POLRI RESOR METROPOLITAN JAKARTA SELATAN SEKTOR METROPOLITAN JAGAKARSA Jalan Timbul 39 Jakarta 12630 UNTUK KEADILAN BERITA

ACARA PEMERIKSAAN ( TERSANGKA) ------ Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Delapan( 2808-2008) pukul 10.30 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. BAMBANG IS -------------------- 2. TRIYONO WIDODO Agustus tahun Dua Ribu Wib saya :

AIPTU NRP 61120570.------------------------------------BRIGADIR NRP 77110426.-------------------------------------

Masing masing selaku Penyidik / Penyidik Pembantu pada kantor Keposian tersebut diatas ,berdasarkan Laporan Polisi No Pol : 368 / K / VIII / 2008 / Sek. Karsa, tanggal 19 Agustus 2008 melakukan pemeriksaan terhadap seseorang mengaku bernama : ----------------------------------------------------------------------------------------------: KASMIATI PURBA :--------------------------------------------------Lahir di Pematang Siantar, 12 September 1957, jenis kelamin Perempuan, warga negara Indonesia, agama Kristen , pendidikan S.1, pekerjaan : Perawat, alamat tinggal : Jln.Kali Sari Rt.013/03 No.35A Kel. Kali Sari Kec. Pasar Rebo Jakata Timur / Sunter Jaya Rt.03/09 No.53 Kel. Kemayoran Kec. Tanjung Priuk Jakarta Utara, No. Telp. 081381504334.--------------------------------------- Ia (Sdr. KASMIATI PURBA ) diperiksa untuk didengar keterangannya sebagai tersangka dalam perkara diduga tindak pidana Penganiayaan Sebagaimana diatur dimaksud dalam Pasal 352 KUHP, yang terjadi pada hari Selasa tanggal 19 Agustus 2008 sekira pukul 09.45 Wib, di Balai Kesehatan Masyarakat ( Balkesmas RSPGI Cikini ) Jln. Nangka Rt.06/05 Kel. Tanjung Barat Kec. Jagakarsa Jakarta Selatan .----------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan dilakukan dengan cara Tanya jawab menggunakan bahasa Indonesia dan atas pertanyaan Penyidik, ( Sdri. KASMIATI PURBA ) memberikan jawaban dan keterangan sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN 01. JAWABAN

Bagaimana keadaan kesehatan saudara sekarang ?--------------------------------------------------01. Saya sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.-------------------------------

02.

Mengertikah sauadara didengar keterangan nya sekarang ini jika mngerti dalam perkara apa. Jelaskan?.---------------------------------------------------------------------------------------------------02. Ya. Saya mengerti sehubungan dengan laporan saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR disangka melakukan perbuatan Penganiayaan.--------------------------

03.

Pada saat memberikan keterangan sekarang ini sehubungan dengan perkara yang persangkakan terhadap sauadara , apakah perlu didampingi penasehat hukum ?.------------03. Dalam memberikan keterangan sekarang ini belum perlu penasehat hukum karena akan saya hadapi sendiri.-----------------------------------------------------------------------------

04

Pernahkah sauadara di Hukum atau terlibat dalam perkara tindak pidana?.---------------------04. Saya belum pernah dihukum atau terlibat tindak pidana lainnya.--------------------------

05.

Dapatkah sauadara menjelaskan riwayat hidup sauadara hingga sekarang ini dengan singkat dan jelas.?.----------------------------------------------------------------------------------------------05. Saya dilahirkan di Pematang Siantar, 12 September 1957, dari hasil perkawinan kedua orang tua saya. Ayah BUYUNG PURBA dan Ibu SOFIAYAH SINAGA, Saya dilahirkan anak yang kedua dari lima bersaudara dan saya sudah menikah dengan seorang laki-laki bernama WALDEN PANJAITAN tahun 2000, saya bekerja sebagai Perawat, bertempat tinggal di Jln. Kali Sari Rt.013/03 No.35A Kel. Kali Sari Kec. Pasar Rebo Jakata Timur.--------------------------------------------------------------------Ke hal 2

-206 Apakah saudara kenal dengan Sdr. SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ( Pelapor) jika kenalsejak kapan dan dalam rangka . Jelaskan?.-------------------------------------------------------06. Saya kenal Sdr. SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ( Pelapor) sejak sekitar 10 tahun yang lalu dan sekarang sama sama kerja di BALKESMAS RSPGI Cikini ). Yang beralamat di Jln. Nangka Rt.06/05 Kel. Tanjung Barat Kec. Jagakarsa Jakarta Selatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------

07.

Dapatkah sauadara terangkan pada hari Selasa tanggal 19 Agustus 2008 sekitar jam 09.45 Wib, sauadara berada dimana dan sedang apa. Jelaskan?.---------------------------------07. Pada hari Selasa tanggal 19 Agustus 2008 sekitar jam 09.45 Wib saya berada di Balai Kesehatan Masyarakat ( Bakelmas RSPGI Cikini ) Jln. Nangka Rt.06/05 Kel. Tanjung Barat Kec. Jagakarsa Jakarta Selatan sedang bekerja.---------------------------

08.

Apakah benar saudara telah melakukan Kekerasan Fisik / penganiayaan terhadap saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR, Jika benar kapan dan dimana, Jelaskan ?.-------------08. Saya tidak melakukan kekerasan Fisik terhadap saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR melainkan saya saat itu menangkis karena di dorong oleh saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR.--------------------------------------------------------------

09.

Dengan cara bagaimana saudara melakukan perbuatan tersebut, sehingga saudara di laporkan telah melakukan penganiayaan terhadap saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR, Jelaskan ?.---------------------------------------------------------------------------------------------09. Kejadian tersebut berawal pada saat saya sedang bekerja tepatnya pada hari selasa tanggal 19 Agustus 2008, saat itu saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ( pelapor) sedang duduk di meja pendaftaran ( tempat duduk saya ) menelphone, karena ada pasien yang datang untuk mendaftar berobat maka saya mau melayani dan mengambil Bolphin yang berada di laci yang terhalang oleh saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ( pelapor), pada saat saya menarik laci tersebut untuk mengambil Bolphoin saya tidak permisi dengan pelapor, sehingga pelapor marah dan berkata JANGAN MAIN BUKA BUKA AJA saya jawab MAKANYA GESER DONG, kemudian pelapor berdiri mendorong saya dengan mengunakan tangan kiri sehingga saya tangkis dengan tangan kanan saya, kemungkinan pelapor terkena cincin yang terpasang di jari tangan kanan saya atau Bolpoin yang telah saya pegang pada saat menagkis dari dorongan pelapor karena saat itu saya bermaksud mengambil Bolpoin ( saya lupa Bolpoin sudah saya pegang apa belum ), kemudian pelapor pergi menuju cermin.------------------------------

10.

Apakah sebelum kejadian tersebut antara saudara dan saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ada persoalan, Jelaskan ?.-------------------------------------------------------------10 Sebelum kejadian tersebut hubungan antara saya dan pelapor ( SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ) sudah tidak baik dan tidak saling tegor, maka saat saya mengambil Bolpoin saya tidak permisi kepada pelapor.--------------------------------------

11.

Apa yang dialami saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR setelah terjadinya peristiwa tersebut, Jelaskan?.---------------------------------------------------------------------------------------------11. Saya tidak mengetahui luka yang dialami oleh saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ( PELAPOR ).---------------------------------------------------------------------------------

12.

Apakah maksud dan tujuan sauadara melakukan perbuatan tersebut, Jelaskan ?-------------12. Saya tidak bermaksud apa apa / tidak bermaksud melukai saudara SAHAT PARULIAN BUTAR BUTAR ( Pelapor ) hanya saya reflek menagkis karena saya didorong oleh pelapor.---------------------------------------------------------------------------------

13.

Apakah dalam memberikan keterangan saat ini kepada pemeriksa saudara merasa di pengaruhi atau ditekan, jelaskan ?.-------------------------------------------------------------------------13. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa saya tidak mersa di pengaruhi dan tidak merasa di tekan.----------------------------------------------------------------------------

-314. Apakah semua keterangan yang saudara berikan kepada Penyidik sekarang ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan, adakah keterangan lain yang akan saudara tambahkan ?.------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Semua keterangan dalam Pemeriksaan ini adalah benar dan dapat Saya pertanggung jawabkan, keterangan lain tidak ada .-------------------------------------------

-- Setelah selesai Berita Acara Pemeriksaan Tersangka ( LIES WIDYATI Binti SAEFUL ANWAR)ini dibuat kemudian disilahkan kepada saksi untuk membaca kembali keterangannya yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan ini, setelah tersangka membaca keterangannya tersangka membenarkan semua keterangannya dan untuk menguatkan kebenaran serta mempertanggung jawabkan keterangannya saksi membubuhkan tanda tangannya dibawah ini ?.----------------------------

Yang diperiksa TERSANGKA

( KASMIATI PURBA) ----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Jakarta pada hari dan tanggal tersebut diatas : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penyidik Pembantu Penyidik

TRIYONO WIDODO BRIGADIR NRP. 77110426

BAMBANG IS AIPTU NRP. 61120570