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA NO.110, PO BOX 3 KUDUS 59301 JL. RAYA JEPARA BANGSI KM. 3 JL. TEUKU UMAR NO.48, KEDATON JL. GAJAH MADA NO. 6 GH JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, TANJUNG KARANG JL. URIP SUMOHARJO NO. 200 JL. WOLTER MONGINSIDI 235 JL. A. YANI NO. 149 JL. BILITON, NO.15 JL. MANDILARAS, NO.74, PAMEKASAN JL. MAYJEN SUTOPO NO.5 JL. P. SENOPATI NO.11 JL. MAGELANG PURWOREJO KM. 4, BANJARNEGORO JL.SOMBA OPU NO.273, MAKASAR, PO.BOX 122 JL. A.P. PETTARINI BLOK E 19/11 JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, BATU TROMOL POS 100 JL. RAYA MONDOROKO KM. 9, SINGOSARI JL. KAWI, NO.32 JL. KEBALEN WETAN, NO.2-8 JL. NUSA KAMBANGAN NO.56 JL PAHLAWAN TRIP NO 2 JL. TANGKUBAN PRAHU, NO.33 JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 99A, KEPANJEN 65163 JL. SULAWESI, NO.16 JL. W.R. SUPRATMAN, NO.10 KEL. BUYUNGAN, AMURANG 95354, MINAHASA JL. 14 FEBRUARI NO.01 TELING ATAS JL. KOPERASI 61, AMPENAN JL.MAJAPAHIT NO.118A KUWASEN - JEPARA LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG LAMPUNG 26119 LUMAJANG 67316 MADIUN MADURA MAGELANG MAGELANG 56123 MAGELANG-JAWA TENGAH MAKASAR MAKASAR 90222 MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG 65163 MALANG-JAWA TIMUR MALANG-JAWA TIMUR 65111 MANADO MANADO - SULAWESI UTARA MATARAM-NTB MEDAN

0431-847950| 0370-621397 ; 636767 061 -451 0766

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 7

NO

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN

KOTA KOTA

KOTA TELEPON 061 - 4518766 061 - 452 4875 061-7861771 ; 7864656 061-6610072 061-4529454 061 - 845 1812 061-6610910 061 - 736 2777 061-7850261 061 -4566368 ; 566368 061 -4514222 061-4144737 ; 4522010 ; 4144240 0321-322170 ; 322171 / 3937 ; 393792 0321-328737 / 396747 0751 - 33230 - 31 0711-356008 0451 - 421769 ; 426 0717 - 421091 - 433026 + 433027 0343-741018 0285 - 423491 ; 424340 0285-422845 / 425138 0761-24242 ; 26011 ; 21256 0761-22213 ; 20235 0761-47333 0761-6989999 0284 - 321251 ; 321426 0622- 433444 ;460200 0561-581818 0713-382742 /382754 0264-8221191 / 92 0264-219168 ; 231273 ; 231273 0281-631435-636417| 0281-635424 ; 632514 0281-631761 ; 635278 0252-201014

CATATAN

239 RS ISLAM MALAHAYATI 240 RS. ADVENT MEDAN 241 RS. ESTOMIHI 242 RS. IMELDA PEKERJA INDONESIA 243 RS. SARAH 244 RS. SARI MUTIARA MEDAN 245 RSU MARTHA FRISKA 246 RSU PERMATA BUNDA MEDAN 247 RSU MITRA SEJATI 248 RS COLOMBIA ASIA MEDAN (d/h GLENI INTERNATIONAL HOSPITAL)

JL.DIPENOGORO NO.2-4 JL. GATOT SUBROTO, KM. 4 JL.SISINGAMANGARAJA NO.235 JL. BILAL NO. 24, P. BRAYAN DARAT JL. BAJA RAYA NO. 10 JL. KAPTEN MUSLIM NO.79 JL.KOL YOS SUDARSO KM.6, NO.91, PULO BRAYAN JL. SISINGAMANGARAJA, NO.7 JL. JEND. BESAR A.H. NASUTION NO.7 PANGKALAN MANSYUR JL. LISTRIK 2A NO. 6 JL. TEUKU UMAR NO.9-11 JL. HAJI MISBAH NO. 7 JL. MOJOPAHIT, NO.422 JL.RAYA IJEN WATES NO.67 JL. SITUJUH NO.1 JL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG PAKJO JL. LH. WOODWARD NO.1 JL. BUKIT BARU NO. 1 JL. A. YANI NO.6, BANGIL JL. BARITO, NO.5 JL. BANDUNG, NO.39-47 JL. MELATI, NO.60 JL. A. YANI, NO.68 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 117, TANGKERANG JL.Soekarno Hatta Km.6,5 JL. PEMUDA NO.24 JL.MEDAN KM 2,5 JL. A. YANI PONTIANAK JL. KESEHATAN NO. 100, KOMPL. PERTAMINA

MEDAN - 20143 MEDAN 20112 MEDAN 20112 MEDAN 20152 MOJOKERTO MOJOKERTO - JAWA TIMUR PADANG 25129 PALEMBANG 30137 PALU PANGKAL PINANG 33121 PASURUAN-JAWA TIMUR PEKALONGAN PEKALONGAN PEKAN BARU 28122 PEKAN BARU 28127 PEKAN BARU 28281 PEKAN BARU 28282 PEMALANG PEMATANG SIANTAR PONTIANAK-KALIMANTAN PRABUMULIH

249 RS. MATERNA 250 RS. SANTA ELISABETH MEDAN 251 RS. REKSA WALUYA 252 RS. EMMA 253 RS. YOS SUDARSO 254 RS ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG 255 RSU. WOODWARD (BALA KESELAMATAN) 256 RS. BAKTI TIMAH 257 RS ISLAM MASYITHOH 258 RS. BUDI RAHAYU 259 RS. SITI KHODIJAH PEKALONGAN 260 RS ISLAM IBNU SINA PEKANBARU 261 RS. SANTA MARIA 262 RS AWAL BROS PEKAN BARU 263 EKA HOSPITAL PEKAN BARU 264 RSU. SANTA MARIA 265 RS HORAS INSANI 266 RSIA. ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA 267 RS. PERTAMINA PRABUMULIH 268 RS. AMIRA 269 RS. EFARINA ETAHAM 270 RSU. ANANDA PURWOKERTO 271 RSU. BUNDA PURWOKERTO 272 RS. ST. ELISABETH PURWOKERTO 273 RS MISI LEBAK

JL.IPIK GANDAMANAH, RT35 / 03, MUNJUL JAYA PURWAKARTA JL.BUNGURSARI NO.1 PO.BOX 167 JL.PEMUDA, NO.30 JL. PRAMUKA, NO.249 JL.JEND GATOT SUBROTO NO.44 JL.MULTATULI NO.41, BANTEN PURWAKARTA PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO 53115 RANGKASBITUNG 42311

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 8

NO
274 RS. PURI ASIH

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT SALATIGA SAMARINDA

KOTA KOTA

KOTA TELEPON 0298-323209 081545011562 0541 - 741510 ; 731857 021-7545488 ; 7541042 ; 7545492 024-7471519 ; 7462181 024 - 6580019 - 23 024 - 3542224-5 024 - 3546040 024-7625005 / 7618800 024 - 8446000 ; 8446444 024-8411112 ; 8442525 024-8310076 ; 8310035 024 - 8444623 0254-220022| 0254-216412 ; 211554 021-5380375 ; 5388279 / 53741 021-5312 5555 / 8555 / 0711 ; 353438 031-8921233 ; 8961570 ; 8944990 031-8962531 ; 8961271 031-7883430 ; 7882123 0271-710571 ; 725134 0271 - 714422 0271-644370 0260-420406 ; 411632/4 0266-222663 ; 218672 0266-221983 ; 226161 0271-620220 031-8284505 031-5017975 ; 5010555 031-5321256 ; 5318000 031-8438153 031-5677562 ; 5687846 031-5914855 031- 5996123 ; 5993211 031-3764555

CATATAN

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 169 KP. TERING BARU RT. 01, PO BOX 1062 JL. GURAMI NO.18 Jl. Maribaya Blok F2 No.1-10 Puri Cinere JL.BINA REMAJA NO.61 JL. RAYA KALIGAWE KM.4 JL. CITARUM NO. 98 JL. DR. CIPTO, NO.50 JL. MOCH. ICHSAN NO. 93-97 NGALIYAN JL. KH. AHMAD DAHLAN JL. PANDANARAN NO.24 JL. KAWI NO. 1 JL. WONODRI NO.22 JL.JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN, CIPOCOK JL. A. YANI NO. 21-23 BUMI SERPONG DAMAI, SEKTOR 1-2, BLOK UA/26-27 JL.ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 JL. RADEN PATAH NO.70 JL. PAHLAWAN NO.9 JL. PAHLAWAN NO.260, SEPANJANG JL.A YANI PABELAN KARTASURA JL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404 JL. RAYA SRAGEN SOLO KM. 8, MASARAN JL. OTISTA NO.1 JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27 JL. GUDANG PELURU NO. 24 KOMP. PERUM. SOLO BARU, GROGOL JL.JEND A YANI NO.2-4 JL.PROF DR MOESTOPO 31-35 JL.UNDAAN WETAN NO40-44 JL. GADUNG NO. 1 JL. DIPONEGORO NO.5 ARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK A2/7 JL.ARIEF RAHMAN HAKIM 182 JL.NGINDEN INTAN BARAT, BLOK B Jl. KAPASARI NO.97-101

275 RS. SANTO YOSEPH TERING 276 RS ISLAM SAMARINDA 277 RS PURI CINERE 278 RS BANYUMANIK 279 RS ISLAM SULTAN AGUNG 280 RS. PANTI WILASA CITARUM 281 RS. PANTI WILASA DR. CIPTO 282 RS. PERMATA MEDIKA 283 RS. TELOGOREJO 284 RS. HERMINA PANDANARAN 285 RS. ST. ELISABETH SEMARANG 286 RS. ROEMANI MUHAMMADIYAH 287 RS. SARI ASIH SERANG 288 RS. TK IV 03.07.01 KENCANA 289 RSIA. PUTRA DALIMA 290 OMNI ALAM SUTERA 291 RS ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO 292 RS. DELTA SURYA 293 RSU SITI KHODIJAH SIDOARJO 294 RS ISLAM SURAKARTA 295 RSU. KASIH IBU SOLO 296 RS. PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN 297 RS. PERKEBUNAN NUSANTARA 8 SUBANG 298 RS ISLAM ASSYIFA 299 RSIA. RIDOGALIH 300 RS. DR. OEN SOLO BARU 301 RS ISLAM SURABAYA 302 RS SPESIALIS HUSADA UTAMA 303 RS. ADI HUSADA UNDAAN WETAN 304 RS. TNI AL. DR. RAMELAN 305 RS. ST.VINCENTIUS A.PAULO (RS. RKZ) 306 RS. ONKOLOGI 307 RS. PREMIER SURABAYA 308 RS. ADI HUSADA KAPASARI

SAMARINDA 75115 SAWANGAN DEPOK 16514 SEMARANG SEMARANG SEMARANG SEMARANG SEMARANG SEMARANG SEMARANG SEMARANG 50231 SEMARANG 50242 SERANG SERANG BANTEN SERPONG SERPONG - TANGERANG SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SOLO SOLO-SURAKARTA 57142 SRAGEN-SOLO SUBANG-JAWA BARAT SUKABUMI 43123 SUKABUMI-JAWA BARAT SUKOHARJO, JAWA TENGAH 57552 SURABAYA SURABAYA SURABAYA SURABAYA SURABAYA 60008 SURABAYA 60111 SURABAYA 60118 SURABAYA 60141

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 9

NO

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT

KOTA KOTA
SURABAYA 60187 SURABAYA 60241 SURABAYA 60264 SURABAYA 60281 SURAKARTA 57139 SURAKARTA, JAWA TENGAH 57128 SURAKARTA, SOLO 57131

KOTA TELEPON 031-7345333 ; 7345111 031-5678917 031 - 567 6253-56 ; 5676145 ; 5618824 031-5031333 ; 5031821 0271-710170 ; 716646 ; 711737 0271-643139 0271 - 714578 82651212 021-88338346 ; 88327281 ; 9172736 021-53154447/8/9| 021-740 5317 021-7371919 ; 7371818 021-5902229 ; 5902223 021-5384314 ; 5374293 ;5374294 021-5523 945 ; 5520028 ; 55776739 021 732 2443-5 021-5954858 021-5900136 021-7456379 ; 7456386 021-5582732 021-5961999 021-552 5564 ; 557 91563 021-546 4466 021-552 2794 ; 5523239 021-552 9035 021-55780888 ; 55781234 021-55752575 ; 55754335 021-745 5500 ; 7455600 ; 7455700 021-546 0055 0526-23068 ; 21242 ; 2022550 0633-21303 ; 20349 0265-323868 ; 327630 0265-331808 / 114 ; 3318641 0283-358244 ; 355044 ; 355717

CATATAN

309 RS. MITRA KELUARGA SURABAYA 310 RS WILLIAM BOOTH SURABAYA 311 RS. DARMO 312 RS. SILOAM HOSPITALS SURABAYA (RS. BUDI MULIA ) 313 RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA 314 RS. DR. OEN SURAKARTA(KANDANG SAPI) 315 RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA 316 RS HERMINA GRAND WISATA 317 RS KARTIKA HUSADA TAMBUN 318 BUNDA DALIMA HOSPITAL 319 PAMULANG MEDICAL CENTER 320 RS AMINAH 321 RS ARIYA MEDIKA 322 RS ISLAM ASSHOBIRIN 323 RS MELATI TANGERANG 324 RS. MULYA 325 RS. TZU-CHI PARAMITA 326 RSIA BUNDA SEJATI 327 RS ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC) 328 RS SARI ASIH SANGIANG 329 RSIA TIARA 330 RS. AN-NISA 331 RS. QADR 332 RS. SARI ASIH KARAWACI 333 MAYAPADA HOSPITAL 334 RS AWAL BROS TANGERANG (dh. RS GLOBAL MEDIKA) 335 RS USADA INSANI 336 RS. PREMIER BINTARO 337 SILOAM HOSPITALS LIPPO KARAWACI 338 RS. PERTAMINA TANJUNG 339 RSU. SWADANA DAERAH TARUTUNG 340 RS ISLAM HJ. SITI MUNIROH TASIKMALAYA 341 RS. JASA KARTINI 342 RSU ISLAM HARAPAN ANDA 343 RS KATOLIK NGESTI WALUYO

JL. SATELIT INDAH II, DARMO SATELIT JL. DIPENOGORO NO.34 JL. RAYA DARMO, NO.90 JL. RAYA GUBENG NO. 70 JL. DR. SETIA BUDI NO. 106 JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, KANDANG SAPI JL.RONGGOWARSITO NO130 SALA

JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA-1 NO.1 TAMBUN-BEKASI LAMBANG SARI JL.MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013, TAMBUN-BEKASI DESA MANGUN JAYA BUMI SERPONG DAMAI, SEKTOR XIV, BLOK J11, TANGERANG NO.1 JL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG TANGERANG

Jl.HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA) NO.4A TANGERANG KREO SELATAN-LARANGAN JL.INDUSTRI RAYA 1 BLOK A1-4 JATAKE JL.RAYA SERPONG KM.11 PONDOK JAGUNG JL. MERDEKA NO.92 TANGERANG TANGERANG TANGERANG

JL.KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANG TANGERANG - CIPONDOH JL. RAYA SERANG KM 28,5 KAV. F1/18, TANGERANG BALARAJA JL.PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG TANGERANG

JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IX TANGERANG JL.RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANG JL. RAYA SERANG NO.1 KM 4.5 CIKUPA JL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODAS KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA JL. IMAM BONJOL NO.38 JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA MODERN / KODYA DATI II JL.MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL JL.KH HASYIM ASHARI NO.24 JL. MH THAMRIN BLOK B3 NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI JL. GAS MURUNG PUDAK, TABALOK JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411 JL. TAMAN SARI, GOBRAS, NO.208 JL. SARIANINGRAT NO.2 JL.ABABIL NO.42 JL. PAHLAWAN, PARAKAN TANGERANG TANGERANG TANGERANG TANGERANG 15001 TANGERANG 15113 TANGERANG 15117 TANGERANG 15117 TANGERANG 15119 TANGERANG 15224 TANGERANG 15811 TANJUNG - KALIMANTAN SELATAN TAPANULI UTARA TASIKMALAYA TASIKMALAYA TEGAL 52131

TEMANGGUNG, JAWA TENGAH 0293-596008 56254

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 10

NO
344 RS. MEDIKA MULIA

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT
Jl. Mojopahit No.699

ALAMAT TUBAN

KOTA KOTA

KOTA TELEPON 0356-322744 ; 324618 0411-317343 0274-586706 ; 586703 ; 586688 0274-550060

CATATAN

345 RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA UJUNG PANDANG 346 RS. BETHESDA 347 RS. HAPPY LAND MEDICAL CENTER

JL. GUNUNG BULU SANIA NO. 57 A JL. JEND.SUDIRMAN NO.70 JL. IPDA TUT HARSONO NO. 53, TIMOHO

UJUNG PANDANG YOGYAKARTA YOGYAKARTA

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 11

NO

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT
JL. VETERAN NO. 184

ALAMAT

KOTA KOTA
YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA 55122 YOGYAKARTA 55211 YOGYAKARTA 55223 YOGYAKARTA 55244 YOGYAKARTA 55283 YOGYAKARTA 55571 MATARAM 83117 JAKARTA 12550 BANDA ACEH BANDUNG TEGAL 17113

KOTA TELEPON 0274-389194 0274-8951586 ; 897231 0274-367437 ; 368238 0274-512653 0274-512257; 588002; 547540 0274-514014 0274 620333 ; 620091; 620373 0274-4463535 ; 4463190 0274-496264 0370-645137 021 - 27545454, 27545400

CATATAN

348 RS. ISLAM HIDAYATULLAH 349 RS. PANTI NUGRAHA YOGYAKARTA 350 RS. PKU MUHAMMADIYAH BANTUL 351 RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 352 RS. BETHESDA LEMPUYANG WANGI 353 RS. PANTI RAPIH 354 RS. LUDIRA HUSADA TAMA 355 JOGJA INTERNATIONAL HOSPITAL 356 RS. PANTI RINI 357 RS / KLINIK BIO MEDICA 358 RSIA KEMANG MEDICAL CARE 359 RS HARAPAN BUNDA BANDA ACEH 2 360 RS. HERMINA ARCAMANIK 361 RS MITRA KELUARGA TEGAL 362 RSIA ANNA MEDIKA 363 RS PRIMA SANGATTA 364 RS KHUSUS BEDAH SOHC SANGATTA 365 RSU FIKRI MEDIKA 366 SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL 367 RS PHC SURABAYA 368 RS MITRA KELUARGA CIKARANG 369 RS CITO 370 RS PUTERA BAHAGIA 371 RS GATOEL MOJOKERTO 372 RS PERMATA BUNDA MALANG 373 RS PERTAMEDIKA TARAKAN 374 RS HARAPAN BUNDA BATAM 375 RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU 376 RS JAKARTA MEDICAL CENTER (JMC) 377 RS IBNU SINA YBW-UMI 378 RS MH. THAMRIN PURWAKARTA 379 RS PELABUHAN BOOM BARU 380 RS SURYA HUSADHA 381 RS BUNGSU

JL. KALIURANG KM. 17, PAKEM JL. JEND. SUDIRMAN NO. 124, BANTUL JL. K.H. ACHMAD DAHLAN, NO.20 JL. HAYAM WURUK NO. 6 JL. CIK DITIRO 30 JL. WIRATAMA NO.4 TEGALREJO JL.RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG CATUR SLEMAN JL. SOLO KM.12,5 KALASAN JL. BUNG KARNO NO. 143 JL. AMPERA RAYA NO. 34 CUT NYAK DHIEN KM 5 AJUN JL. AH. NASUTION NO. 50 JL. SIPELEM NO 4, KEMANDUNGAN TEGAL

022 - 87242525 0283 - 394999 021 - 88882211 0549 - 22005 ; 24555 0549 - 23417 0267 - 8615555 ; 8615566 021 - 57853911 031 - 3294801 021 - 89840500 ; 89840900 0267 - 414245 0231-485654 0321 - 321682 0341 - 487487 0551- 31403 0778- 457333 ; 456444 0296 - 421727 021-7980888/7985177| 0411-452917/452958| 0264-822222 0711-711843 0361-233787 022-4231550 TIDAK TERSEDIA UNTUK KELAS 3 BAGI PENGGUNA JAMINAN

JL. RAYA PERJUANGAN NO. 45, HARAPAN BARU BEKASI UTARA JL. YOS SUDARSO I NO. 1 - SANGATTA - KUTAI KALIMANTAN TIMUR TIMUR JL. YOS SUDARSO IV NO. 1 - SANGATTA - KUTAI KALIMANTAN TIMUR TIMUR JL. RAYA KOSAMBI -TELAGA SARI, DS. KARAWANG BLENDUNG, KLARI JL. JEND. SUDIRMAN NO. 86 JAKARTA PUSAT

JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1 - TANJUNG SURABAYA PERAK JL. INDUSTRI RAYA, LEMAH ABANG - CIKARANG CIKARANG JL. ARTERI TOL - TELUK JAMBE - KARAWANG BARAT JL. CIREMAI RAYA NO. 114 - PERUMNAS CIREBON JL. R. WIJAYA 56 JL. SOEKARNO HATTA 75 JL. MULAWARMAN NO. 14 JL.SERAYA NO.1 JL. RONGGOLAWE NO. 137, CEPU JL. BUNCIT RAYA, NO.15 JL. URIP SUMOHARJO, KM 5. NO 264 JL. BUNGUR SARI NO. 36 JL. MEMET SASTRAWIJAYA 1 JL. PULAU SERANGAN NO. 7 JL. VETERAN NO. 6 KARAWANG CIREBON MOJOKERTO MALANG TARAKAN BATAM BLORA JAKARTA SELATAN MAKASSAR PURWAKARTA PALEMBANG BALI BANDUNG

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 12

NO
382 RS GRESTELINA

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT MAKASSAR CIKARANG

KOTA KOTA

KOTA TELEPON 0411-448852 021-89905588 021 - 59491011 031-7442220/7440077 0266-731555 021-89906091 021-7305662-63 031-7885011 021-82611565 0561-732101 021-7545499 0254-223333 021-87909999 021-5372296 021-37329505/89106317 0254-391161 021-29962737/29962888 0254-212484 021-7410808 021-8701873-74|021-8712300 021-89116177 0353-885978 0711-352525 0361-425744/430498 0361-811424 0361-774899 021-89983575 021-84311771 / 84311777 021-2700609-10 021-3503435 021-888712021 021-82618978 0721-92521/92519 021-7336699/73355991 031-8542111

CATATAN

JL. LETJEN HERTASNING RAYA NO. 51 JL. MH. THAMRIN, KAV. 129 - LIPPO CIKARANG JL. PLP CURUG NO. 8, KM. 4 - CURUG JL. KANDANGAN NO. 23-24, BENOWO JL. RAYA SILIWANGI, CICURUG

383 RS HARAPAN KELUARGA 384 RSIA KELUARGA KITA 385 RSU BUNDA SURABAYA 386 RS BHAKTI MEDICARE 387 RSIA KARTIKA HUSADA CIKARANG 388 RSU BHAKTI ASIH 389 RSAB SOERYA 390 RS APRILIA MEDIKA 391 RS ST. ANTONIUS PONTIANAK 392 KLINIK KARDIOVASKULAR HOSPITAL CINERE 393 RSIA PURI GARCIA 394 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG 395 RS MEDIKA BSD 396 RSIA SRITINA 397 RSIA KURNIA 398 MRCCC SILOAM HOSPITALS SEMANGGI 399 RSIA BUDIASIH 400 RS SARI ASIH CIPUTAT 401 RSIA TUMBUH KEMBANG 402 RS MIRACLE MEDICA CIKARANG (HOSANA PILAR) 403 RS AISYIYAH BOJONEGORO 404 RS HERMINA PALEMBANG 405 RSU SURYA HUSADHA UBUNG 406 RS DHARMA KERTI 407 RB SURYA HUSADHA NUSA DUA 408 RSIA MITRA MEDIKA 409 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR 410 RSB ASIH 411 RS BEDAH THT PROF. NIZAR 412 RSB TAMAN HARAPAN BARU 413 RSIA PUSPA HUSADA 414 RS NATAR MEDIKA (YADIKA GROUP) 415 RS KARANG TENGAH MEDIKA (YADIKA GROUP) 416 RS MITRA KELUARGA WARU

TANGERANG SURABAYA

SUKABUMI JL. UTAMA BII NO. 1, CIBARUSAH SERANG DESA RESMI CIKARANG SELATAN TANGERANG SIDOARJO BEKASI PONTIANAK-KALIMANTAN SAWANGAN DEPOK 16514 SERANG BANTEN BOGOR SERPONG CIKARANG CILEGON JAKARTA SELATAN SERANG

JL. RADEN SALEH NO. 10 KARANG TENGAH JL. KALIJATEN 11 - 15, TAMAN SEPANJANG JL. SETU RAYA NO. 99 JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249 JL. MARIBAYA NO. 1 PURI CINERE JL. GRIYA PURNAMA NO. 99 TEGAL PADANG LEGOK Jl. MAYOR O KING DJAYA ATMADJA NO. 9 CIBINONG JL. LETJEN SOETOPO KAV. KOM III A, NO. 7 BSD CITY JL. IMAM BONJOL NO. 80, DESA SUKADANAU CIKARANG BARAT JL. JOMBANG MASJID NO. 4 - CILEGON JL. GARNISUN DALAM NO. 2 - 3 JL. KH. SOBARI NO. 39

JL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT, TANGERANG TANGERANG SELATAN JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS JL. KH. DEWANTARA NO. 33, DS. KARANG ASIH JL. HASYIM ASHAARI NO. 17 DEPOK CIKARANG BOJONEGORO

JL. BASUKI RAHMAT NO. 897 RT 001/003, KEL. 20 PALEMBANG ILIR II, KEC. KEMUNING JL. COKROAMINOTO NO. 356, DENPASAR JL. TERATAI NO. 16, DAUH PALA TABANAN JL. SILIGITA BLOK I NO. 14 , NUSA DUA JL. DS JATIWANGI, CIKEDOKAN (SEBELAH SELATAN KAWASAN INDUSTRI MM2100), KP. KAMURANG, RT/RW 01/01, CIKARANG BARAT JL. ALTERNATIF TRANSYOGI CIBUBUR JL. PANGLIMA POLIM I/34, KEBAYORAN BARU JL. KESEHATAN NO. 3, JAKARTA PUSAT JL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA BLOK R-I NO. 20, PEJUANG MEDAN SATRIA JL. RAYA PONDOK TIMUR KM 1 NO 27, JATIMULYA, TAMBUN JL. RAYA NATAR NO. 4, MUARA PUTIH - NATAR JL. KARYAWAN IV, KARANG TENGAH JL. JEND. S. PARMAN NO. 8, WARU BALI BALI BALI BEKASI CIBUBUR JAKARTA SELATAN JAKARTA BEKASI BEKASI LAMPUNG SELATAN TANGERANG SIDOARJO

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 13

NO

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT KEDIRI LAMONGAN BEKASI PEKANBARU

KOTA KOTA

KOTA TELEPON 0354-773115/776182/770182| 0322-322834| 021-8462566 / 021-8462565/02184972578| 0761-856517,35360| 021-88332305/06| 021-3913336 061-4557318/061-4557218| 021-3909725| 021-74702525| 0343-636064| 0411-452725| 021-5880911| 024-6922269 0354-671939| 031-8471877/8471878 0751-23164/29536 0751-463059 0370-670000 0335-422176 0271-712077 0265-326767/322333 0541-732698 ; 734123 021-7414488 021-74632222 021-54220811 0251- 8321196|021-4506389 0321-361000| 0267-403073 021-82610003/4 0736-20350 0967-573479/572325 0254-200528/200829 +603-56391212 +603-56391212

CATATAN

417 RS MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN KEDIRI 418 RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN 419 RS JATI RAHAYU 420 RSU SYAFIRA 421 RSU DR. ADAM TALIB 422 RS BEDAH SS MEDIKA 423 RSU BUNDA THAMRIN MEDAN 424 RSIA YPK MENTENG 425 RS. HERMINA CIPUTAT 426 RS.MITRA SEHAT MEDIKA 427 RS. AWAL BROS MAKASSAR 428 RS PANTAI INDAH KAPUK 429 RS KEN SARAS 430 RS AURA SYIFA 431 RS ISLAM SURABAYA JEMURSARI 432 RSU BUNDA MEDICAL CENTER 433 RSI SITI RAHMAH PADANG 434 RS HARAPAN KELUARGA MATARAM 435 RS DHARMA HUSADA 436 RS PANTI WALUYO SURAKARTA 437 RS TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) 438 RS. H. DARJAD SAMARINDA 439 RSIA BUAH HATI PAMULANG 440 RSIA BUAH HATI CIPUTAT 441 RSIA ST CAROLUS SUMMARECON 442 RSIA MELANIA 443 RS CITRA MEDIKA SIDOARJO 444 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA 445 RSIA KARTIKA HUSADA SETU 446 RS TIARA SELLA 447 RS DIAN HARAPAN JAYAPURA 448 RSUD SERANG 449 SIME DARBY MEDICAL CENTRE SUBANG JAYA 450 SIME DARBY MEDICAL CENTRE ARA DAMANSARA

JL. GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI JL.JAKSA AGUNG SUPRAPTO JL RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI BEKASI JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU JL.TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG JL. SALEMBA SATU NO. 11 JL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN JL.GEREJA THERESIA, NO. 22

CIBITUNG - CIKARANG JAKARTA PUSAT MEDAN JAKARTA PUSAT

JL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT TANGERANG JL.BY PASS PANDAAN JL.JEND. URIP SUMOHARJO NO.43 MAKASSAR JL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH KAPUK JL SOEKARNO HATTA KM 029 - UNGARAN JL. JOYOBOYO NO. 42 - DLOPO JL. JEMURSARI NO. 51-57 JL. PROKLAMASI NO.31-33-37 JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH PASURUAN-JAWA TIMUR MAKASSAR JAKARTA UTARA SEMARANG KEDIRI SURABAYA PADANG PADANG

JL. AHMAD YANI NO. 9 SELAGALAS, SANDUBAYA MATARAM - LOMBOK JL. SOEKARNO HATTA NO. 10 JL. JEND. A. YANI NO. 1 JL. KHZ MUSTOFA NO. 310 JL. DAHLIA, NO.4, SAMARINDA PROBOLINGGO SOLO TASIKMALAYA KALIMANTAN TIMUR 75121

JL RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA TANGERANG PAMULANG JL ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT TANGERANG TANGERANG JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 GADING SERPONG SERPONG JL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN JL.RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT TUMENGGUNG JL. WIRASABA NO. 54 JOHAR KP. BURANGKENG RT 001/006, DS. BURANGKENG SETU JL. S. PARMAN NO. 61 PADANG JATI JL. TERUNA BHAKTI KEL. YABANSAI, DISTRIK HERAM - JAYAPURA JL. KESEHATAN NO. 1, KOTABARU 1, JALAN SS 12/1A, 47500 SUBANG JAYA, SELANGOR DAHRUL EHSAN LOT 2, JALAN LAPANGAN TERBANG SUBANG, SEKSYEN U2, 40150 SHAH ALAM, SELANGOR DAHRUL EHSAN BOGOR SIDOARJO KARAWANG BEKASI BENGKULU JAYAPURA - PAPUA SERANG MALAYSIA MALAYSIA

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 14

NO

RUMAH SAKIT NAMA

ALAMAT

ALAMAT MALAYSIA

KOTA KOTA

KOTA TELEPON +603-78031212 0711-350426 ; 353375 ; 353374/5 021-56982222/29910999| 021-5962790/5962998/5962996| 021-5921864 0536-3242505 021-8230426 0264-311514/311527/311531

CATATAN

451 SIME DARBY SPECIALIST CENTRE MEGAH 452 RS. RK. CHARITAS 453 RS GRHA KEDOYA 454 RS MULIA INSANI 455 KLINIK & RB KELUARGA SEHAT 456 RSUD DORIS SYLVANUS 457 RS KENARI GRAHA MEDIKA 458 RS SARASWATI

79, JALAN SS 23/15, TAMAN SEA, 47400 PETALING JAYA, SELANGOR DAHRUL EHSAN JL. JEND. SUDIRMAN NO.1054 JL. PANJANG NO. 26, KEDOYA UTARA JL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA VILLA REGENSI II BLOK AD NO. 1 - 2, PASAR KEMIS JL. TAMBUN BUNGAI NO. 4, PALANGKARAYA PERUMAHAN GRIYA MAS BLOK B-2, CILEUNGSI JL. JEND. AHMAD YANI NO. 27

PALEMBANG 30129 JAKARTA BARAT TANGERANG TANGERANG KALIMANTAN TENGAH BOGOR CIKAMPEK-KARAWANG

Avrist Hospital Provider - Updated 03 Juli 2012.xls

Page 15