Anda di halaman 1dari 16

BAGIAN ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN TEXTBOOK READING JUNI 2012

HOW TO IMPROVE OXYGENATION BEFORE INTUBATION IN PATIENT WITH RISK


(Jung B, Azueloz I, Jaber S. How to improve oxygenation before intubation in patient with risk. Vincent JL. In : Annual update in intensive care and emergency medicine 2012. Brussels : Springer, 2012 ; 228-37)

OLEH : Vandi Dwi Putra A. C 111 07 209

PEMBIMBING : dr. Kartika Handayani

SUPERVISOR : dr. Fransiscus J. Manibuy, Sp.An. KIC.


DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

Bagaimana Cara Meningkatkan Oksigenasi sebelum Melakukan Intubasi pada Pasien-pasien yang Beresiko
Pendahuluan Penanganan airway adalah satu dari beberapa prosedur yang biasanya dilakukan di ruangan operasi (OR), intensive care units (ICU), dan unit gawat darurat (IGD). Hipoksemia dan kolaps kardiovaskuler merupakan pertanda awal dan paling sering menyebabkan komplikasi yang dapat membahayakan kehidupan akibat sulitnya akses airway baik pada intubasi yang direncanakan maupun intubasi saat keadaan emergency pada pasien dengan penyakit yang kritis. Untuk mencegah dan menghalangi kejadian hipoksemia setelah intubasi, beberapa teknik pre-oksigenasi telah diusulkan. Meskipun demikian, teknik ini, biasanya megkokombinasikan maneuver pernafasan dengan inspirasi fraksi oksigen (FiO2) tinggi, mungkin saja berkaitan dengan efek yang buruk dan mengakibatkan komplikasi atelektasis setelah intubasi. Beberapa hal tersebut dapat menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien dan memakan banyak waktu dalam praktek sehari-hari. Tujuan objektif dari ulasan ini adalah untuk mendeskripsikan secara rasional optimalisasi pre-oksigenasi dan manuver-manuver yang berkaitan, untuk mendiskusikan bukti adanya manuvermanuver ini dan pada akhirnya algoritma yang diusulkan bisa digunakan pada penanganan airway yang aman pada pasien dengan mempertimbangkan resiko komplikasi yang mengancam hidup.

Pre-oksigenasi: Apa yang menjadi dasar pemikirannya?

Oksigenasi Seluler Tujuan dari pre-oksigenasi adalah ujung-ujungnya untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya hipoksia selama proses intubasi dengan meningkatkan penyimpanan oksigen. Oksigenasi seluler tergantung secara langsung pada transpor

oksigen (DO2) melalui arteri hingga ke sel-sel dan dikalkulasikan sebagai berikut (Eq1) : DO2 = 10 x CO x 1,33 x [Hb] x SaO2 + (0,003 x PaO2) Dimana DO2 dalam ml O2/menit, CO adalah cardiac output dalam l/menit, [Hb] adalah konsentrasi hemoglobin plasma dalam g/l, SaO2 adalah persentase saturasi oksigen arterial dan PaO2 adalah tekanan arteri parsial O2 dalam mmHg. Meskipun transfusi berbagai komponen darah dan obat dapat meningkatkan cardiac output sehingga dapat pula meningkatkan DO2 pada sel, namun terapi ini tidak dapat dipertimbangkan sebagai manuver pre-oksigenasi. Penyimpanan oksigen terbatas hanya pada darah dan paru-paru. Saat oksigen terurai (tidak berhubungan dengan hemoglobin) menunjukkan oksigen dalam jumlah yang sedikit di arterial (Eq 1), penyimpanan oksigen darah yang utama bervariasi sebagai konsentrasi hemoglobin dan afinitas terhadap oksigen (variabel yang tidak dapat dimodifikasi secara sederhana). Walaupun telah diberikan oksigenasi dengan oksigen 100%, oksigen yang tersimpan dalam darah hanya akan meningkat sedikit yaitu dari 850 ml menjadi 950 ml. Bagaimanapun, paru-paru dapat menyimpan oksigen dalam jumlah yang lebih banyak lagi. Jumlah ini tergantung dari functional residual capacity (FRC) dan tekanan oksigen alveolar (PAO2) maksimal pada pasien.

Functional Residual Capacity FRC adalah volume udara ( kira-kira 3 4 l pada orang dewasa sehat, lebih sedikit pada wanita) yang terdapat dalam paru-paru setelah ekspirasi pasif yaitu saat udara masuk ke recoil elastis paru sehingga mengimbangi recoil yang keluar pada rongga dada dan diafragma. Sebagai tambahan, jika elastisitas recoil paru menurun (disebabkan oleh umur, penyakit paru obstruktif akut atau kronik), FRC akan meningkat. Jika elastisitas recoil paru meningkat (seperti pada pulmonary fibrosis), FRC akan menurun..

Prosedur operasi, anestesia, intubasi, dan ventilasi mekanis berhubungan dengan beberapa faktor-faktor tertentu yang dapat mempengaruhi FRC, seperti posisi supine dan obat-obatan anestesi. Posisi supine menurunkan FRC (rata-rata 0,8 1,0 l) melalui berbagai macam mekanisme, termasuk posisi paru-paru dan jantung yang seimbang pada rongga dada yang kaku, dan rongga dada yang seimbang menurunkan diameter torasik transversal. Pada bagian abdomen juga akan bergerak ke atas, menyebabkan pergeseran diafragma ke atas, dengan demikian volume paru akan terganggu. Obesitas juga berhubungan dengan reduksi FRC. Obat-obatan induksi anaestesi mempengaruhi penurunan tonus muskular antara kekuatan elastisitas recoil yang masuk ke dalam paru (tidak berubah) dan recoil yang keluar dari rongga dada (berkurang) ke arah volume paru yang lebih kecil.

Closing Volume Meskipun upaya ekspiratori maksimal, paru-paru tidak akan kosong secara sempurna. Sisa dari volume paru tersebut disebut volume residu. Ada dua mekanisme utama yang menjelaskan mengapa paru-paru tidak kolaps saat akhir ekspirasi. Pertama, rongga dada harus benar-benar rusak, yang mana secara mekanis hal ini tidak mungkin. Kedua, pada orang dewasa, pada akhir ekspirasi dengan kekuatan penuh, jalan nafas bagian distal tertutup sebelum alveolar kolaps sempurna.

Gambar 1 : Gambar ini mendeskripsikan perubahan yang diharapkan closing capacity dan functional residual capacity (FRC) dengan usia. Perhatikan bagaimana FRC lebih rendah dalam posisi supine. FRC mendekati closing capacity sekitar usia 65 pada
pasien upright.

Gambar 2 : Gambar ini mendeskripsikan spirometrik nomenklatur. Perhatikan bahwa closing capacity adalah jumlah volume residu dan closing volume. Menurut definisi, pada closing capacity, saluran udara distal di daerah tertentu mulai menutup yang mengganggu ventilasi, mungkin mengakibatkan hipoksemia.

Volume dimana jalan nafas mulai tertutup saat ekspirasi disebut closing capacity. Volume udara antara closing capacity dan volume residu disebut dengan closing volume. Hal ini penting sebagai catatan bahwa saluran napas bagian bawah tidak tertutup seluruhnya disaat yang sama ketika paru melakukan manuver ekspirasi dengan kekuatan penuh. Airway pada lokasi lokasi tertentu tertutup lebih dulu (berlokasi di lobus paling bawah saat tubuh tegak lurus dan pada lobus bawah/posterior saat posisi supine). Konsep ini dapat dengan mudah dipahami ketika
perubahan tekanan pleura dalam dada diperhitungkan. Pada volume paru orang yang

normal, tekanan pleural sedikit lebih positif tergantung posisi toraks terhadap gravitasi. Misalnya, pada orang dewasa sehat yang sedang berdiri, saat akhir ekspirasi (FRC), tekanan pleural sekitar -10 cmH2O di kavitas torasik bagian atas dan sekitar -2 cmH2O di bagian bawah. Saat ekspirasi penuh, tekanan pleural akan meningkat dengan sendirinya dan menjadi positif ( terlebih juga pada bagian bawah rongga dada). Tekanan ini ditransmisikan hingga ke alveoli dan membiarkan udara pernafasan keluar melalui tekanan yang turun sepanjang jalan nafas yang lebih besar. Pada volume paru yang rendah, tekanan pleural yang lebih tinggi di bagian lebih bawah dada akan dipadatkan terutama pada bagian lebih bawah dari jalan nafas bagian bawah, menyebabkan jalan nafas yang lebih rendah tertutup/berakhir. Jalan nafas akan tetap terjaga bila kartilago yang sampai ke dinding dada (jalan nafas yang lebih besar) atau berkaitan dengan traksi yang dilakukan oleh parenkim yang saling berdekatan. Dengan demikian, beberapa proses dapat menurunkan recoil paru dan traksi parenkim (seperti empisema, umur, edema), melemahkan jalan nafas yang sempit (asthma, bronchitis), atau membesarkan perbedaan tekanan pleural yang melebihi dada (obesitas, kehamilan saat posisi supine) akan memajukan penutupan lebih awal pada jalan nafas yang lebih rendah dan dengan demikian meningkatkan closing capacity. Pada kasus yang tersebut diatas, maka work of breathing (WOB) sangat penting termasuk kerja yang diperlukan untuk membuka airway di bagian distal yang tertutup.

Tekanan Oksigen Alveolar PaO2 tergantung pada tekanan oksigen saat inspiratorik, tekanan karbon dioksida (CO2) di alveolar dan hasil bagi terhadap respiratorik yang direpresentasikan dari rasio produksi CO2 per konsumsi oksigen : PAO2 = PiO2 PACO2/R Dimana PAO2 dalam mmHg, PiO2 adalah tekanan oksigen saat inspirasi dalam mmHg, PACO2 adalah tekanan CO2 di alveolar dalam mmHg dan R adalah hasil bagi rspirasi dimana paling banyak pada pasien 0,8. Persamaan ini menunjukkan bagaimana hipoventilasi, yang dapat terjadi selama anastesia disebabkan oleh sulitnya akses pada jalan nafas dan melalui efek dari obatobat anestetik yang menurunkan PAO2. Satu manuver pre-oksigenasi yang efektif dapat meningkatkan menit ventilasi untuk menghindari terjadinya hiperkapnia. Selanjutnya, pre-oksigenasi dibutuhkan untuk dikerjakan pada FiO2 dengan memberikan oksigen 100% (PiO2 maksimal) untuk meningkatkan PAO2 sebanyak mungkin (biasanya dibutuhkan oksigen 100 150 ml). Bagaimanapun, jika oksigen murni diberikan tanpa aplikasi tekanan positif, dokter harus memperhatikan peningkatan resiko terjadinya atelektasis di paru-paru, sebagai kondisi terjadinya denitrogenasi yang berkaitan dengan atelektasis. Faktanya, pemberian oksigen secara difus dengan cepat dari alveoli ke darah menyebabkan kolaps alveolar. Perbedaannya, bila tekanan positif diaplikasikan dan/atau udara juga diberikan oksigen, maka nitrogen yang terbawa (dimana difusinya lebih pelan daripada oksigen) akan menjaga alveoli dari kolaps yang mungkin terjadi. Sebagai kesimpulan, selama induksi anestesia pada intubasi, ada beberapa faktor yang berkontribusi sebagai penyebab hipoksia: hipoventilasi, volume paru berkurang dan resistensi pada jalan nafas meningkat. Memaksimalkan penyimpanan oksigen sebelum induksi dapat memperlambat awal mulainya hipoksemia, merupakan satu konsep yang masuk akal.

Siapa saja Pasien yang Beresiko? Indikasi utama melakukan intubasi di ICU adalah kegagalan respirasi yang akut. Pada kasus ini, resiko terjadinya hipoksemia dan terutama kolaps kardiovaskuler selama proses intubasi (sering krusial) akan meningkat. Otot-otot respirasi melemah (insufisiensi ventilator) dan pertukaran gas memburuk (insufisiensi respiratorik) sering terjadi. Hal ini akan berguna sebagai antisipasi terhadap komplikasi yang dapat membahayakan kehidupan selama intubasi. Di awal penjelasan bab ini beberapa pasien dengan penyakit yang tidak kritis (dengan operasi yang direncanakan) dapat juga dipertimbangkan sebagai resiko, yaitu obesitas dan kehamilan adalah dua keadaan utama dimana FRC menurun dan beresiko terhadap meningkatnya kejadian atelektasis. Pasien yang beresiko lainnya adalah pasien yang tidak dapat mentoleransi terjadinya hipoksemia meskipun dengan derajat ringan (seperti epilepsi, penyakit kardiovaskuler, penyakit arteri koroner, penyakit sickle cell dll). Sehingga pasien yang dipertimbangkan sulit untuk dilakukan intubasi juga memerlukan pre-oksigenasi yang adekuat.

Pre-Oksigenasi: Bagaimana Melakukannya? Ventilasi Spontan Beberapa manuver dalam melakukan ventilasi spontan (misalnya, kapasitas vital 3 8 dengan 3 menit volume tidal saat bernafas) ada dan terlihat semuanya hampir sama efektifnya. Beberapa teknik yang detail, bagaimanapun, dapat membuat perbedaan yang signifikan. Pertama, klinisi membutuhkan untuk membuat masker yang sesuai dengan morfologi wajah pasien. Kedua, udara segar dibutuhkan untuk mengatur jarak yang cukup lebar untuk ventilasi yang homogen yang melalui paru-paru dan menurunkan dampak kebocoran oksigen itu. Ketiga, kebocoran itu harus segera dihindari dan didiagnosa dengan reservoir bag yang lembut atau meniadakan bentuk gelombang capnograph karena kebocoran mengganggu efikasi saat pre-oksigenasi.

Teknologi terbaru dapat juga dipergunakan. Pada RS dengan peralatan anestesia yang modern, konsentrasi oksigen pada akhir tidal sebagai pengganti PAO2 dapat dicapai. Secara umum target yang diadopsi sebanyak 90%. Target ini dicapai lebih cepat bila oksigen murni diberikan. Meskipun klinisi harus lebih memperhatikan komplikasi potensial yaitu denitrogenasi dapat menyebabkan atelektasis, keuntungan yang diperoleh dari fraksi oksigen pada inspirasi akhir mencapai 90% sebelum intubasi dilakukan mengalahkan resiko terjadinya atelektasis akibat hipoksia pada pasien-pasien yang beresiko. Pada pasien-pasien dengan penyakit yang kritis, keuntungan dari lamanya periode pre-oksigenasi tidak dapat diperlihatkan dengan jelas. Paling banyak pada pasien ini memperlihatkan kegagalan pernafasan akut yang disertai dengan beberapa gejala penyerta, yaitu menurunkan FRC, dan tidak memberikan respon terhadap pemberian oksigen sebagaimana halnya pada pasien dengan operasi yang direncanakan. Mort dkk. telah mendemonstrasikan peningkatan dalam jumlah sedang PaO2 setelah periode 4 menit terapi oksigen sebelum intubasi (dari 62 menjadi 88 mmHg sebelum dan setelah terapi oksigen); meskipun telah dilakukan pre-oksigenasi, setengah dari 34 pasien yang termasuk pada penelitian ini mengalami hipoksia yang berat saat intubasi.

Posisi Posisi pasien juga sebagai faktor penting dan membatasi penurunan FRC. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa pre-oksigenasi dengan posisi setengah duduk atau posisi dengan menegakkan kepala 25o dapat mencapai tekanan oksigen yang lebih tinggi; hal ini juga dapat memperlama waktu terjadinya hipoksemia pada pasien yang obesitas dengan operasi yang direncanakan. Sebagaimana yang kita ketahui bersama, hanya satu penelitian yang menunjukkan bahwa pasien non-obes dengan operasi yang telah direncanakan dilaporkan memberikan pengaruh keuntungan yang kuat pada posisi inklinasi (kepala ditinggikan 20o) selama pre-oksigenasi dalam masa waktu

menjadi desaturisasi. Pada posisi inklinasi itu tidak nampak adanya keuntungan pada pasien yang sedang hamil kemungkinan disebabkan uterus yang gravid mendesak diafragma ke atas dan mengakibatkan efek yang mengganggu aliran vena cava yang kembali pada posisi duduk. Tidak ada kaitan antara posisi inklinasi pasien dengan penyakit yang kritis.

Tekanan Positif Positive end-expiratory pressure (PEEP) dengan aliran oksigen yang tinggi telah dievaluasi sebagai metode pre-oksigenasi pada pasien dengan obes. Tujuan dari penggunaan metode pre-oksigenasi ini adalah untuk meningkatkan proporsi dari aerasi paru, dengan demikian meningkatkan FRC. Pada peningkatan FRC ini akan menyebabkan penyimpanan oksigen paru dan juga dapat menolong terjaganya closing capacity tetap di bawah FRC. Penelitian pertama ditunjukkan pada awal tahun 2000-an dan

mengaplikasikan temuan ini dengan menjaga tekanan jalan nafas tetap positif secara kontinu (CPAP) senilai 7 cmH2O selama 3 menit tidak berakibat memanjangnya waktu desaturasi pada wanita obes. Pentingnya untuk membatasi tekanan di airway pada penelitian ini adalah karena tidak adanya usaha ventilasi yang dilakukan saat mulai terjadi apnea dan intubasi; bagaimanapun hal ini menunjukkan keuntungan dari pengaplikasian CPAP dengan oksigen selama pre-oksigenasi pada pasien yang obes. Perbandingannya dengan hanya oksigen saja, CPAP 10 cmH2O ditambah oksigen selama 5 menit meningkatkan waktu terjadinya desaturasi dan mengurangi kejadian atelektasis setelah intubasi. Segera setelah intubasi, jumlah atelektasis yang terpantau dengan computed tomography (CT) adalah 10% pada grup oksigen sedangkan dengan CPAP 10 cm H2O pada grup PEEP hanya 2%.. Peristiwa penting pada penelitian pasien dengan obes yang tidak terkontrol, Delay dkk. telah memperlihatkan bahwa pre-oksigenasi dengan menggunakan

ventilasi yang non-invasive (NIV) dengan pressure support ventilation (PSV, 8 cmH2O) dan PEEP (6 cmH2O) selama 5 menit terbukti aman, mudah dilakukan dan efektif. Mereka juga melaporkan bahwa 95% pasien mencapai target pada fraksi oksigen akhir respirasi yaitu 90% dengan NIV dibandingkan hanya 50% pasien preoksigenasi dengan pernafasan oksigen secara spontan. Analisa gas darah arterial pada akhir periode pre-oksigenasi dan 5 menit setelah intubasi tidak berbeda secara signifikan di antara grup yang diperbandingkan. Pengaruh yang kuat pada posisi inklinasi dan NIV pada pasien yang akan dioperasi memerlukan evaluasi. Preoksigenasi dengan NIV pada pasien yang sedang hamil telah dievaluasi secara formal, hasilnya hal itu dapat membahayakan dan memperlihatkan resiko terjadinya aspirasi pada populasi pasien ini. NIV sebagai manuver pre-oksigenasi juga telah dilakukan evaluasi pada pasien-pasien dengan penyakit yang kritis. Tim tersebut melaporkan keunggulan manuver di atas dibandingkan bila hanya memberikan oksigen saja. Sebagai tambahan, pada percobaan kontrol secara random, kejadian hipoksemia yang berat (SpO2 dibawah 80%) dalam waktu 30 menit setelah intubasi ditemukan sebanyak 7% pada grup NIV (PSV 5 15 cmH2O, PEEP 5 10 cmH2O, FiO2 100%) berbanding dengan 42% pada grup oksigen. Meskipun NIV tampaknya memberikan keuntungan dibandingkan dengan pernafasan secara spontan pada pasien dengan penyakit yang kritis, hal ini berpengaruh kuat sehingga hasilnya baru-baru ini telah dievaluasi pada beberapa center dengan melakukan randomized controlled trial (RCT) (preoksigenasi dengan menggunakan NIV pada pasien yang hipoksemia, Clinical Trials.gov identifier NCT00472160) dan hasilnya dapat dipresentasikan beberapa bulan ke depan. Untuk menunjukkan NIV pada pasien dengan penyakit yang kritis, facial mask yang cukup dapat diperoleh di setiap ruang ICU. Pasien harus dalam posisi inklinasi, dimana FiO2 diatur pada 100%, tekanan inspirasi diatur untuk menjaga volume tidal 6 10 ml/kg dan kecepatan respirasi 10 25 kali/menit. Lamanya prosedur ini biasanya berhubungan dengan waktu yang dibutuhkan untuk

menyiapkan obat-obatan dan peralatan intubasi. Pada beberapa penelitian yang dilakukan oleh multicenter, pre-oksigenasi dengan NIV termasuk sebagai intervensi yang berkaitan, penggunaanya harus berhubungan hipoksemia yang mengancam hidup setelah intubasi. dengan menurunnya kejadian

Kotak 1. Penanganan perawatan cara intubasi PRE- Intubasi 1. Kehadiran 2 operator 2. Memasukkan cairan ( isotonic saline 500 ml atau starch 250 ml) dalam tidak adanya kardiogenic edema 3. Persiapan sedasi jangka panjang 4. Pre-oksigenasi selama 3 menit dengan NIV jika terjadi kegagalan pernapasan akut ( FiO2 100%, level tekanan ventilasi antara 5 dan 15 cmH2O untuk mendapatkan volume tidal ekspirasi antara 6 dan 8 ml/kg dan PEEP 5 cmH2O)

PER-Intubasi 5. Urutan induksi cepat : Etomidate 0.2 0.3 mg/kg atau ketamine 1.5 3 mg/kg Succinylcholine 1 1.5 mg/kg ( dalam tidak adanya alergi, hipekalemia, asidosis berat, akut atau kronik dari penyakit neuromuscular, pasien luka bakar yang lebih dari 48 jam dan trauma medular) Rucoronium : 0.6 mg/kg i.v. jika terdapat kontraindikasi terhadap succinylcholine atau lama tinggal di ICU atau faktor resiko untuk meuromyopathy 6. Maneuver Sellick

POST-Intubasi 7. Segera konfirmasi penempatan tabung oleh kapnografi 8. Norepinephrine jika tekanan diastolic menetap < 35 mmHg 9. Memulai sedasi jangka panjang 10. Ventilasi pelindung awal : Volume tidal 6 -8 ml/kg, PEEP < 5 cmH2O dan frekuensi pernapasan antara 10 dan 20 kali/menit, FiO2 100% untuk tekanan < 30 cmH2O 11. Maneuver rekruitmen : CPAP 40 cmH2O selama 40 detik, FiO2 100% ( jika tidak ada kolaps kardiovaskular) 12. Pertahankan tekanan manset intubasi 25 30 cmH2O NIV : non-invasive ventilation; PEEP : positive end-expiratory pressure

Manuver Recruitment Sebagaimana halnya yang telah didiskusikan di awal pembahasan ini, tujuan penggunaan NIV selama pre-oksigenasi adalah untuk merekrut jaringan paru yang ada sehingga dapat berfungsi dalam pertukaran gas (paru-paru terbuka). Dan sebaliknya, kombinasi dari denitrogenasi (dengan O2 100%) dan periode apneu berhubungan dengan prosedur intubasi dan secara dramatis menurunkan rasio aerasi volume paru-paru, sehingga menyebabkan atelektasis. Pada pasien yang obesitas, preoksigenasi tanpa tekanan positif, proporsi kejadian atelektasis setelah intubasi dapat direpresentasikan sebanyak 10% dari volume total paru-paru. Salah satu opsi untuk membatasi derekruit setelah intubasi adalah melakukan ventilasi pada pasien menggunakan bag-valve ballon. Bagaimanapun, hal ini tidak mungkin dilakukan untuk mengukur tekanan yang telah diberikan jika ventilasi dilakukan pada pasien dengan metode ini. Manuver recruitment ini terdiri dari peningkatan sementara tekanan inspirasi. Beberapa manuver yang ada, tetapi satu yang terbaik untuk menggambarkan situasi ini yaitu mengaplikasikan CPAP 40 cmH2O selama 30 40 detik. Di ICU, RCT

dikonduksikan pada 40 pasien dengan penyakit kritis yang membutuhkan intubasi dengan hipoksemia akut akibat dari kegagalan pernafasan. Daripada tidak melakukan manuver recruitment, dengan melakukan manuver recruitment menunjukkan dengan seketika setelah intubasi adalah tingginya PaO2 (FiO2 dibawah 100%) 5 menit setelah intubasi (93 36 dengan 236 117 mmHg) dan 30 menit setelah intubasi (110 39 dan 180 79 mmHg). Di dalam ruang operasi, penelitian pertama diperkirakan memiliki pengaruh yang besar untuk diaplikasikan dengan beberapa PEEP (0,5,10 cmH2O) yang dinilai setelah melakukan intubasi pada pasien obes maupun non obes dengan operasi yang direncanakan. Pada masing-masing tahapan, volume paru akhir inspirasi, elastisitas statis, pertukaran gas, dan ruang kosong/mati semuanya dilakukan pengukuran. Pada pasien obes dan non obes, PEEP 10 cmH2O dibandingkan dengan zero endexpiratory pressure (ZEEP) volume paru ekspirasi akhir dan elastisitas meskipun tanpa efek dari oksigenasi mengalami perbaikan. Pada kelompok yang sama maka 66 pasien obes yang tidak terkontrol (body mass index 46 6 kg/m2) dengan jadwal operasi yang telah direncanakan dibagi ke dalam 3 grup: pre-oksigenasi konvensional, pre-oksigenasi dengan NIV dan pre-oksigenasi dengan NIV + manuver recruitment setelah intubasi. Penulis ini dengan sangat baik mendemonstrasikan kombinasi dari preoksigenasi dengan NIV + manuver recruitment setelah intubasi menolong mempertahankan volume paru dan oksigenasi selama induksi anestesia yang lebih bisa diperbandingkan dengan pre-oksigenasi dengan hanya oksigen murni atau dengan NIV. Satu pesan utama yang dapat diambil bahwa pada penelitian ini untuk memperbaiki PaO2 5 menit setelah intubasi, perlu manuver recruitment tambahan yaitu NIV. Pada keadaan oksigenasi (PaO2 234 73 mmHg dengan 128 54 mmHg) dan kapnia (PaCO2 42 3 dengan 40 3 mmHg) pada grup manuver recruitment + NIV lebih baik daripada hanya dengan NIV saja.

Ikatan dengan Oksigen Pre-oksigenasi merupakan satu-satunta prosedur yang dapat memperbaiki jalan nafas agar tetap aman. Pengaturan jalan nafas pada pasien yang beresiko merupakan tantangan yang unik bagi seorang anestesiologis/intesifis. Kombinasi dari pembatasan cadangan fisiologis oksigen dan potensi yang menyebabkan kesulitan pemasangan mask ventilation serta perintah untuk melakukan intubasi pada pasien ini harus

direncanakan secara hati-hati berdasarkan pada pengalaman dan pengetahuan sebagai alternatif dan strategi konvensional harus dilakukan untuk menghindari kegagalan pada jalan nafas. Teknik pre-oksigenasi dapat dikombinasikan dengan membatasi risiko terjadinya hipoksia selama intubasi.

Gambar 3 : Pasien beresiko memiliki beberapa faktor, seperti obesitas, kehamilan, penyakit pernapasan kronik, yang meingkatkan volume penutupan, mengganggu FRC dan menurunkan menit ventilasi menuju hipoksia. Teknik pre-oksigenasi harus dikombinasi pada pasien-pasien ini untuk meminimalkan resiko hipoksia yang mengancam jiwa selama intubasi. COPD : chronic obstructive pulmonary disease; NIV : non-invasive ventilation; CPAP : continuous positive airway pressure. Panah

tebal : faktor-faktor yang meningkatkan resiko hipoksia; panah terputus-putus: teknik pre-oksigenasi yang mampu meningkatkan parameter pernapasan dan menurnkan resiko hipoksia yang mengancam jiwa selama intubasi. Untuk membatasi timbulnya komplikasi berat yang dapat terjadi setelah prosedur yang secara potensial dapat beresiko, kami percaya bahwa pada keseluruhan proses (pre-, per- dan post-intubasi) harus berjalan sesuai dengan protokol yang disesuaikan dengan keamanan pada pasien. Di ICU, kami mendesain penelitian dari berbagai multicenter dan mendeskripsikan bagaimana mengimplementasikan

beberapa protokol yang berkaitan untuk memperbaiki Penanganan airway.

Kesimpulan Pre-oksigenasi adalah hal standar yang harus diperhatikan sebelum melakukan intubasi di dalam ruang operasi dan di ICU, yang bertujuan untuk meningkatkan penyimpanan oksigen paru. Denitrogenasi dapat dihubungkan dengan resopsi yang berkaitan dengan atelektasis tapi keuntungannya dalam meningkatkan penyimpanan oksigen yang lebih besar dibandingkan dengan resiko terjadinya atelektasis pada pasien-pasien yang beresiko. Pasien yang beresiko bukan hanya pasien dengan penyakit kritis tetapi juga pada keadaan obesitas, kehamilan, dan pasien dengan hipoksemia sedikit saja dapat membahayakan hidup (utamanya pasien dengan penyakit jantung atau otak). Pada pasien ini, kombinasi oksigen murni, NIV, denitrogenasi dan manuver recruitment post intubasi melampaui resiko potensial atelektasis setelah intubasi.