Morning report

Click to edit Master subtitle style

Oleh: Puri Prahara PS, S.Ked J500070028

7/4/12

I. Identitas

Nama pasien Umur Alamat Agama Suku Jenis kelamin

: Tn. S : Perempuan

: 55 tahun : Sukorejo : Islam : Jawa

Status perkawinan : Menikah

7/4/12

Tanggal pemeriksaan : 12 maret

II. Anamnesis

7/4/12

7/4/12

III. Pemeriksaan Fisik

7/4/12

B. Diagnosa Fisik

7/4/12

Thorax

Paru-Paru:

Inspeksi: simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi:

Ketinggalan gerak Depan

-

Belakang
-

Fremitus Depan N
N N N N

Belakang N
N N

N N N

7/4/12

Paru-Paru

Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

Vesikule Vesikule Vesikule Vesikule r r r r Vesikule Vesikule Vesikule Vesikule r r r r Vesikule Vesikule Vesikule Vesikule r r r r

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung tidak ditemukan 7/4/12

wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi

: dinding dada pada daerah precordium tidak cembung/cekung, ictus cordis tidak tampak. : ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra 1 jari sisi medial linea midclavicula sinistra. Tidak teraba adanya getaran. : Batas jantung :

Batas kiri jantung Atas : SIC II sinistra di sisi lateral linea parasternalis sinistra. Bawah : SIC V sinistra 1 jari sisi medial linea midclavicula sinistra . Batas kanan jantung Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas BJ normal, tidak

Auskultasi 7/4/12

Abdomen

Inspeksi (-), Perkusi

: sejajar dinding dada, massa sikatrik (-) : timpani

Auskultasi : peristaltik meningkat Palpasi :supel, nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondriaca sn, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok costovertebra (+)
7/4/12

V. Resume/ Daftar Masalah

C. Anamnesis A. RPK
HT (+) Pusing

cenut-cenut, kaku pada DM (+) tengkuk

D.

Pmx Fisik Lemas, mual, muntah

BAK susah mmHg TD 170/100 BAB keras Respirasi rate : 24x/menit Sesak napas

Nyeri Abdomen pada pinggang kanan Mata rabun sejak Peristaltik meningkat1 tahun yang lalu 7/4/12

Assesment
DM tipe 2 Gastropati DM Retinipati DM Nefropati DM
-

Planning diagnosis Foto rontgen thorax EKG Funduscopy Kimia darah UL DL

VII. POMR
-

Planning terapi
-

Planning monitoring EKG

GDP 2 jam PP

diit rendah gula

Microalbuminuri test HBA1C GDP 2 jam PP

HT stage ii menurut JNC VII

EKG Pmx. Funduscopy Kimia darah BGA VS

Kimia darah Pmx CCT (LFG)

Diit rendah garam ARB (valsatran)

VS EKG

Suspect GGK

Diit rendah garam Infus PZ 8 tpm furosemid

7/4/12

7/4/12