Skenario A blok 7 Boy, 7 tahun dibawa ke emergensi RS Pendidikan UNsri karena menderita demam selama 3 hari, batuk dan

sesak nafas. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia. Selama perawatan, Boy diberi obat antipiretik dan antibiotic amoksisilin. Ternyata keadaaan Boy masih tetap memburuk meskipun perawatan sudah memasuki hari ke-5. Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram positif, coccus, uji koagulse (+). Bakteri ini resiten terhadap semua antibiotic golongan beta laktam tetapi peka terhadap golongan lainnya. Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui aspek gentuk bakteri ditemukan gen mecA dan SCCmec tipe IV.

I. Klarifikasi Istilah a. Demam normal b. Batuk : Ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru-paru c. Sesak nafas : Pernapasan yang sukar atau sulit karena hiperventilasi alveolus d. Pneumonia eksudasi e. Antipiretik f. Antibiotik amoksilin : Menghilangkan atau menurunkan demam : Turunan semisintetik dari ampisilin yang efektif terhadap bakteri gram positif dan negatif g. Uji koagulase (+) : Uji untuk membedakan jenis : Radang paru- paru yang disertai dengan : Peningkatan temperatur suhu tubuh diatas

Staphylococcus dan hasil positif dimiliki oleh S aureus h. Coccus : Bakteri berbentuk sferis atau bulat yang berdiameter kurang dari 1 i. Antibiotik gol. -laktam : Golongan Antibiotik yang memiliki cincin beta laktam

j. Gen mecA protein k. SCC mec tipe IV gen mecA l. Resisten

: Gen yang mengkode Penisiline binding

: Bagian kromosom bakteri yang menyandi

: Kemampuan alami organism normal untuk tetap tidak terpengaruh oleh agen

berbahaya yang ada di lingkungannya

II. Identifikasi Masalah 1. Boy (7 thn) dibawa ke emergensi RSPUNSRI karena menderita demam selama 3 hari, batuk, dan sesak nafas 2. Boy menderita pneumonia berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang 3. Keadaan Boy tetap memburuk walaupun telah diberikan obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin yang memasuki hari ke-5 4. Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram positif, coccus, uji koagulasee (+) 5. Bakteri gram positif tipe coccus tersebut resisten terhadap semua antibiotik golongan betalaktam namun peka terhadap antibiotik lainnya dan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui aspek genetik bakteri tersebut ditemukan gen mecA dan SCCmec tipe IV

III. Analisis Masalah 1. a. Apakah mekanisme dari gejala yang dialami oleh Boy? Jawab : Demam : Bakteri mengeluarkan endotoksin pirogenik netralisasi toksin dan fagosit bakteri oleh makrofag menyebabkan pengeluaran sitokin yakni TNF- dan IL-1 TNF- dan IL-1 bermigrasi ke sasaran utama nya yakni hipotalamus dan memberikan efek biologic yakni mempengaruhi set poin pada

termoregulator peningkatan suhu tubuh demam Batuk : Infeksi bakteri merangsang reseptor batuk pada laring, trakea, dan bronkus transduksi sinyal ke pusat pernafasan melalui N. vagus feedback dari pusat pernafasan melalui serabut eferen N.vagus rangsangan ke efektor yakni otot-otot trakeal dan bronkus kontraksi otot untuk reflex batuk Sesak Nafas : Infeksi bakteri bakteri mengeluarkan toksin yang menyebabkan destruksi jaringan memicu respon peradangan oleh makrofag dan limfosit pengeluaran sitokin inflamasi jaringan sel parenkim paru gangguan ventilasi proses kompensatorik untuk meningkatkan volume tidal dan frekuensi nafas karena perfusi oksigen berkurang hiperventilasi paru sesak nafas

2. a. Apa etiologi pneumonia ? Jawab : Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi antara lain : 1. Bakteri Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram-positif atau gramnegatif seperti : Steptococcus pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes,

Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella, haemophilus influenza, Staphylococcus aureus. 2. Virus Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory,

Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus,

Sitomegalovirus,

Virus

herves

simpleks,Virus

insial

pernapasan, hanta virus. 3. Fungi Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis,

histoplasma kapsulatum.

b. Bagaimana patogenesis pneumonia? Jawab : Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara dihirup,tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada infeksi pada bagian lain dari tubuh.Banyak bakteri hidup pada bagian atas dari saluran pernapasan atas seperti

hidung,mulut,dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup menuju alveoli. Setelah memasuki alveoli,bakteri mungkin menginvasi ruangan diantara sel dan diantara alveoli melalui rongga penghubung dengan mengeluarkan toksik yang menyebabkan destruksi jaringan. Invasi ini memacu sistem imun untuk mengirim neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan sel darah putih,menuju paru.Neutrophil menelan dan membunuh organisme yang berlawanan dan mereka juga melepaskan cytokin,menyebabkan aktivasi umum dari sistem imun. Hal ini menyebabkan

demam,menggigil,dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan bakteri dan jamur. Neutrophil,bakteri,dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi alveoli dan mengganggu transportasi oksigen. Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagianbagian tubuh seperti otak,ginjal,dan jantung. Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding

dada(cavitas

pleura)

menyebabkan

komplikasi

yang

dinamakan empyema.

c. Bagaimana cara mendiagnosis pneumonia? Jawab : Mendiagnosis Pneumonia a. Anamnesis Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit.

b. Pemeriksaan Fisik Tanda yang mungkin ada adalah suhu > 390C, dispnea : inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi (chest indrawing), nafas cuping hidung dan sianosis. Inspeksi : dada daerah yang terkena terlihat lebih mencembung Palpasi : Penderita merasakan nyeri pada daerah yang terkena Perkusi : normal atau redup sampai pekak Auskultasi : suara nafas utama melemas atau mengeras, suara nafas tambahan berupa ronkhi basah halus c. Pemeriksaan Penunjang a. Pada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri. b. Bila fasilitas memungkinkan pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan keadaan hipoksemia (karena

ventilation perfusion mismatch). Pemeriksaan kultur darah jarang memberikan hasil yang positif tetapi dapat membantu pada kasus yang tidak menunjukkan respon terhadap penanganan awal.

c. Pada foto thorak terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di seluruh lapangan paru. d. Uji mikrobiologi jika diduga karena infeksi bakteri. Bisa dilakukan kultur kuman, uji katalase dan uji koagulase. Uji katalase digunakan untuk membedakan jenis staphylococcus atau pneumococus. Dan uji koagulase digunakan untuk membedakan spesies staphylococcus dimana yang memberikan hasil positif pada spesies S aureus.

d. Bagaimana penatalaksanaan pneumonia? Jawab : Pneumonia biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Oleh karena itu dalam tata laksananya bisa di berikan obat antibiotic Kuman penyebab Staphylococcu s aureus Urutan pemilihan obat pertama Nafcillin atau Oxacilin kedua Sephalosporin generasi ke 1 Vancomicin Streptococcus pyrogenes (grup A) Streptococcus pneumonia Pseudomonas aeruginosa Penicillin G Amoxicillin Penicillin spekrum luas+tobramycin Penicillin Amoxicillin Sephalosporin generasi 1 Vancomicin Sephalosporin generasi 1 Ciprofloxacin+ Penicillin spektrum luas Klebsiella pneumonia Haemophilus Trimethoprimsulfamethoxazol Sephalosporin Ciprofloxacin Aztreonam Cefuroxime Ciprofloxaci Imipinem Makrolide Cilndamycin Azetronam+ tobramycin Makrolide Clindamicin ketiga Clindamycin Makrolide

influenza

e AmoxillinClavulanate

Amoxicillin atau Ampicillin Makrolide

n Azithromyci n -

Mycoplasma pneumonia Clamydia pneumonia

Doxycycline

Doxycycline Azitromycine atau clarithromycine

Fluoroquinolon e

3. a. Bagaimanakah farmakokinetik dan farmakodinamik obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin? Jawab : Farmakokinetik : penyerapan di gastrointestinal, eksresi 70% lewat urin, ada tidaknya makanan tidak akan menghambat kerja amoksisilin Farmakodinamik: termasuk golongan betalaktam, berikatan dengan Penicilin Binding Protein pada bakteri yang mana PBP berperan dalam biosinteis dinding sel bakteri yaitu ikut serta dalam reaksi transpeptidase

b. Berapakah dosis yang tepat dalam pemberian obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin untuk Boy (7 thn)? Jawab : Dosis amoksisilin Dewasa Anak : per oral 250-500 mg, setiap 8 jam : per oral : 20-40mg/kgBB/ hari, dalam dosis

terbagi 3 (tdd)

c. Mengapa keadaan Boy tetap memburuk hingga hari kelima walau telah diberi obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin?

Jawab : Antibiotik biasanya diberikan 15 biji

dan diminum 3x sehari

(sesusai dosis ). Berarti jika diakumulasikan penderita diharuskan meminum sampai hari kelima dan dilihat perkembanngannya sampai hari kelima. Jika hari kelima

belum ada perubahan dan keadaan pasien semakin memburuk berarti bisa dikatakan telah terjadi resistensi bakteri terhadap amoksisilin tersebut. Karena S aureus memiliki gen bla Z yang memproduksi betalaktamase yang menginkatifkan antibiotic dan gen mecA yang menurunkan afinitas peniciline binding brotein sehingga antibitik golongan beta laktam tidak bisa berikatan dengan reseptornya dan menghambat sintesis dinding sel bakteri.

a. Bagaimana klasifikasi bakteri gram + terutama coccus ? Jawab :

b. Bakteri apakah yang mungkin menginfeksi Boy ? Jawab : Karena dalam uji mikrobiologi didapatkan bahwa yang menginfeksi Boy adalah Bakteri gram positif bentuk Coccus berarti antara jenis staphylococcus atau streptococcus. Dan dilakukan uji koagulase dan ditemukan hasil yang positif. Hasil positif dalam uji koagulasi adalah pada spesies S aureus karena bakteri tersebut memproduksi enzim koagulase.

c. Bagaimana prosedur pemeriksaan mikrobiologi uji koagulasi ? Jawab : Dalam uji koagulase, suspensi Staphylococcus dicampur dengan plasma kelinci baik pada slide maupun di dalam tabung. Fibrinogen pada plasma kelinci diubah menjadi fibrin oleh koagulase. Uji slide mendeteksi adanya bound coagulase atau clumping factor pada permukaan bakteri, reaksi positif ditandai dengan penggumpalan oleh bakteri dalam 1 sampai 2 menit. Uji tabung untuk mendeteksi adanya free coagulase

atau staphylocoagulase yang disekresikan oleh bakteri ke dalam plasma. Uji ini merupakan uji definitif terhadap produksi koagulase dan reaksi positif ditandai dengan terbentuknya gumpalan di dalam tabung setelah diinkubasi dalam suhu 370C selama 24 jam (Quinn dkk, 2002). Koagulase merupakan protein ekstraseluler yang mengikat prothrombin hospes dan membentuk komplek yang disebut staphylothrombin. Karakteristik aktifitas protease pada

thrombin diaktifasi dalam komplek tersebut, menghasilkan konversi fibrinogen menjadi fibrin. Koagulase merupakan cara sederhana untuk mengidentifikasi S. aureus di laboratorium klinis mikrobiologi.

d. Apakah intrepretasi pemeriksaan uji koagulasi ? Jawab : Kesimpulan dari tes koagulase adalah positif. Hasil positif dalam uji koagulase dimiliki oleh spesies S aureus karena

memproduksi enzim koagulase, suatu protein mirip enzim yang dapat menggumpalkan plasma yang mengandung oksalat atau sitrat. Koagulasae berikatan denagn protrombin; bersama-sama keduanya menjadi aktif secara enzimatis dan menginisiasi polimerisasi fibrin. Koagulase dapat menyimpan fibrin pada permukaan stafilokokus mengubah ingestinya oleh sel fagositik atau destruksi stafilokokus dalam sel tersebut.

a. Apa saja jenis golongan beta laktam? Jawab : Ada 4 golongan utama, yakni Peniciline contohnya Peniciline G, metisilin, amoksisilin dan karbenisilin Sefalosporin contohnya Sefadroksil, Sefaktor, Sefiksim, dan Sefepim Carbapenem contohnya imipenem

Monobactem contohnya aztreonam

b. Bagaimana farmakodinamik AB gol. Beta laktam? Jawab : Antibiotik beta-laktamase bekerja membunuh bakteri dengan cara menginhibisi sintesis dinding selnya. Pada proses pembentukan dinding sel, terjadi reaksi transpeptidasi yang dikatalis oleh enzim transpeptidase dan menghasilkan ikatan silang antara dua rantai peptida-glukan. Enzim transpeptidase yang terletak pada membran sitoplasma bakteri tersebut juga dapat mengikat antibiotik beta-laktam dengan berikatan pada cincin beta laktam sehingga menyebabkan enzim ini tidak mampu mengkatalisis reaksi transpeptidasi walaupun dinding sel tetap terus dibentuk. Dinding sel yang terbentuk tidak memiliki ikatan silang dan peptidoglikan yang terbentuk tidak sempurna sehingga lebih lemah dan mudah terdegradasi. Pada kondisi normal, perbedaan tekanan osmotik di dalam sel bakteri dan di lingkungan akan membuat terjadinya lisis sel. Selain itu, kompleks protein transpeptidase dan antibiotik betalaktam akan menstimulasi senyawa autolisin yang dapat mendigesti dinding sel bakteri tersebut. Dengan demikian, bakteri yang kehilangan dinding sel maupun mengalami lisis akan mati.

d. Mengapa bakteri yang menginfeksi boy hanya resisten terhadap Antibiotik golongan Beta laktam? Jawab : Karena S aureus memiliki enzim beta laktamase seperti penisilinase yang merupakan salah satu bentuk perlindungan diri terhadap antibiotic golongan beta laktam. mekanisme yang terjadi diawali dengan pemutusan ikatan C-N pada cincin betalaktam dan mengakibatkan antibiotik tidak dapat berikatan dengan protein transpeptidase sehingga terjadi kehilangan

kemampuan untuk menginhibisi pembentukan dinding sel bakteri. Enzim beta laktamase bersifat induktif yaitu hanya mengekspresikan enzim beta laktamase apabila adanya induksi dari anti biotic beta laktam yang diatur oleh gen bla R1

d.

Apakah ada

pengaruh gen mecA dan SCCmec tipe IV terhadap

resistensi bakteri terhadap AB Beta laktam? Jawab : Ada SCCmec tipe IV adalah suatu mobile elemen genetic pada plasmid yang disisipkan kedalam kromosom S aureus. SCCmec tipe IV ini mengandung gen mecA kompleks tipe B dan gen ccr A2 B2. Gen mecA kompleks tipe B ini mengatur peningkatan transkripsi dari gen mecA. Gen mecA merupakan gen yang mengatur PBP2A yang memiliki afinitas yang rendah terhadap penisilin sehingga sedikit sekali penisiline yang dapat mencapai target kerjanya untuk menghancurkan dinding sel bakteri. Sedangkan gen ccr A2 B2 adalah gen melalui plasmid sehingga resistensi bakteri dapat menyebar dengan cepat

IV. Hipotesis Boy (7 thn) didiagnosis pneumonia akibat terinfeksi bakteri Staphylococcus

aureus yang resisten terhadap golongan beta laktam karena memiliki gen mecA dan SCCmec tipe IV sehingga keadaannya masih tetap memburuk meskipun telah diberi amoksisiin

V. Kerangka Konsep
SCCmec tipe IV Infeksi S aureus pada alveolus Kerusakan sel Demam Uji koagulase +

Gen mecA PBP 2A

Beta laktamase

parenkim paru

Degradasi cincin -Laktam

Pneumonia

Sesak nafas

Diberikan afinitas gol.- laktam Antibiotik Gol. Beta laktam Resistensi amoksisilin

Batuk

Keadaan memburuk

VI. Learning Issue Pokok Bahasan What I Know What I don`t Know What I have to How I prove will Learn Bakteri gram positif Pengertian Jenis-jenis Hubungan gram bakteri positif resistensi terhadap antibiotik Buku gram dan dan Jurnal

bakteri gram bakteri positif positif

Pneumoni a

pengertian

Penyebab, pathogenesis, tatalaksana

Hubungan bakteri positif pneumonia

Buku gram dan dan Jurnal

Amoksisi lin

Pengertian amoksisilin

Farmakokinetik dan farmakodinamik

Resistensi bakteri

Buku gram dan

positif terhadap Jurnal amoksisilin

Antibiotik beta laktam

Pengertian antibitik golongan beta laktam

Farmakokinetik dan farmakodinamik golongan laktam

Resistensi bakteri

Buku gram dan

postif terhadap Jurnal

beta antibiotic golongan laktam beta

Gen mecA dan SCC tipe Iv

Pengertian

Ekspresi

gen Hubungan gen Buku bakteri mecA dan SCC dan tipe IV terhadap Jurnal resistensi bakteri positif gram

gen mecA pada dan

SCC gram positif

tipe IV

VII. Sintesis 1. Bakteri gram positif Bakteri gram positif adalah bakteri yang dinding selnya tersusun atas peptidoglikan dan dalam pewarnaan gram memberikan warna biru keunguan. Klasifikasi Bakteri gram positif antara lain A. Bentuk Basil atau batang 1. bakteri basil yang memproduksi spora : a. Spesies Basilus : Basilus antrax yang mnyebabkan penyakit antrax pada hewan dan manusia

Bacilus

cereus

menghasilkan

toksin

dalam

keracunan makanan dan penyebab penting dalam infeksi mat, keratitis berat, endoftalmitis dan panoftamlitis (melemahkan daya imun) b. Clostrisium Clostrisium Tetani yang menghasilkan toksin yang menyebabkan tetanus Clostrisium enterotoksin perfringens yang manghasilkan

yang berperan dalam keracunan

makanan dan infeksi invasive termasuk mionekrosis dan gangrene gas Clostridium difficile yang diakibatkan oleh

pemberian antibiotic 2. Bakteri yang tidak memproduksi spora a. Genus Corynebacterium Corynebasterium diphtheria menguraikan

endotoksin difteri menyebabkan dipteri Corynebacterium telinga Corynebacterium urealyticum menyebabkan UTI dan resisten terhadap antibiotic C. xerosis, C. glucoronolyticum penyebab UTI, C. pseudodipthericum penyebab ISP b. L monocytogenes yang memacu imunitas seluler dapat menyebabkan meningoensefalitis, bakteremia dan infeksi fokal listeria c. Erysipelothrix rhusiopathiae menyebabkan infeksi paling sering yang disebut erisipiloid dan sangat rentan terhadap peniciline G B. Bentuk Coccus atau sferis 1. Stafilokokus (berbentuk seperti anggur yang tidak teratur ) auris menyebabkan penyakit

a. S aureus bersifat koagulase positif menyebabkan nekrosis jaringan dapat menyebabkan pneumonia, meningitis, empisema,

endokarditis, sepsis dengan supurasi diberbagai organ b. S epidermidis bersifat koagulase negative dan cenderung hemolitik dapat menginfeksi protese ortopedik atau kardiovaskuler c. S saprophyticus bersifat koagulase negative, resisten terhadap novobiosin, nonhemolitik dan dapat menyebabkan UTI pada wanita muda 2. Streptokokus (khasnya berpasangan atau membentuk rantai selama pertumbuhannya beberapanya erupakan flora normal pada manusia a. Streptococcus pneumoiae positif dalam reaksi Quellung bersifat hemolisis alfa dan penyebab penyakit pneumonia, meningitis dan endokarditis b. Streptococcus pyogenes Hemolisis Beta flora normal pada tenggorok dan kulit penyebab sering penyakit faringitis, impetigo demam rematik dan glomerulonefritis c. Streptococcus agalactiae bersifat hemolisis beta dan penyebab sepsis dan meningitis pada neonates d. Streptococcus bavis flora normal pada kolon penyebab UTI, abses abdomen dan endokarditis e. Grup Streptococcus anginosus termasuk abses otak f. Streptococcus viridians flora normal dalam mulut penyebab karies gigi, endokarditis dan abses penyebab infeksi pyogenik

g. Enterococcus faecalis flora normal pada kolon penyebab UTI, abses abdomen dan endokarditis

3. Pneumonia A. Pengertian Pneumonia Pneumonia adalah infeksi pada parenkim paru yang ditandai denagn tanda klinik seperti demam,sesak nafas, batuk, ronki basah. B. Etiologi 1. Bakteri Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram-positif atau gramnegatif seperti : Steptococcus pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes,

Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella, haemophilus influenza, Staphylococcus aureus. 2. Virus

Influenzae

virus,

Parainfluenzae

virus,

Respiratory,

Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herves simpleks,Virus insial

pernapasan, hanta virus. 3. Fungi Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis,

histoplasma kapsulatum. C. Patogenesis Pneumonia Bakteri biasanya masuk ke paru-paru dengan inhalasi, meskipun mereka dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah jika bagian lain dari tubuh yang terinfeksi. Bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah. Sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa deposisi fibrin ke permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan proses fagositosis yang cepat. Dilanjutkan stadium resolusi, dengan peningkatan jumlah sel makrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin, serta menghilangnya kuman dan debris.

D. Diagnosis Pneumonia a. Anamnesis Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. b. Pemeriksaan Fisik

Tanda yang mungkin ada adalah suhu > 390C, dispnea : inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi (chest indrawing), nafas cuping hidung dan sianosis. Inspeksi : dada daerah yang terkena terlihat lebih mencembung Palpasi : Penderita merasakan nyeri pada daerah yang terkena Perkusi : normal atau redup sampai pekak Auskultasi : suara nafas utama melemas atau mengeras, suara nafas tambahan berupa ronkhi basah halus c. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri. Bila fasilitas memungkinkan pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan keadaan hipoksemia (karena

ventilation perfusion mismatch). Pemeriksaan kultur darah jarang memberikan hasil yang positif tetapi dapat membantu pada kasus yang tidak menunjukkan respon terhadap penanganan awal. Pada foto thorak terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di seluruh lapangan paru. Uji mikrobiologi jika diduga karena infeksi bakteri. Bisa dilakukan kultur kuman, uji katalase dan uji koagulase. Uji katalase digunakan untuk membedakan jenis

staphylococcus atau pneumococus. Dan uji koagulase digunakan untuk membedakan spesies staphylococcus dimana yang memberikan hasil positif pada spesies S aureus. E. Penaalaksanaan Pneumonia Kuman Urutan pemilihan obat

penyebab Staphylococcu s aureus

pertama Nafcillin atau Oxacilin

kedua Sephalosporin generasi ke 1 Vancomicin

ketiga Clindamycin Makrolide

Streptococcus pyrogenes (grup A) Streptococcus pneumonia Pseudomonas aeruginosa

Penicillin Amoxicillin

Sephalosporin generasi 1 Vancomicin

Makrolide Clindamicin

Penicillin G Amoxicillin Penicillin spekrum luas+tobramycin

Sephalosporin generasi 1 Ciprofloxacin+ Penicillin spektrum luas

Makrolide Cilndamycin Azetronam+ tobramycin

Klebsiella pneumonia Haemophilus influenza

Sephalosporin

Ciprofloxacin Aztreonam

Imipinem

Trimethoprimsulfamethoxazol e AmoxillinClavulanate

Cefuroxime Amoxicillin atau Ampicillin Makrolide

Ciprofloxaci n Azithromyci n -

Mycoplasma pneumonia Clamydia pneumonia

Doxycycline

Doxycycline Azitromycine atau clarithromycine

Fluoroquinolon e

4. Amoksisilin Menurut Ditjen POM (1995), sifat fisika dan kimia amoksisilin adalah sebagai berikut:

Cincin -laktam

Rumus molekul Berat molekul Pemerian Kelarutan

: C16H19N3O5S.3H2O : 419, 45 : 365, 9 dalam bentuk anhidrat : serbuk hablur, putih, praktis tidak berbau. : sukar larut dalam air dan metanol, tidak larut

dalam benzena, dalam karbon tertraklorida dan dalam kloroform.

Indikasi Amoksisilin digunakan untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif seperti Haemophilus Influenza, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella. Amoksisilin juga dapat digunakan untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif seperti : Streptococcus pneumoniae, enterococci, nonpenicilinase-producing

staphylococci, Listeria. Tetapi walaupun demikian, amoksisilin secara umum tidak dapat digunakan secara sendirian untuk pengobatan yang disebabkan oleh infeksi streprtococcus dan staphilococcal. Amoksisilin diindikasikan untuk infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kemih,

infeksi klamidia, sinusitis, bronkitis, pneumonia, abses gigi dan infeksi rongga mulut lainnya (Siswandono, 2000).

Farmakologi Amoksisilin adalah antibiotik dengan spektrum luas, digunakan untuk pengobatan seperti yang tertera diatas, yaitu untuk infeksi pada saluran napas, saluran empedu, dan saluran seni, gonorhu, gastroenteris, meningitis dan infeksi karena Salmonella sp., seperti demam tipoid. Amoxicillin adalah turunan penisilin yang tahan asam tetapi tidak tahan terhadap penisilinase (Siswandono, 2000). Amoksisilin aktif melawan bakteri gram positif yang tidak menghasilkan -laktamase dan aktif melawan bakteri gram negatif karena obat tersebut dapat menembus poripori dalam membran fosfolipid luar. Untuk pemberian oral, amoksisilin merupakan obat pilihan karena di absorbsi lebih baik daripada ampisilin, yang seharusnya diberikan secara parenteral (Neal, 2007). Amoksisilin merupakan turunan dari penisilin semi sintetik dan stabil dalam suasana asam lambung. Amoksisilin diabsorpsi dengan cepat dan baik pada saluran pencernaan, tidak tergantung adanya makanan. Amoksisilin terutama diekskresikan dalam bentuk tidak berubah di dalam urin. Ekskresi Amoksisilin dihambat saat pemberian bersamaan dengan probenesid sehingga memperpanjang efek terapi (Siswandono, 2000). Amoksisilin mempunyai spektrum antibiotik serupa dengan ampisilin. Beberapa keuntungan amoksisilin dibanding ampisilin adalah absorbsi obat dalam saluran cerna lebih sempurna, sehingga kadar darah dalam plasma dan saluran seni lebih tinggi. Efek terhadap Bacillus dysentery amoksisilin lebih rendah dibanding ampisilin karena lebih banyak obat yang diabsorbsi oleh saluran cerna (Siswandono, 2000). Namun, resistensi terhadap amoksisilin dan ampisilin merupakan suatu masalah, karena adanya inaktifasi oleh plasmid yang diperantai penisilinase. Pembentukan dengan penghambat laktamase seperti asam

klavunat atau sulbaktam melindungi amoksisilin atau ampisilin dari hidrolisis enzimatik dan meningkatkan spektrum antimikrobanya (Mycek, 2001).

Interaksi Obat Menurut Widodo (1993), amoksisilin dapat memberikan interaksi dengan senyawa lain bila diberikan dalam waktu yang bersamaan. Interaksi tersebut antara lain: 1. Eliminasi Amoksisilin diperlambat pada pemberian dengan

Uricosurika (misal Probenesid), Diuretika, dan Asamasam lemah ( misal asam Acetylsalicylat dan Phenilbutazon). 2. Pemberian bersamaan AntasidaAlumunium tidak menurunkan ketersediaan biologik dari Amoksisilin. 3. Pemberian bersamaan Allopurinol dapat memudahkan timbulnya reaksi reaksi kulit alergik. 4. Menurunkan keterjaminan kontrasepsi preparat hormon. 5. Kemungkinan terjadi alergik silang dengan Antibiotik Sepalosporin. 6. Antibiotik bacteriostatik mengurangi bactericidal dari Amoksisilin. 7. Inkompabilitas dengan cairan/larutan dekstrosa.

5. Antibiotik Golongan Beta laktam Antibiotik beta-laktam terbagi menjadi 4 golongan utama, yaitu penisilin, sefalosporin, carbapenem, dan monobactam.

a. Penisilin

Amoksisilin, salah satu contoh penisilin. Berdasarkan spektrum aktivitas antimikrobialnya, penisilin terbagi menjadi 4 kelompok, yaitu penisilin dini (terdahulu), penisilin spektrum luas, penisilin anti-stafilokokal, dan penisilin antipseudomonal (spektrum diperluas). Penisilin dini secara aktif mampu melawan bakteri yang sensitif, seperti golongan

Streptococcus dikombinasikan

beta-hemolitik, dengan

Streptococcus

alfa-hemolitik pneumococcus,

aminoglikosida),

meningococcus, dan kelompok Clostridium selain C. difficile. Contoh dari penisilin terdahulu adalah penisilin G dan penisilin V. Penisilin spektrum luas memiliki kemampuan untuk melawan bakteri enterik dan lebih mudah diabsorpsi oleh bakteri gram negatif namun masih rentan terhadap degradasi beta-laktamase, contohnya ampisilin, amoksisilin, mesilinam, bacampicillin, dll. Penisilin anti-stafilokokal dikembangkan pada tahun 1950-an untuk mengatasi S. aureus yang memproduksi beta-laktamase dan memiliki keunggulan tahan terhadap aktivitas beta-laktamase. Contoh dari golongan ini adalah methicillin dan cloxacillin. Penisilin anti-pseudomonal dibuat untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif basil, termasuk Pseudomonas aeruginosa, contoh dari penisilin golongan ini adalah carbenicillin, ticarcillin, Azlocillin, dan piperacillin. b. Sefalosporin Antibioik sefalosporin terbagi menjadi 3 generasi, yang pertama adalah cephalothin dan cephaloridine yang sudah tidak banyak digunakan. Generasi kedua (antara lain: cefuroxime, cefaclor,

cefadroxil, cefoxitin, dll.) digunakan secara luas untuk mengatasi infeksi berat dan beberapa di antaranya memiliki aktivitas melawan bakteri anaerob. Generasi ketiga dari sefalosporin (di antaranya: ceftazidime, cefotetan, latamoxef, cefotetan, dll.) dibuat pada tahun 1980-an untuk mengatasi infeksi sistemik berat karena bakteri c. Carbapenem Hanya terdapat satu agen antibiotik dari golongan carbapenem yang digunakan untuk perawatan klinis, yaitu imipenem yang memiliki kemampuan antibakterial yang sangat baik untuk melawan bakteri gram negatif-basil (termasuk P. aeruginosa, Staphylococcus, dan bacteroides). Penggunaan imipenem harus dikombinasikan dengan inhibitor enzim tertentu untuk

melindunginya dari degragasi enzim dari liver di dalam tubuh d. Monobactam Golongan ini memiliki struktur cincin beta-laktam yang tidak terikat ke cincin kedua dalam molekulnya. Salah satu antibiotik golongan ini yang umum digunakan adalah aztreonam yang aktif melawan berbagai bakteri gram negatif, termasuk P. aeruginosa.

Mekanisme degradasi antibiotik beta-laktam oleh enzim beta laktamase.

Beberapa bakteri diketahui memiliki resitensi terhadap antibiotik betalaktam, salah satu diantaranya adalah golongan Streptococcus aureus resistenmetisilin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus/MRSA). Bakteri-bakteri yang resisten terhadap antibiotik beta-laktam memiliki 3 mekanisme resistensi, yaitu destruksi antibiotik dengan beta-laktamase, menurunkan penetrasi antibiotik untuk berikatan dengan protein transpepidase, dan menurunkan afinitas ikatan antara protein pengikat tersebut dengan senyawa antibiotik. Beberapa bakteri seperti Haemophilus influenzae, golongan Staphylococcus, dan sebagian besar bakteri enterik berbentuk batang memiliki enzim beta-laktamase yang dapat memecah cincin beta-laktam pada antibiotik tersebut dan membuatnya menjadi

tidak aktif. Secara detail, mekanisme yang terjadi diawali dengan pemutusan ikatan C-N pada cincin beta-laktam dan mengakibatkan antibiotik tidak dapat berikatan dengan protein transpeptdase sehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk menginhibisi pembentukan dinding sel bakteri. Beberapa studi menyatakan bahwa selain ditemukan secara alami pada bakteri gram positif dan negatif, gen penyandi enzim beta-laktamase juga ditemukan pada plasmida dan transposon sehingga dapat ditransfer antarspesies bakteri. Hal ini menyebabkan kemampuan resistensi akan antibiotik beta-laktam dapat menyebar dengan cepat. Difusi antibiotik beta laktam ke dalam sel bakteri terjadi melalui perantaraan protein transmembran yang disebut porine dan kemampuan difusinya dipengaruhi oleh ukuran, muatan, dan sifat hidrofilik dari suatu antibiotik. Resistensi terhadap beta laktam juga disebabkan karena adanya hiperproduksi dari enzim betalaktamase. Hiperproduksi ini terjadi karena adanya gangguan pada gen yang meregulasi produksi enzim betalaktamase. Adanya gangguan regulasi ini karena terjadinya perubahan asam amino pada gen penghantar sinyal yaitu blaRI. Selain terjadi hiperproduksi enzim betalaktamase diduga pula adanya delesi dari gen repressor yang kemudian berfusi dengan gen PBP2 yang mengekspresikan protein reseptor bagi antibiotik betalaktam hingga berubah menjadi PBP2a yang tidak dikenali oleh antibiotik betalaktam.